右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在上肢骨折術(shù)中的麻醉效果*

周康 孫正波 譚愛萍 戴體俊

右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在上肢骨折術(shù)中的麻醉效果*

周康1孫正波1譚愛萍1戴體俊2

(1.淮安市淮安醫(yī)院麻醉科， 江蘇 淮安 223200；2.徐州醫(yī)學(xué)院麻醉藥理學(xué)教研室, 江蘇 徐州 221004)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在上肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法 選取我院上肢骨折手術(shù)患者90例，均接受鎮(zhèn)靜藥物輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組(A組)，右美托咪定組(B組)，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖組(C組)各30例。觀察各組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2及警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)評(píng)分。結(jié)果 三組鎮(zhèn)靜效果比較無差異(P>0.05)；T1-T4時(shí)間點(diǎn)C組分別與A、B組比較HR、MAP、SpO2指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組OAA/S評(píng)分分別與A、B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助臂叢神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)靜效果，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的麻醉方式，可在臨床推廣應(yīng)用。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)捷，具有良好的臨床效果，多用于四肢骨折手術(shù)的麻醉，但由于術(shù)前患者存在骨折痛，情緒高度緊張，容易出現(xiàn)組織不全的情況，術(shù)中多輔助使用芬太尼、咪達(dá)唑侖等進(jìn)行鎮(zhèn)靜強(qiáng)化，但多數(shù)患者未能達(dá)到最佳效果，且由于劑量的增加容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制的癥狀出現(xiàn)[1-3]。右美托咪定是一種新型α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感等作用，且不會(huì)引起呼吸抑制[4,5]。本文對(duì)右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)靜作用進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012～2014年收治的上肢骨折患者90例，均接受鎮(zhèn)靜藥物輔助下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男性58例，女性32例，平均年齡(41.26±11.72)歲，平均體重(62.53±14.08)公斤。包括肱骨骨折12例，掌骨骨折15例，持股鷹嘴骨折15例，尺橈骨骨折48例。采用雙盲法隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組(A組)，右美托咪定組(B組)，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖組(C組)各30例。排除1周內(nèi)接受過麻醉患者，排除2周內(nèi)使用過α2受體激動(dòng)劑患者，排除術(shù)前6h內(nèi)使用過阿片類藥物患者，排除心、肝、腎等重大器官疾病患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食，未使用術(shù)前預(yù)防性用藥，入手術(shù)室開放靜脈通道，次序心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。A組單次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg；B組微量泵泵入右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，維持量0.4μg/kg·h；C組聯(lián)合使用右美托咪定及咪達(dá)唑侖，用法分別同前兩組。用藥15min后由同一名麻醉醫(yī)師在肌間溝行臂叢麻醉神經(jīng)阻滯，注入1%利多卡因與0.375%復(fù)合液共20毫升。手術(shù)開始前由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行阻滯效果評(píng)級(jí)，Ⅰ級(jí)：完全阻滯，無疼痛，肌松良好，生命體征平穩(wěn)；Ⅱ級(jí)：阻滯欠佳，有疼痛，肌松欠佳；Ⅲ級(jí)：阻滯無效，需改變麻醉方式。對(duì)患者疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分，若VAS≥3分，則追加芬太尼25μg靜脈推注并記錄用量。

1.3 觀察指標(biāo) 取不同時(shí)間點(diǎn)(T0：給藥前；T1：穿刺前；T2：切皮開始；T3：骨折復(fù)位；T4：術(shù)畢)觀察患者HR、MAP、SpO2指標(biāo)變化，HR≤45次/min為心率減慢，MAP高或低于基礎(chǔ)血壓20%為血壓升高或降低，SpO2<95%為呼吸抑制。并對(duì)患者采用警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)，5分：患者對(duì)常規(guī)語調(diào)呼名反應(yīng)迅速；4分：患者對(duì)常規(guī)語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡；3分：患者僅對(duì)大聲及重復(fù)呼名產(chǎn)生反應(yīng)；2分：患者僅對(duì)輕度搖推有反應(yīng)；1分：患者對(duì)輕推無反應(yīng)；0分：患者對(duì)擠捏耳垂無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用方差分析，技術(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基本信息比較 三組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間分布差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基本信息比較

2.2 三組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 A組阻滯效果Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例；B組阻滯效果Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例；A組阻滯效果Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)0例，三組比較阻滯效果分布無差異(χ2=1.67，P>0.05)。三組比較，T0時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2指標(biāo)不存在差異(P>0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均存在差異(P<0.05)，對(duì)T1-T4時(shí)間點(diǎn)進(jìn)一步兩兩比較，C組分別與A、B組比較三項(xiàng)指標(biāo)均存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組患者OAA/S評(píng)分比較 三組比較，T0時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分不存在差異，其他時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均存在差異(F=26.166，P=0.000；F=13.193，P=0.000；F=6.973，P=0.002；F=8.894，P=0.000)，對(duì)T1-T4時(shí)間點(diǎn)進(jìn)一步兩兩比較，C組分別與A、B組比較OAA/S評(píng)分均存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。用藥后不良反應(yīng)中，A組出現(xiàn)5例惡心，2例嘔吐；B組出現(xiàn)4例惡心，2例嘔吐；C組出現(xiàn)3例惡心，1例嘔吐，三組比較分布不存在差異(χ2=1.09，P>0.05)。

表2 三組患者檢測(cè)指標(biāo)比較

表3 三組患者OAA/S評(píng)分比較

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是通過局麻藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，較常應(yīng)用于上肢手術(shù)患者。臨床中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，但由于患者意識(shí)存在，不可避免出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，從而影響麻醉效果，這就需要通過使用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行輔助[6]。研究中我們發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖組小劑量可很快達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸抑制小，但持續(xù)時(shí)間短，不能滿足手術(shù)要求，因此尋求一種藥效時(shí)間長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制小的鎮(zhèn)靜藥物非常必要。

咪達(dá)唑侖是臨床中常用鎮(zhèn)靜輔助用藥，屬于短效苯二氮卓累藥物，具有較好的鎮(zhèn)靜作用，其起效較快，由于單次注射有時(shí)不能起到持續(xù)鎮(zhèn)靜效果，且在加大劑量或持續(xù)泵入后極易導(dǎo)致呼吸抑制，其抑制程度與劑量相關(guān)，臨床中用藥劑量以小劑量為主[7，8]。有相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，咪達(dá)唑侖的呼吸抑制程度與劑量有關(guān)，臨床中使用應(yīng)以小劑量開始。

右美托咪定是一種新型α2受體激動(dòng)劑，不存在呼吸抑制，且可術(shù)中喚醒，目前臨床中使用較為廣泛。其可通過作用脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突出后膜α2受體，抑制疼痛信號(hào)傳遞，并抑制去甲腎上腺素能通路P物質(zhì)及其他傷害性肽類釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，其還可以通過負(fù)責(zé)睡眠、覺醒的腦干藍(lán)斑，激發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果, 其可與其他阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物協(xié)同作用，達(dá)到更好的效果，有效的減少阿片類藥物及苯二氮卓類藥物的用量[10-12]。，Huncke等[13]研究報(bào)道，血管手術(shù)中使用0.5～1.0μg/kg右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，咪達(dá)唑侖及芬太尼的使用量顯著降低，且不良反應(yīng)發(fā)生率未見增高。右美托咪定對(duì)清醒健康者具有鎮(zhèn)靜、降低SBP、DBP、SpO2及減慢HR作用，隨劑量增加臨床效應(yīng)強(qiáng)度無明顯變化，但恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。但有報(bào)道稱血壓過低及心動(dòng)過緩與本藥的使用有關(guān)，其降低心率及血壓作用有劑量依賴性，也能有效降低插管及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及血漿兒茶酚胺反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定靜推過快可導(dǎo)致劇烈頭痛及血壓升高等癥狀[14，15]。因此，臨床常使用微量泵持續(xù)泵入，以避免其過快輸注導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

右美托咪定的呼吸抑制作用輕微，老年患者持續(xù)緩慢泵入右美托咪定不會(huì)產(chǎn)生明顯呼吸抑制作用。降低給藥量或最大輸注速率不超過0.7μg/(kg·h)可避免明顯的心動(dòng)過緩，但用藥起效時(shí)間延長(zhǎng)。本研究探討了右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果及安全性，右美托咪定組穿刺后、手術(shù)開始前SpO2明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖組，體現(xiàn)了右美托咪定維持呼吸系統(tǒng)正常的優(yōu)勢(shì)。兩種藥物聯(lián)合使用的HR、MAP、SpO2及OAA/S評(píng)分均優(yōu)于單獨(dú)用藥組。說明右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用具有更好的效果，可增強(qiáng)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，降低呼吸系統(tǒng)影響，且術(shù)后已被喚醒，極大的改善了患者麻醉的恢復(fù)。有研究稱右美托咪定與咪達(dá)唑侖的聯(lián)合使用在達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果同時(shí)減少各自藥物用量，避免了單一藥物效果不滿意而加大劑量引發(fā)的不良反應(yīng)。

低血壓、心動(dòng)過緩和竇性停搏是由于迷走神經(jīng)張力高或快速靜脈注射或推注引起，有報(bào)道血壓過低和心動(dòng)過緩與右美托咪定灌輸有關(guān)。本次研究中右美托咪定組出現(xiàn)4例惡心，2例嘔吐；聯(lián)合用藥組出現(xiàn)3例惡心，1例嘔吐，不良反應(yīng)的發(fā)生率無差異，且無明顯的心動(dòng)過緩、呼吸抑制現(xiàn)象，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中扔不可避免出現(xiàn)上述反應(yīng)。如果臨床中出現(xiàn)上述反應(yīng)需要及時(shí)減少或停止右美托咪定的輸注，增加靜脈液體的流速，抬高下肢，并使用升高血壓的藥物。右美托咪定有可能加劇迷走神經(jīng)刺激引起的心動(dòng)過緩，臨床中應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，可以靜脈給予抗膽堿能藥物(如格隆溴銨、阿托品)減輕迷走神經(jīng)的緊張性。

4 結(jié)論

右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助臂叢神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)靜效果，維持了心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全可靠的麻醉方式。

[1]文四成,陳潛沛,歐陽天緯,等. 不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2014(05):472-475.

[2]祁富軍,任鵬程,張旭東,等. 地佐辛復(fù)合左旋布比卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2013(01):23-25.

[3]Mukhopadhyay S,Niyogi M,Dutta M,etal. Bilateral superficial cervical plexus block with or without low-dose intravenous ketamine analgesia: effective,simple,safe and cheap alternative toconventional general anesthesia for selected neck surgeries[J]. Local Reg Anesth,2012(05):1-7.

[4]易利丹,彭六保,譚重慶,等. 新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥-右美托咪定[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志,2011(01):5-10.

[5]Estkowski LM,Morris JL,Sinclair EA. Characterization of dexmedetomidine dosing and safety in neonates and infants[J]. J Pediatr Pharmacol Ther,2015,20(02):112-118.

[6]金偉華,王琛,謝紅. 臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用解剖定位與超聲引導(dǎo)的效果及費(fèi)用比較[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012(02):245-248+253.

[7]段月曉,李倩,鄭愛萍,等. 咪達(dá)唑侖直腸凝膠劑在兔體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)及絕對(duì)生物利用度研究[J]. 國(guó)際藥學(xué)研究雜志,2013(03):338-343.

[8]徐小林,申璐,王輝,等. 咪達(dá)唑侖對(duì)局部麻醉藥致驚厥神經(jīng)毒性的影響[J]. 中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,2010(03):219-222.

[9]Kawano DF,Ueta J,Sankarankutty AK,etal. Midazolam-related drug interactions:detection of risk situations to the patient safety in aBrazilian teaching hospital[J]. J Patient Saf,2009,5(02):69-74.

[10] Srivastava VK,Nagle V,Agrawal S,etal. Comparative evaluation of dexmedetomidine and esmolol on hemodynamic responses during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Clin Diagn Res,2015,9(03):UC01-5.

[11] Lee SP,Sung IK,Kim JH,etal. Comparison of dexmedetomidine with midazolam versus midazolam alone for procedural sedation during endoscopic submucosal dissection of gastric tumor[J]. J Dig Dis,2015(05),doi:10.1111/1751-2980.12254.

[12] Hasegawa T,Oshima Y,Maruo A,etal. Dexmedetomidine in combination with midazolam after pediatric cardiac surgery[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015(5),pii: 02184923155 85644.

[13] Huncke TK,Adelman M,Jacobowitz G,etal. A prospective,randomized,placebo-controlled study evaluating the efficacy of dexmedetomidine for sedation during vascular procedures[J]. Vas Endovascular Surg,2010,44(04):257-261.

[14] 曾水和,林世清. 右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的療效觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志,2011,9(05):2707-2709.

[15] 孫維國(guó)，周立平，王金蘭，等. 右美托咪定和丙泊酚預(yù)防卡前列素氨丁三醇在剖宮產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014(30):3617-3619.

Application effects of demedetomidine combined with midazolam on anesthesia of upper-arm fracture operation

ZHOU Kang1, SUN Zhengbo1, TAN Aiping1，etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,Huai’anHospital,Huai’an223200,Jiangsu,China;2.DepartmentofAnestheticPharmacology,MedicalCollegeofXuzhou,Xuzhou221004,Jiangsu,China)

Objective To investigate the effects of demedetomidine combined with midazolam on anesthesia of upper-arm fracture operation.Methods 90 patients with upper-arm fracture in our hospital received branchial plexus block with sedation drugs were divided into group A (demedetomidine), group B(midazolam) and group C(demedetomidine combined with midazolam). HR, MAP, SpO2and OAA/S were observed.Results There were no differences of sedation effects among the three groups(P>0.05). There were differences of HR, MAP, SpO2and OAA/S between group C and group A and group B at T0-T1 times(P<0.05). There were no differences of adverse effects among the three groups(P>0.05).Conclusion Demedetomidine combined with midazolam used on anesthesia of upper-arm fracture operation is effective without significance adverse effects.

Demedetomidine; Midazolam; Branchial plexus block

國(guó)家自然科學(xué)基金(30872432)

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.025

2015-06-02； 編輯： 張文秀)