二尖瓣置換術中行改良三尖瓣成形術療效及治療體會

李樹斌　朱繼先　李俊杰

[摘 要] 目的：對風濕性二尖瓣瓣膜病合并三尖瓣關閉不全患者在置換二尖瓣的同時施行改良三尖瓣成形術，初步探討其在治療三尖瓣關閉不全中療效。方法：選取風濕性二尖瓣瓣膜病變合并三尖瓣關閉不全者36例為改良組，在行二尖瓣置換術的同時施行改良三尖瓣成形術治療三尖瓣關閉不全。同期隨機選擇患者36例作為對照，行二尖瓣置換術的同時施行經(jīng)典De Vega環(huán)縮術。結果：2組手術時間、體外循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學意義，術后1個月2組三尖瓣反流程度均較術前有明顯改善，隨訪1年結果顯示改良組遠期效果優(yōu)于對照組 （P<0.05）。結論：二尖瓣置換術中行改良三尖瓣成形術能夠有效地改善三尖瓣反流，有利于術后心室功能的恢復，遠期效果滿意。

[關鍵詞] 改良三尖瓣成形術；三尖瓣關閉不全；經(jīng)典De Vega環(huán)縮術

中圖分類號：R654.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-025-03

DOI：10.11876/mimt201602009

左心瓣膜病變，尤其是二尖瓣或聯(lián)合瓣膜病，常常會引起肺動脈高壓，繼而右心室擴大，三尖瓣隨之擴大，造成收縮期瓣環(huán)不能回縮而致三尖瓣相對關閉不全[1]。在全麻體外循環(huán)下于二尖瓣置換術同時糾正三尖瓣反流，能有效地預防術后出現(xiàn)的右心功能不全。2010年1月至2014年5月，我科為72例風濕性二尖瓣膜病變同時伴有不同程度三尖瓣關閉不全患者，于二尖瓣置換同期行改良三尖瓣成形術，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共選取患者72例，按入院號隨機分組，單號為二尖瓣機械瓣膜置換術及改良三尖瓣成形術組（改良組）36例，雙號為二尖瓣機械瓣膜置換術及三尖瓣De Vega經(jīng)典環(huán)縮術組（對照組）36例。改良組中二尖瓣重度狹窄合并三尖瓣重度關閉不全者16例，二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全合并三尖瓣重度關閉不全者20例。對照組患者36例，其中二尖瓣重度狹窄合并三尖瓣重度關閉不全者17例，二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全同期合并三尖瓣重度關閉不全者19例。2組患者術前、術后均用彩超測量反流束面積來判定三尖瓣反流程度，<4cm2為輕度反流， 4 ～ 8 cm2為中度反流，>8 cm2為重度反流。2組年齡、體重及心功能NYHA分級比較見表1，組間無統(tǒng)計學差異，研究結果具有可比性。

1.2 手術方法

2組患者均在全麻及體外循環(huán)下行手術治療。對照組36例行二尖瓣機械瓣膜置換術，術中同期行三尖瓣De Vega經(jīng)典環(huán)縮術成形三尖瓣。手術在中度低溫體外循環(huán)下進行，常規(guī)二尖瓣置換后，施行De Vega經(jīng)典環(huán)縮術，用2-0無損傷線，自前、隔瓣交界處至后、隔瓣交界，作兩排平行褥式縫線縫合于瓣環(huán)，帶墊片收縮打結后，使三尖瓣口能容納兩個半手指。改良組36例行二尖瓣機械瓣膜置換術及改良三尖瓣成形術，均在中度低溫體外循環(huán)下進行，二尖瓣置換完畢后，行改良三尖瓣環(huán)縮成形三尖瓣。使用2-0無損傷線行平行褥式縫合，自前、隔瓣交界處的隔瓣根部進針，順時針縫至后、隔瓣交界處，繼續(xù)向隔瓣至冠狀靜脈竇上緣，兩針穿墊片打結，使三尖瓣瓣口容納兩個半手指。

1.3 觀測指標及統(tǒng)計方法

觀測2組患者術中手術時間及體外循環(huán)時間，術前及術后1個月、術后1年患者右心房橫徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、三尖瓣反流面積。統(tǒng)計結果均以（x±s）表示，采用F檢驗，采用SPSS 11.5進行統(tǒng)計學處理。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者均在全身麻醉及體外循環(huán)下完成手術，并順利脫機拔管安返重癥監(jiān)護室。改良組與對照組手術時間、體外循環(huán)時間分別為（174.44 ± 8.71vs180.12 ± 6.12）min、（98.01 ± 6.32vs103.09 ± 4.43）min，2組時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2組患者術后無死亡，均順利出院。2組患者術后1個月和術后1年右心房橫徑、右心室橫徑、三尖瓣反流面積三項指標，均較組內(nèi)術前有改善，表明術后心功能及三尖瓣反流均得到改善。組間比較，術后1個月及術后1年，改良組右心房橫徑、右心室橫徑、三尖瓣反流程度的改善程度均明顯優(yōu)于對照組，顯示其治療效果優(yōu)于對照組。

3 討論

后天性三尖瓣關閉不全分為器質(zhì)性和功能性二類，大多數(shù)為風濕性左心瓣膜病變導致繼發(fā)性三尖瓣環(huán)擴大和相對性三尖瓣反流，也可因感染性心內(nèi)膜炎，外傷等器質(zhì)性原因所致[2]。功能性三尖瓣關閉不全在臨床上最為多見，尤其是風濕性二尖瓣病變時，會因逐漸產(chǎn)生的肺動脈高壓，造成右心室擴大，三尖瓣環(huán)也隨之擴大，失去了正常的收縮功能，而瓣葉和腱索看起來是正常的[3]。由于左、右纖維三角和房室間隔的固定作用，隔瓣附著部瓣環(huán)幾乎不擴張，前瓣和后瓣附著部瓣環(huán)擴張明顯，而右心室擴張可造成腱索相對縮短，瓣環(huán)擴張和腱索縮短導致瓣葉對合欠佳，而致三尖瓣出現(xiàn)不同程度的關閉不全[4]。

風濕性二尖瓣瓣膜病患者在術中糾正了二尖瓣瓣膜病變后，如果不對三尖瓣反流進行處理，殘余的三尖瓣關閉不全將導致術后右心功能不可逆損害，會導致術后病死率增加，嚴重影響患者遠期生存質(zhì)量，并且，患者多因遠期三尖瓣大量反流需再次手術修復三尖瓣[5]。我們認為出現(xiàn)術前患者出現(xiàn)右心房、右心室明顯增大，三尖瓣反流中度以上，即使患者沒有癥狀，也要在二尖瓣術中同時積極處理三尖瓣，既不增加主動脈阻斷時間及手術時間，又對控制三尖瓣反流療效確切。甚至患者三尖瓣出現(xiàn)輕微反流，但右心房、右心室已顯著擴張，也可行三尖瓣成形術，預防術后三尖瓣反流情況發(fā)生。

由于右心室壓力及血流速度低于左心室，三尖瓣口壓力差亦小于左心室，乳頭肌和右室壁會阻礙機械性三尖瓣開放，容易形成血栓，且三尖瓣隔瓣中有傳導束希氏束通過，故而臨床上盡量避免三尖瓣置換，通常采用成形術[6]。經(jīng)典的De Vega環(huán)縮術是通過連續(xù)縫合方法將三尖瓣進行均勻環(huán)縮，在臨床上應用較為廣泛[7]。De Vega手術主要存在的問題是：1）由于隔瓣未做處理，使得瓣環(huán)縫合后不牢固，容易發(fā)生撕裂損傷；2）縫合過淺過少，心臟舒縮時縫線在組織內(nèi)來回滑動，造成切割瓣環(huán)；3）術后肺動脈高壓不能緩解，瓣環(huán)張力高可導致縫線撕裂；4）縫線縫于瓣葉上，導致瓣葉撕脫或皺縮。故而經(jīng)典De Vega環(huán)縮術遠期效果不令人滿意，三尖瓣關閉不全復發(fā)率較高[8]。本研究行改良三尖瓣成形術特點如下：1）縫合范圍從前、隔瓣交界處的隔瓣根部進針，順時針繼續(xù)向隔瓣方向至冠狀靜脈竇上緣水平，擴大縫合范圍，有利于三尖瓣環(huán)均勻折疊，加強瓣環(huán)成形的確切性；2）在縫合過程中，保持兩排縫線間距離在1.0～1.5mm，針距6～8mm，防止縫線斷裂；3）縫線足夠深，使進入瓣環(huán)組織縫線足夠長，從而增加縫線受力強度，防止縫線撕脫。本研究術后隨訪超聲心動圖結果顯示，與經(jīng)典De Vega環(huán)縮術相比，改良三尖瓣成形術術后三尖瓣反流明顯減少，右心房、右心室收縮末期內(nèi)徑明顯減小，表明該術式能夠更有效地改善三尖瓣反流，對術后心室功能恢復作用更強，獲得了滿意的成形效果。

隨著外科手術技巧和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，外科手術治療三尖瓣關閉不全的方法也在不斷地摸索前進[9]。近年來，三尖瓣成形環(huán)的不斷應用，使三尖瓣成形技術有了更多的選擇[10]。但沒有任何單一方法適用于所有患者，臨床中需根據(jù)患者不同情況，選擇符合病情的手術方法。

參 考 文 獻

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