首次腦梗死后焦慮障礙的危險(xiǎn)因素分析*

劉萍萍 龍繼發(fā) 柳華 何學(xué)芳 彭紅

首次腦梗死后焦慮障礙的危險(xiǎn)因素分析*

劉萍萍 龍繼發(fā) 柳華 何學(xué)芳 彭紅

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 南充 637000)

目的 探討首次腦梗死后焦慮障礙(Anxiety disorders after cerebral infarction) 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腦梗死后焦慮障礙的干預(yù)提供依據(jù)。 方法 采用自制的一般情況調(diào)查表對(duì)198例首次腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分分為焦慮組61例和非焦慮組137例，并用神經(jīng)功能缺損量表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、日常生活能力量表進(jìn)行評(píng)估，分析兩組差異的相關(guān)因素。結(jié)果 腦梗死后焦慮障礙發(fā)生率為30.80%，患者的性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、病灶、數(shù)量及部位、神經(jīng)功能缺損程度、社會(huì)支持情況和日常生活能力受損情況均與腦梗死后焦慮障礙發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05-P<0.01)，而文化程度、婚姻狀況與腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生均無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。 結(jié)論 首次腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率較高，≥65歲的女性，大腦前半球、額葉、基底節(jié)區(qū)域梗死，病情嚴(yán)重，社會(huì)支持度低及生活活動(dòng)能力差是腦梗死后焦慮障礙的危險(xiǎn)因素。

腦梗死后焦慮障礙；漢密爾頓焦慮量表；發(fā)生率；相關(guān)危險(xiǎn)因素

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病，由于腦卒中后患者生活發(fā)生了變化，從而引發(fā)認(rèn)知、情感和行為障礙，其中以抑郁、焦慮障礙最常見(jiàn)[1,2]。焦慮、抑郁障礙使原有疾患加重或惡化,延緩康復(fù),增加社會(huì)功能缺陷和自殺危險(xiǎn)[3]。近10余年來(lái)腦卒中后抑郁 (post-stroke depressive disorder,PSD) 已引起人們的廣泛重視并被加以研究[4,5]，但對(duì)于腦卒中后焦慮障礙(post-stroke anxiety disorder,PSAD)的研究不多。腦梗死后焦慮作為腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,妨礙了腦梗死病人神經(jīng)功能的康復(fù),增加了病死率和致殘率[6,7]，影響了腦梗死患者的日常生活和社會(huì)功能[1,8]。因而研究腦梗死后焦慮的病因、發(fā)病機(jī)制,探討早期診斷和干預(yù)治療的方法,已成為本世紀(jì)醫(yī)學(xué)界主攻的重要課題之一。本研究通過(guò)雙軸(軀體疾病軸和精神疾病軸) 診斷方法對(duì)首次腦梗死患者進(jìn)行全方位的診斷，并系統(tǒng)地研究首次腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討首次腦梗死患者發(fā)生焦慮障礙與未發(fā)生焦慮障礙在性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、婚姻狀況、病灶數(shù)量及部位、神經(jīng)功能、社會(huì)支持、生活能力等情況的差異性。進(jìn)一步了解影響腦梗死預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，便于患者得到科學(xué)、合理的治療，促進(jìn)腦梗死患者心理和生理的全面康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在南充市中心醫(yī)院住院的首次發(fā)病腦梗死患者198例，男123例，女75例。年齡35～80歲，平均(65.18±11.75)歲；文化程度：文盲20例，小學(xué)55例，中學(xué)96例，大學(xué)27例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。②病人意識(shí)清醒，語(yǔ)言功能保存相對(duì)完好，能配合檢查及完成各種量表的測(cè)評(píng)。③首次發(fā)生腦梗死，且病程≤6個(gè)月。④所有患者此前均無(wú)抑郁、焦慮或其它精神疾病史及家族史。⑤除有焦慮障礙以外，不符合其它任何精神類(lèi)疾病的診斷。⑥既往無(wú)腦器質(zhì)性疾病，無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病等。

1.2 方法 入院48h內(nèi)完成頭顱CT或MRI掃描，根據(jù)CT或MRI結(jié)果，記錄患者的病灶部位、數(shù)量。量表評(píng)定由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資醫(yī)師完成Kappa值=0.91。觀(guān)察并記錄患者PSAD癥狀的發(fā)生，同時(shí)收集患者的性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、知識(shí)水平、婚姻狀況、是否酗酒、吸煙不良嗜好等資料。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦梗死后焦慮程度評(píng)定先使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state Examination,MMSE ) 對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分, 排外認(rèn)知功能障礙后再用運(yùn)用14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(Hamiltion Anxiety Scale，HAMA) 進(jìn)行評(píng)分，<14分判定無(wú)焦慮，14～21分為輕度焦慮，>21分為中度焦慮，>29分嚴(yán)重焦慮。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損( NFA) 評(píng)定采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)，0～5分為輕度神經(jīng)功能缺損； 6～13 分為中度神經(jīng)功能缺損；14分以上為重度神經(jīng)功能缺損。NIHSS分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.3.3 社會(huì)支持評(píng)定 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)評(píng)定社會(huì)支持情況，總分在12～36之間低支持狀態(tài)；總分在37～60之間為中間支持狀態(tài)；總分在61～84之間為高支持狀態(tài)?？偡衷降?，說(shuō)明個(gè)體的社會(huì)支持系統(tǒng)越差。

1.3.4 日常生活能力評(píng)定 運(yùn)用生活能力指數(shù)(Barthel Index BI)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，最低分0分，最高分100 分， 0～20分為極嚴(yán)重殘疾；20～45分為嚴(yán)重殘疾；50～70分為中度殘疾；75～95分為輕度殘疾；100分為正常。得分越高，獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越小, 提示生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化處理，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t′檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 腦梗死后焦慮障礙與相關(guān)因素的關(guān)系顯示女性、年齡≥65歲、經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者腦梗死后焦慮障礙發(fā)生率均高于男性、年齡<65歲、經(jīng)濟(jì)狀況好者(P<0.05)，而煙酒嗜好(僅指男性患者)、婚姻狀況、文化程度腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者相關(guān)因素與腦梗死后焦慮關(guān)系(n)

Table 1 The relative factors associated with anxiety disorders after first cerebral infarction

一般情況n(198)焦慮(61)非焦慮(137)焦慮發(fā)生率2P性別 男123309324.394.47<0.05 女75314441.33年齡(歲) <6571125016.904.83<0.05 ≥65127498738.58經(jīng)濟(jì)狀況 好5084216.004.62<0.05 一般或差148539535.81婚姻狀況 已婚1644911529.880.41>0.05 獨(dú)居34122235.29煙酒嗜好(僅指男性患者) 有41122929.270.56>0.05 無(wú)82186421.95文化程度 高中以下136419530.150.26>0.05 高中及以上62204232.26病灶數(shù)量 1個(gè)1474010727.214.29<0.05 ≥2個(gè)51213041.18病灶部位 左側(cè)大腦半球115229319.134.34<0.05 右側(cè)大腦半球83394434.94 大腦半球前部102435942.156.52<0.05 大腦半球后部96187819.35 額葉、基底節(jié)區(qū)54243044.444.58<0.05 其他腦區(qū)1443710725.69

2.2 腦梗死后焦慮障礙與腦梗死病灶的關(guān)系 腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生與在腦梗死患者的不同病灶部位、數(shù)量間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。提示≥2個(gè)梗死病灶，右側(cè)大腦半球、大腦半球前部、額葉、基底節(jié)區(qū)梗死易發(fā)生腦梗死后焦慮障礙。

2.3 腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率 198例首次腦梗死患者中，符合腦梗死后焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)61例，發(fā)生率為30.80%，其中輕度焦慮41例(20.70% )，中度焦慮16例(8.08%)，重度焦慮4例(2.02%)，大部分為輕中度焦慮。

2.4 腦梗死后焦慮障礙與NFA、PSSS、BI評(píng)分的關(guān)系 焦慮組NFA、PSSS、BI評(píng)分與非焦慮組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)，提示神經(jīng)功能缺損重、社會(huì)支持低、生活活動(dòng)能力差的患者易發(fā)生腦梗死后焦慮。

Table 2 NFA, PSSS and BI associated with anxiety disorders after first cerebral infarction

分組nNFA總分PSSS總分BI總分PSAD組6119.38±7.2448.23±15.8155.76±14.47非PSD組13711.75±1.4659.65±3.5467.52±2.11t'-7.365.485.24P-<0.01<0.01<0.01

3 討論

腦梗死后焦慮障礙除腦梗死所致神經(jīng)功能缺損等表現(xiàn)外，過(guò)分的焦慮、緊張、擔(dān)憂(yōu)甚至恐懼是本病最突出的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為焦慮不安、躁擾不寧、易被激惹、喜怒無(wú)常、寢食難安、失眠多夢(mèng)，常伴有心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的臨床癥狀[9]。腦卒中患者出現(xiàn)焦慮障礙在臨床上很常見(jiàn)。一項(xiàng)多中心研究表明，腦卒中后焦慮的發(fā)生率為14%[1]。DeWit等[2]對(duì)歐洲四國(guó)腦卒中患者連續(xù)6個(gè)月的調(diào)查研究顯示腦卒中后焦慮發(fā)生率為22%～25%。而國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這一比例，急性期腦卒中的焦慮癥發(fā)生率為26.9%～28%[10]。而腦卒中后焦慮甚至高達(dá)62%～79%[11,12]。本研究指出腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生率為30.8%，這說(shuō)明腦梗死后焦慮障礙是較常見(jiàn)的腦梗死后情緒障礙，本研究高于國(guó)外研究，可能與研究對(duì)象，調(diào)查腦梗死的時(shí)間及評(píng)估量表差異有關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮與年齡有相關(guān)性，與性別關(guān)系不密切[13]，但卻有其他研究發(fā)現(xiàn)高齡女性腦梗死患者易出現(xiàn)焦慮障礙[14]與本研究一致。且本研究還發(fā)現(xiàn)除性別及年齡外，經(jīng)濟(jì)狀況較差比經(jīng)濟(jì)狀況好的患者易出現(xiàn)焦慮障礙，可能與治療及康復(fù)花費(fèi)有關(guān)。而煙酒嗜好(僅指男性患者)、婚姻狀況、文化程度與腦梗死后焦慮的相關(guān)性較少。

本研究發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)梗死病灶，右側(cè)大腦半球、大腦半球前部、額葉、基底節(jié)區(qū)域梗死易發(fā)生焦慮。既往研究[15]亦發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮的發(fā)生機(jī)制除了與心理應(yīng)激、腦卒中對(duì)腦的直接損傷程度和患者精神壓力等因素有關(guān)外，還與大腦病變部位有關(guān)。有研究報(bào)道單純的腦卒中后焦慮障礙多發(fā)生在右側(cè)大腦半球卒中，而左側(cè)大腦半球卒中往往與出現(xiàn)焦慮與抑郁并存有關(guān)[16]。這與本研究發(fā)現(xiàn)的右側(cè)大腦半球較左側(cè)大腦半球腦梗死后發(fā)生焦慮障礙的相關(guān)性一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)“焦慮障礙與大腦半球前部、額葉梗死有關(guān)”，可能是因?yàn)榇竽X前半球額葉與認(rèn)知、情感、注意、思維、記憶等精神活動(dòng)有關(guān)，故波及額葉的腦梗死易發(fā)生焦慮障礙。也有報(bào)道支持本研究結(jié)果前額葉皮質(zhì)內(nèi)側(cè)面受損時(shí)，通過(guò)去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體的作用，能激惹植物神經(jīng)反射紊亂，焦慮癥狀明顯[17]。我們新發(fā)現(xiàn)了基底節(jié)區(qū)的腦梗死易發(fā)生焦慮，因?yàn)榛坠?jié)區(qū)是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核和杏仁核，分析認(rèn)為可能基底節(jié)區(qū)梗死影響了多個(gè)核團(tuán)參與的神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和傳遞，從而導(dǎo)致了焦慮障礙的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶較單一病灶者易產(chǎn)生焦慮，可能與梗死病灶多，神經(jīng)功能缺損程度重有關(guān)。但是本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具體某一功能區(qū)域的梗死病灶與焦慮障礙相關(guān)，以待提高樣本量進(jìn)一步研究。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)功能缺損重、日常生活能力差、社會(huì)支持度差易發(fā)生焦慮[11,13,18]。神經(jīng)功能缺損與腦梗死后焦慮障礙有關(guān)，且二者相互影響。本研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生有一定關(guān)系(P<0.01)，且神經(jīng)功能缺損程度越重，焦慮癥狀越明顯(P<0.01)。分析認(rèn)為神經(jīng)功能缺損程度越重，梗死病灶部位可能越大或越多，影響與焦慮相關(guān)的部位及神經(jīng)遞質(zhì)的可能性也越大；神經(jīng)功能缺損越重，需要較多的社會(huì)支持，日常生活需要較多地依賴(lài)他人，患者所受心理打擊越大。內(nèi)因和外因雙重作用，導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮。焦慮也可以阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死后焦慮的發(fā)生與社會(huì)支持、生活能力有一定關(guān)系(P<0.01)，且社會(huì)支持、日常生活能力差，焦慮癥狀越明顯(P<0.01)，可能與腦梗死后患者生活自理能力下降，家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)加重和社會(huì)功能減退等因素有關(guān)，導(dǎo)致其存在負(fù)性的情緒或認(rèn)知,進(jìn)而導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。目前已經(jīng)證實(shí)[19]，高血壓、TIA史、腦卒中家族史、總膽固醇、低密度脂蛋白是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，我們?cè)诜乐文X梗死的過(guò)程中，對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的患者早期采取相應(yīng)干預(yù)性措施外，還要注意腦梗死后焦慮障礙已成為腦梗死發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。

4 結(jié)論

腦梗死后焦慮障礙的發(fā)生可能與性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、病灶部位、數(shù)量、神經(jīng)功能缺損程度以及社會(huì)支持、日常生活能力等有關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果。腦梗死患者發(fā)生焦慮障礙，我們應(yīng)該早期識(shí)別和積極干預(yù)，在防治腦梗死的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。適當(dāng)選用抗焦慮藥物，改善情緒障礙，便于患者得到科學(xué)、合理的治療，提高患者的腦梗死生存質(zhì)量。

[1]Langhorne P，Stott DJ，Robertson L，etal. Medical complication after stroke：a multicenter study[J]. Stroke，2000，31(6)：1223-1229.

[2]De Wit L，Putman K，Baert I，etal. Anxiety and depression in the first six months after stroke. A longitudinal multicentrstudy[J]. Disabil Rehabil，2008，30(24)：1858-1866.

[3]唐開(kāi)雄,黎冠東,陳瑞陶. 腦卒中患者焦慮和抑郁性障礙的初步研究[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2001，21(4)：218-219.

[4]蘇占清,邵偉波,翟毅,等. 腦卒中后抑郁障礙相關(guān)因素及癥狀特點(diǎn)的研究[J]. 現(xiàn)代康復(fù),2001，5(11) :34-35.

[5]劉永珍. 卒中后抑郁狀態(tài)對(duì)個(gè)體的影響及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001，21(11)：701-703.

[6]王寧群，李宗信，黃小波，等. 缺血性卒中后認(rèn)知障礙患者特異性生存質(zhì)量特征分析[J] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(10)：918-920.

[7]Kimura M，Tateno A，Robinson RG. Treatment of poststroke generalized anxiety disorder combine with post-stroke depression：merged analysis of nortriptyline trials [J]. Am J Geriatr Psychiatry，2003，11(3)：320-327.

[8]王振,肖澤萍,陳鈺,等. 焦慮癥的生化病理機(jī)制探討[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2003，13(1)：123.

[9]Dariusz W．Gawronski，Michael J．Reding． Post-stroke depression: Anupdate[J]．Current Atherosclerosis Report，2001，3(4)：307-312.

[10] 牛好敏，劉遠(yuǎn)洪，葛曉航，等. 西酞普蘭治療腦卒后焦慮的臨床對(duì)照研究[J]. 臨床薈萃，2006，21(8)：8-10.

[11] 尹梅祥,盧奕南,李月清,等. 首發(fā)急性腦卒中的焦慮情緒測(cè)查及相關(guān)因索臨床研究[J]. 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué), 2001，10(4):309-310.

[12] 向代群，李蓉梅，李偉，等. 腦卒中后焦慮與癱瘓的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(28)：3894-3895.

[13] 蘇占清. 朱運(yùn)齋. 康冰，等. 腦卒中后焦慮障礙相關(guān)因素及癥狀特點(diǎn)的研究[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生. 2002, 2(3)：173-174.

[14] 王嘉麟,郭蓉娟,邢佳，等，腦梗塞伴發(fā)焦慮障礙相關(guān)因素研究[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥,2009，2(1)：35-39.

[15] 江開(kāi)達(dá)，周東豐．精神病學(xué)[M]．人民衛(wèi)生出版社，2005，147-151.

[16] Chemerinski E,Levine SR．Neuropsychiatric disorders following vascular brain injury[J]. Mt Sinai J Med，2006，73(7)：1006-1014.

[17] 黎雪芳，盧奕南，潘朝勇．急性腦卒中焦慮情緒的測(cè)查及心理康復(fù)[J]．中國(guó)康復(fù)，2004，19(2)：81-83.

[18] White JH, Attia J, Sturm J et. Predictors of depression and anxiety in community dwelling stroke survivors: a cohort study[J]. Disabil Rehabil. 2014，36(23)：1975-1982.

[19] 馮社軍，趙現(xiàn)，劉運(yùn)平，等.腦卒中復(fù)發(fā)影響因素的Cox回歸分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2013，6(25)：857-859.

Analysis of the related risk factors of anxiety disorders after first cerebral infarction

LIU Pingping，LONG Jifa，HE Xuefang，etal

(DepartmentofNeurology,NanchongCentralHospital，Nanchong637000,SiChuan,China)

Objective To explore the relative factors of anxiety disorders after first cerebral infarction，so as to provide a basis for intervening anxiety disorders after cerebral infarction. Methods 198 patients with cerebral infarction investigated by self-designed questionnaire were divided into anxiety disorders after cerebral infarction group (61 cases) and non- anxiety disorders after cerebral infarction group (137 cases) according to the score of 14-item Hamilton Anxiety Scale，activities of daily living scale and neurologic deficit scale. Results The incidence of anxiety disorders after cerebral infarction was 30.80%. Sex，age，economical status，location of damages，number of lesions，neurologic deficits, activities of daily living and social support of patients were related with anxiety disorders after cerebral infarction，and its differences were statistical significance(P<0.05-P<0.01)．But there were no significant differences in levels of education and marital status (P>0.05).Conclusions The incidence of anxiety disorders after first cerebral infarction of patients is high. Old than 65 year-woman, the infarction area of anterior cerebral hemisphere, frontal lobe, basal ganglia, serioer neurologic deficits, low social support and poor quality of life are the risk factors of anxiety disorders after cerebral infarction.

Anxiety disorders after cerebral infarction; Hamilton Anxiety Scale; Incidence; Related factors

國(guó)家自然科學(xué)基金(81271559/H1802)

柳華，本刊編委，E-mail:hxliumedidoctor@163.com

R 657.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.028

2015-02-15； 編輯： 張翰林)