單側(cè)椎弓根旁入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折研究

黃立軍　夏慶?！⊥鮽ァ≮w國峰

[摘 要] 目的：探討單側(cè)椎弓根旁入路經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床效果。方法：選取我院2011年1月—2015年1月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者104例（202椎）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)入路組及雙側(cè)入路組，每組52例。觀察記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、骨水泥用量、臥床休息時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、VAS和ODI。結(jié)果：單側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于雙側(cè)入路組（P<0.05）。術(shù)前，2組VAS評分和ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，2組VAS、ODI評分均顯著降低（P<0.05）；且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組分別有8例和10例發(fā)生骨水泥滲漏。結(jié)論：單側(cè)入路椎弓根旁入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可獲得與雙側(cè)入路相當(dāng)?shù)男Ч?，且具有手術(shù)時(shí)間和X線照射時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；手術(shù)入路，單側(cè)

中圖分類號：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201602033

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral body compression fracture，）是骨質(zhì)疏松癥最常見并發(fā)癥[1-2]。我國OVCF女性發(fā)病率高于男性[3]。由于疼痛、脊柱畸形等原因，OVCF患者往往活動(dòng)量減少，肺活量降低，生存質(zhì)量下降。因患者多為老年人群，并發(fā)癥多，以往多采取臥床休息、佩帶支具、口服鈣片和止痛藥等保守治療[4]。

近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty， PKP）治療OVCF取得了良好療效[5]。PKP雙側(cè)入路方法有利于骨水泥強(qiáng)化分布，但多次操作可增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。本文對比單側(cè)與雙側(cè)椎弓根旁入路經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)治療我院2011年1月—2015年1月收治OVCF104例臨床療效，旨在為臨床選擇合適手術(shù)入路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]第四版和《骨與關(guān)節(jié)損傷》[8]第四版關(guān)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折診斷；2）術(shù)前 CT 或 MRI 檢查提示椎體后壁較完整，無椎管內(nèi)占位；3）骨密度檢測T≤-2.5；無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀和體征；4）受傷時(shí)間在2周內(nèi)；5）患者知情同意。排除陳舊性、腫瘤性骨折，合并有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肝脾肺腎異常、手術(shù)禁忌證者。共入選患者104例（202椎）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)入路組及雙側(cè)入路組，每組52例。單側(cè)入路組男18例，女34例；年齡51～85歲，平均（68.5±11.5）歲；病程為 2～13 d，平均病程（6.5±3.2）d；骨折范圍L3L4 28例，L3L2 24例。雙側(cè)入路組男17例，女35例；年齡53～82歲，平均（67.2±12.5）歲；病程2～14d，平均病程（6.8±3.5）d；骨折范圍L3L4 27例，L3L2 25例。2組患者性別比例、年齡、病程和骨折范圍等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評估傷椎壓縮程度，確認(rèn)椎體為新鮮骨折而無椎體腫瘤、椎間盤突出等病變，進(jìn)行疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）[9]。

1.2.2 單側(cè)入路組 患者取俯臥位，C臂引導(dǎo)下進(jìn)行單側(cè)椎弓根穿刺，定位受累椎體肋橫突關(guān)節(jié)外l cm處為皮膚切口。穿刺點(diǎn)位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關(guān)節(jié)突外側(cè)椎弓根外側(cè)壁處，經(jīng)皮外展30～45°逐層穿刺。針尖沿橫突上方穿透肋橫突關(guān)節(jié)，使之在肋橫突間隙指向受累椎體前緣皮質(zhì)與下終板交界處，繼續(xù)前行穿透椎體后外側(cè)壁，當(dāng)正位像穿刺至棘突，側(cè)位像穿刺至椎體中線前中1/3交界處為止，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，去除穿刺針外管，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張管直至距椎體前緣3～5mm處，置入工作套管。通過骨水泥注射管將骨水泥注入傷椎，注射過程在側(cè)位透視下密切監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射，記錄骨水泥注射量，完成后待骨水泥完全固化，旋轉(zhuǎn)取出骨水泥注射器和工作套管。縫合切口。

1.2.3 雙側(cè)入路組 患者取俯臥位，C臂引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺，受累椎體椎弓根影中點(diǎn)正上方為穿刺點(diǎn)。穿刺針與人體矢狀面夾角為20°，采用雙向透視觀察穿刺方向，側(cè)位像當(dāng)針尖超過椎體后壁2～3 mm時(shí)即停止穿刺，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，去除穿刺針外管，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張管直至距椎體前緣3～5mm處，置入工作套管。相同方法進(jìn)行對側(cè)穿刺。灌注骨水泥同單側(cè)入路組。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后檢測生命體征2 h，密切觀察下肢運(yùn)動(dòng)感覺變化，常規(guī)給予預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后第2d下地活動(dòng)，并適當(dāng)進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、骨水泥用量、臥床休息時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、VAS和ODI。VAS輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。ODI評分滿分50分，得分越高表示功能障礙越顯著，分別從行走、坐、自理能力、腰背疼痛等對患者進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0分析處理，手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、骨水泥用量、臥床休息時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、VAS、ODI采x±s表示并行t檢驗(yàn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，單側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于雙側(cè)入路組（P<0.05）。術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，2組VAS、ODI評分均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），各時(shí)點(diǎn)2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

術(shù)后單側(cè)入路組2個(gè)椎體骨水泥滲漏入椎間隙，6個(gè)椎體前緣及側(cè)方有少量骨水泥滲漏；雙側(cè)入路組3個(gè)椎體骨水泥滲漏入椎間隙，7個(gè)椎體前緣及側(cè)方有少量骨水泥滲漏。2組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國生活水平提高和人口老齡化進(jìn)程加快，OVCF患者人數(shù)有上升趨勢[10]。目前， PKP和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是主要微創(chuàng)手術(shù)方法，可有效減輕患者疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度[11]。PKP標(biāo)準(zhǔn)入路是雙椎弓根入路。張偉[12]發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根外入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，透視曝光次數(shù)少、創(chuàng)傷小優(yōu)點(diǎn)，且效果與雙側(cè)入路相當(dāng)。江天蔚等[3]報(bào)道，單側(cè)椎弓根旁入路骨水泥用量顯著低于雙側(cè)入路。本研究結(jié)果亦顯示，2組療效相當(dāng)，單側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于雙側(cè)入路組（P<0.05）。

OVCF致痛主要是由于椎體骨折后局部穩(wěn)定性遭到破壞，局部壓力、骨折端異?；顒?dòng)刺激椎體內(nèi)神經(jīng)末梢導(dǎo)致疼痛。骨水泥注入椎體后，增強(qiáng)了椎體剛度和強(qiáng)度，增加了運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性，且骨水泥具有熱效應(yīng)，使得周圍骨組織及神經(jīng)末梢壞死，從而緩解了患者疼痛。此外，骨折后椎體骨膜及其附著韌帶因椎體形態(tài)改變，刺激相應(yīng)支配神經(jīng)也是導(dǎo)致疼痛原因之一[13-14]。本組數(shù)據(jù)顯示，單側(cè)椎弓根外入路能達(dá)到雙側(cè)椎弓根入路相同的止痛效果，且單側(cè)椎弓旁入路穿刺時(shí)可使用較大外傾角進(jìn)針從而避免了對椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成損傷[14-16]。但并非所有椎體都能完成單椎弓根入路，對于椎弓根細(xì)小或者椎弓根與椎體正中垂直線之間夾角小甚至平行，難于進(jìn)針的，無法行單側(cè)入路手術(shù)。

綜上所述，單側(cè)入路PKP治療OVCF可獲得與雙側(cè)入路相當(dāng)效果，且具有手術(shù)時(shí)間和X線照射時(shí)間短、費(fèi)用低優(yōu)點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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