喻氏痛風(fēng)外敷顆粒聯(lián)合中藥內(nèi)服治療風(fēng)濕病臨床病案舉隅

胡林飛 徐衛(wèi)東 胡笑珍 羅紅梅 喻建平 王銘

【摘 要】 喻氏痛風(fēng)外敷顆粒聯(lián)合中藥內(nèi)服可治療多種風(fēng)濕性疾病，臨床療效較好。文章搜集3例典型有效的中醫(yī)外治法配合內(nèi)治法的成功案例，為中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的研究提供佐證。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；尪痹；大僂；喻氏痛風(fēng)外敷顆粒；銀山丹方；清痹通絡(luò)方；健脾活血補(bǔ)腎湯

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.017

喻建平教授從事臨床工作30余年，在風(fēng)濕免疫疾病領(lǐng)域頗有建樹，擅長治療風(fēng)濕免疫病科常見病及多發(fā)病，如不明原因發(fā)熱、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等，并在工作中不斷歸納和總結(jié)出很多有效的臨床實(shí)用方藥。喻氏痛風(fēng)外敷顆粒為其經(jīng)驗(yàn)方，由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒（由生大黃24 g、青黛6 g、乳香12 g、沒藥12 g、蘇木30 g、威靈仙40 g組成），外敷方法[1]：將上藥撕開混勻，再用適量白醋調(diào)成黏稠適度的糊狀，外敷于患處，然后用醫(yī)用紗布包好，可防止藥液外漏和過快干燥，每次敷約4～8 h，每晚1次，睡前敷用，1周為1個(gè)療程，連用3周。筆者記述3例運(yùn)用喻氏痛風(fēng)外敷顆粒聯(lián)合中藥內(nèi)服治療不同疾病的病案（均來自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科門診和病房），以饗讀者。

1 病例資料

【病案1】 患者，男，34歲，反復(fù)單關(guān)節(jié)紅腫熱痛3年余，加重1周。2015年5月21日來院就診，由家屬輪椅推入，痛苦面容。2 d前因與朋友聚餐飲啤酒吃海鮮后，夜間突發(fā)右膝關(guān)節(jié)腫脹劇烈疼痛，如刀割樣，拒按，局部皮溫升高，疼痛時(shí)發(fā)熱并有汗出惡風(fēng)，口渴，欲飲，無頭痛頭昏，無腹痛腹瀉，膝關(guān)節(jié)屈伸受限，納可，睡眠差，易痛醒，大便干結(jié)，小便黃量少，舌質(zhì)淡黃，苔厚膩，脈弦數(shù)。既往有痛風(fēng)病史及高血壓。輔助檢查：尿酸598 IU·mmol-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）

102 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 68.2 mg·L-1，

白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×109·L-1。彩超示右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，有少量關(guān)節(jié)腔積液。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性發(fā)作期）。治療予以喻氏痛風(fēng)外敷顆粒7劑外用，敷于右膝關(guān)節(jié)腫痛處，并結(jié)合自擬銀山丹方（由金銀花15 g、山慈菇30 g、丹參30 g、當(dāng)歸10 g、萆薢15 g、乳香5 g、沒藥5 g、澤瀉30 g、海桐皮15 g、忍冬藤15 g組成），每日1劑，早、晚飯后服用，并囑患者低嘌呤飲食，多飲水（每日3000 mL），忌食辛辣刺激。1周后患者自行前來再次就診，自訴右膝關(guān)節(jié)腫痛較前明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍可，無其他明顯不適，復(fù)查ESR及CRP均有降低，繼續(xù)予以上方5劑鞏固病情。之后再聯(lián)系患者，關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯緩解，活動(dòng)可。

按語：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸濃度過高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)炎性病變[2]?！督饏T要略》中描述其（白虎歷節(jié)）晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，疼痛乍歇，其痛如白虎之噬，獨(dú)足腫大，腳腫如脫，頭眩短氣等癥狀與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尤為相似?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，其病機(jī)多由飲食不節(jié)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，久蘊(yùn)化熱，濕熱瘀毒阻滯關(guān)節(jié)而成。治療當(dāng)以祛濕清熱、化瘀排毒為法。本案從中醫(yī)理論來說火性聚集，為病多偏聚于某處，火熱相合則多聚于某關(guān)節(jié)處發(fā)作紅熱疼痛；濕盛則腫、瘀結(jié)多致關(guān)節(jié)變形，故再兼加濕邪血瘀為患，更易纏綿，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫變形；熱迫津泄則汗出，熱盛傷津則口渴欲飲、小便黃量少、大便干結(jié)，熱擾心神故睡眠差，濕熱上蒸則舌質(zhì)紅、苔厚膩。銀山丹方中山慈菇性涼甘微辛，清熱解毒、散結(jié)消腫[3]，其主要化學(xué)成分秋水仙堿具有抑制血尿酸生成的功效，從而降低血尿酸；金銀花性寒甘，清熱解毒、涼散風(fēng)熱；丹參性微寒苦，涼血活血、祛瘀止痛；以上3藥共為君藥，以清熱解毒、消腫止痛。當(dāng)歸性溫甘辛，補(bǔ)血活血止痛兼潤腸通便；萆薢性平苦，利濕去濁、祛風(fēng)除痹；澤瀉性寒甘淡，清濕熱兼利小便；乳香、沒藥性溫辛苦，活血行氣、消腫生肌止痛，2藥相須倍活血行氣止痛之效；海桐皮性平苦辛，祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛，為風(fēng)濕痹痛常用藥物；忍冬藤性寒甘微苦，疏風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒，常用于風(fēng)濕熱痹；上述7味為臣藥，助君清熱祛濕，活血消腫止痛，通便利尿?yàn)榉?。本案患者諸癥究其根本在于濕熱瘀毒阻滯關(guān)節(jié)，故予喻氏痛風(fēng)外敷顆粒及銀山丹方，獲得良效。

【病案2】 患者，女，58歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛半年余，伴雙手指關(guān)節(jié)時(shí)有僵痛3年余。2014年12月2日患者因雙膝關(guān)節(jié)疼痛行走受限由家屬攙扶前來就診，雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)性鈍痛伴灼熱感，陰雨天則關(guān)節(jié)處有不適感，久行或勞作后亦加重，休息后略緩解，不喜揉按，煩躁不安?；颊哂蚁リP(guān)節(jié)膨大腫脹，關(guān)節(jié)紅腫皮膚繃緊，局部皮溫稍高，腘窩處有一鵪鶉蛋大小腫塊。時(shí)有眼干，晨起口干口苦，口中黏膩不爽，口氣較重。小便不利，色偏黃，尿道時(shí)有灼熱感，臊味重。大便色褐，每日2次，質(zhì)黏掛廁，便后肛門灼熱不適。舌質(zhì)偏紅，苔中后部黃膩，脈略澀，稍數(shù)，右偏弦。無既往史及過敏史。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（RF） 98 IU·L-1，ESR

56 mm·h-1，CRP 78.4 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，X線示膝關(guān)節(jié)退行性改變，未見明顯骨質(zhì)異常；膝關(guān)節(jié)彩超示關(guān)節(jié)腔少中量積液，提示滑膜炎。中醫(yī)診斷：尪痹（濕淤熱痹、阻絡(luò)關(guān)節(jié)）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。當(dāng)時(shí)予以膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)抽液，由于關(guān)節(jié)積液稠密并有飄絮物，易堵住針頭，故僅抽出2～3 mL左右膿血性積液。治療予以清痹通絡(luò)方（由虎杖15 g、石膏15 g、蒼術(shù)10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、青風(fēng)藤24 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g組成），早、晚飯后內(nèi)服，次日予喻氏痛風(fēng)外敷顆粒+大血藤15 g

外用，7劑，同時(shí)予以來氟米特每日20 mg。1周后，患者右膝關(guān)節(jié)屈伸可，腫痛較前明顯減輕，局部皮膚皺縮，腘窩腫塊變小，囑患者續(xù)用7劑內(nèi)服和外用藥，來氟米特至少服用2個(gè)月，并每個(gè)月復(fù)查肝腎功能。出院前復(fù)查ESR 24 mm·h-1、CRP 41 mg·L-1。

按語：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊　１静∵M(jìn)程緩慢，以滑膜細(xì)胞增生、多種炎性細(xì)胞浸潤、血管翳形成及軟骨與骨組織的破壞為基本病變。致殘率較高，90%的患者在發(fā)病2年內(nèi)即出現(xiàn)骨侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“尪痹”范疇[4]?！督鹭乙怼吩唬骸盁岜哉?，閉于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有虛熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕邪客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹然而悶也?！笨梢姳静〉牟C(jī)是邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨，留著關(guān)節(jié)，營衛(wèi)不通，氣血運(yùn)行受阻。病情輕者在某些肢體、關(guān)節(jié)等處感到酸楚、疼痛，當(dāng)氣候突變或梅雨季節(jié)可加劇。病情嚴(yán)重者則疼痛、酸楚顯著，并因反復(fù)發(fā)作，日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，釀成痰濁瘀血，阻痹經(jīng)絡(luò)，而出現(xiàn)皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)腫大、變形、屈伸不利等癥狀。從本案患者各種癥狀綜合分析，仍為濕熱阻滯關(guān)節(jié)，且從患者一派熱象表現(xiàn)來看，為濕熱阻滯關(guān)節(jié)且熱盛于濕，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽出膿血性積液，為熱傷血絡(luò)而致，從患者晨起口干口苦，口中黏膩不爽，口氣較重，大小便情況等證象來看為濕熱彌漫三焦之證。故治以喻氏痛風(fēng)外敷顆粒加大血藤外用，清熱除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛，再配合自擬清痹通絡(luò)方，方中石膏性大寒辛甘，清熱瀉火、除煩止渴；虎杖性寒苦，清熱解毒、祛風(fēng)利濕、散瘀定痛；生地黃性寒甘苦，清熱涼血、養(yǎng)陰生津；上述3藥共為君藥，以清熱祛濕、通絡(luò)散瘀止痛。乳香、沒藥性溫辛苦，活血行氣、消腫生肌止痛；蒼術(shù)性溫苦辛，燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目；羌活性溫辛苦，祛風(fēng)散寒、除濕止痛；獨(dú)活性辛苦微溫，祛風(fēng)除濕、通痹止痛；2藥同用，增通絡(luò)止痛之功；青風(fēng)藤性平苦辛，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便；當(dāng)歸活血通絡(luò)、祛瘀止痛、潤腸通便；以上7味共為臣藥，全方共奏清熱祛濕、活血通絡(luò)止痛之效。另外根據(jù)現(xiàn)代治療指南加用來氟米特以控制病情，防止關(guān)節(jié)破壞甚至畸形。

【病案3】 患者，男，33歲，腰骶部僵痛10余年，伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛3 d，2014年11月9日由家屬扶來就診?；颊呱钇鹁映Ｉ嫠芎?，常有膝關(guān)節(jié)及腰部疼痛，近幾年癥狀逐漸加重。近日在家自行服用尼美舒利無效，現(xiàn)腰骶部酸脹疼痛，不能彎腰，伴頭痛，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，觸碰不能，活動(dòng)明顯受限，雙下肢關(guān)節(jié)沉重感，怕風(fēng)怕冷，納呆，睡眠一般，大便平，小便稍黃，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈濡細(xì)。既往有強(qiáng)直性脊柱炎病史，用過生物制劑治療，一直口服柳氮磺吡啶。輔助檢查：脊柱及骨盆X線示脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)炎，邊緣粗糙不規(guī)則，欠完整。雙膝關(guān)節(jié)彩超示大量關(guān)節(jié)腔積液，提示滑膜炎。既往查HLA-B27陽性，ESR明顯升高，CRP增高。中醫(yī)診斷：大僂（肝腎不足、寒濕痹阻）。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。治療當(dāng)天下午予以關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，抽液75～80 mL淡黃色稍渾濁液體，術(shù)后患者立感痛減脹消，第2天中午患者自訴腫痛稍有加重，下午再行彩超檢查，提示關(guān)節(jié)腔仍有12 mm積液，因脹痛難忍應(yīng)患者要求再次行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)抽液，抽出45～50 mL淡黃色液體。治療予以健脾活血補(bǔ)腎湯（由徐長卿30 g、黃芪30 g、山藥15 g、白扁豆15 g、衛(wèi)矛15 g、穿山龍30 g、蘇木15 g、雞血藤15 g、蠶砂10 g、茯苓30 g組成），加淫羊藿15 g、桂枝10 g，7劑，并建議在24 h后予以喻氏痛風(fēng)外敷顆粒減大黃加制川烏10 g、制草烏10 g、杜仲10g、牛膝10 g。1周后患者病情明顯得到控制，關(guān)節(jié)腫脹疼痛較前減輕，無明顯其他不適，彩超提示無明顯關(guān)節(jié)腔積液，囑繼續(xù)內(nèi)服加外用上述方劑1周，繼續(xù)觀察，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按語：強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的全身性疾病，病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥，常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[5]。我國患病率為0.35%左右，主要累及青年男性。本病起病隱匿，病程長，纏綿難愈，誤診率及致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”等范疇?！按髢E”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！苯Y(jié)合《痹論》中“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”等論述[6-7]，大僂即是指病情深重、脊柱彎曲、背不能俯的疾病。其形成的病因病機(jī)可從《內(nèi)經(jīng)》中窺得一二，“陽氣不得開闔，寒氣從之”為形成之關(guān)鍵。故大僂的常見證候是腎虛督寒以虛為本，本案患者起病是由起居不慎，正氣虛弱肝腎不足復(fù)感外在寒濕之邪氣，故予以自擬健脾活血補(bǔ)腎湯，方中山藥性平甘，益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎、固精止帶；白扁豆性微溫甘，健脾化濕、和中消暑；茯苓性平淡甘，利水滲濕、健脾安神；蠶砂性辛甘

溫，祛風(fēng)濕痹痛、和中化濁；諸藥均為祛濕之佳品，聯(lián)用目的在于本案以濕邪為重的病機(jī)特點(diǎn)，故大量用甘溫之品以健脾祛濕。徐長卿性涼微辛、氣香，祛風(fēng)化濕、止痛止癢；穿山龍性微寒苦，祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)；2藥共奏祛風(fēng)濕、止痹痛之效。衛(wèi)矛性寒味苦，活血散瘀；蘇木性平咸甘，行血祛瘀、消腫止痛；雞血藤性溫苦甘，補(bǔ)血活血、通絡(luò)祛痹；黃芪性微溫甘，補(bǔ)氣固表、利尿托毒；上述3藥活血行氣、祛瘀止痛利水濕，黃芪量30 g重在補(bǔ)氣行血，氣行則血行，血行則濕除；加用淫羊藿性溫辛甘，補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；桂枝性溫辛甘，發(fā)汗解肌、溫通靜脈，助陽化氣；2味性溫之品以補(bǔ)腎溫陽利水、助陽通脈止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方在控制炎癥同時(shí)還可減輕病灶骨質(zhì)破壞[8]。外用方藥去大黃，陽氣者柔則養(yǎng)筋，故加制川草烏、杜仲、牛膝性溫補(bǔ)腎陽之品以去其寒濕之氣，使陽氣得以振奮，補(bǔ)肝腎以溫養(yǎng)經(jīng)筋緩其僵直之證。

2 小 結(jié)

喻氏痛風(fēng)外敷顆粒方中生大黃性寒苦，具有泄熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效，為臨床所常用[9]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，其具有解熱、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、活血止血、利尿等作用，生大黃與其他中藥復(fù)方制劑外用在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用亦有豐富經(jīng)驗(yàn)。其能較好地改善關(guān)節(jié)發(fā)熱、疼痛、腫脹等癥狀，具有簡(jiǎn)、便、廉、效的優(yōu)勢(shì)。青黛善清火熱除濕解毒消腫，外科實(shí)熱之證多以此藥為主藥或配以應(yīng)用；乳香、沒藥芳香走竄透達(dá)經(jīng)絡(luò)，2藥合而外用，具有解毒消腫、生肌止痛之效，為外傷科要藥；現(xiàn)代藥理研究證明，其能直接作用于神經(jīng)末梢，達(dá)到止痛的作用，抑制毛細(xì)血管通透性，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病灶處滲出液的吸收，達(dá)消腫止痛的目的。蘇木外用能活血散瘀、消腫止痛，亦為骨傷科要藥；威靈仙性猛善走，長于去風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，《藥品化義》曰：“靈仙性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木?！币陨现T藥相合，共奏清熱、解毒、祛濕、通絡(luò)、祛瘀消腫之效，針對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病變濕熱瘀毒的病機(jī)尤為契合，故在臨床應(yīng)用中收獲佳效。喻氏痛風(fēng)外敷顆粒禁忌證為局部皮膚破潰或感染，少數(shù)患者有皮膚過敏，通過縮短敷藥時(shí)間或停藥，均可自行恢復(fù)。

本次收集的病案都是以膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，主要是考慮到喻氏痛風(fēng)外敷顆粒在臨床運(yùn)用中當(dāng)選取大關(guān)節(jié)，以便于操作，提高臨床有效性，也有利于直接觀察療效。然而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的研究及治療受到一定范圍的限制或者對(duì)風(fēng)濕病容易反復(fù)發(fā)作病情控制不穩(wěn)定等特點(diǎn)的情況下，另辟蹊徑，探討中醫(yī)藥干預(yù)風(fēng)濕性疾病的研究勢(shì)在必行，故筆者根據(jù)喻建平教授多年來總結(jié)的臨床有效方藥靈活運(yùn)用，中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合，并記述下來與同道分享，后期將收集整理更多病案及數(shù)據(jù)以完善佐證。

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收稿日期：2015-11-01；修回日期：2015-12-15