誰來為重病患者的生命藥買單？

任蕙蘭

雖然這些年國家基礎醫(yī)保覆蓋面越來越廣泛，但當人們罹患重大疾病，因病致貧的現(xiàn)象仍在真實地發(fā)生。

2013年，中國紅十字基金會和中國青年政治學院青少年研究院共同發(fā)布過一份《中國貧苦白血病兒童生存狀況調查》，在遍及全國31個省、自治區(qū)、直轄市的1229個貧困白血病患兒樣本中，白血病兒童家庭平均負債14萬余元。

全國每年新增白血病患者4萬余人，其中，白血病患兒占二分之一。如今，白血病通過化療、造血干細胞移植等方式，80%至90%可緩解，60%至70%可治愈。然而，其治療一般需2至3年，費用10萬元至30萬元，骨髓移植費則高達30萬元至100萬元。

盡管當前醫(yī)療保險覆蓋率較大，但因報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線、異地治療、自費藥等因素影響，過半受訪者家庭報銷比例不到一半，遠遠彌補不了高昂的醫(yī)療費，有的白血病類型甚至不在大病救助范圍內。

數(shù)據(jù)顯示，69.19%需進行造血干細胞移植的患兒沒完成移植手術。其中，因費用高昂無法完成手術的達62.59%。

可以想象，如果有充足的資源，這些白血病患兒很可能經過手術恢復痊愈，和同齡人一起出現(xiàn)在課堂上，重新踏上正常的人生軌跡，但現(xiàn)實情況卻是，即便醫(yī)保覆蓋了醫(yī)療費用很大一部分，但剩下的自費部分仍是家庭無法承受之重。多用一種自費藥，就可能成為壓垮一個家庭的稻草。

報告的最后呼吁全社會加強對白血病患兒的救助和關愛，提出了幾條具體建議，其中有一條，加大政府購買服務的力度，增加醫(yī)療保障的可及性。對于重癥患者來說，多層次的醫(yī)療保障體系或許能為他們帶來生命的曙光。

深圳模式的試水

截至2016年1月底，深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險參保人數(shù)500余萬人，深圳總共有1192.94萬人有參加重疾補充醫(yī)保的資格，也就是說其中約40%的人都投了保。從市場的熱情可以看出，人們對重疾補充醫(yī)保的需求是如此迫切。

2015年4月，深圳市發(fā)布了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。這一次的創(chuàng)新試水，不僅在當?shù)貍涫荜P注，還吸引了全國各地的眼球。

2015年9月，深圳市政府通過政府采購方式確定平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司為中標人，具體承辦參保繳費、待遇理賠等業(yè)務，承擔重特大疾病補充保險責任的時間為2015年7月1日至2017年6月30日。

深圳重病補充醫(yī)保的投保政策非常寬松，唯一的門檻就是參加社會醫(yī)保。深圳所有社會醫(yī)療保險參保人，不分戶籍、不分年齡、無論是否已經患病，都可以在規(guī)定的參保時間內，依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。保費標準為每人每年20元，保障時限從2015年7月1日到2016年6月30日。

根據(jù)深圳社保局的介紹，為了照顧到特殊群體，保費支付分三種情況：一是個人賬戶劃扣，深圳基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達到上年度在崗職工年平均工資5%（目前按3632元計算）以上的，保險費可以從個人賬戶中劃扣，將由社保經辦機構協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)（參保人亦可在規(guī)定時段內申請不參加）。二是現(xiàn)金支付，一檔參保人個人賬戶余額未達到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險費由個人現(xiàn)金支付，本人自愿申請參加。三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費，保費由福彩金或殘保金來支付。

采用醫(yī)保個賬、個人自費、福彩金、殘保金支付的多渠道籌資模式，是深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險的創(chuàng)新之處。使用醫(yī)保個人賬戶基金結余支付保費，符合條件的參保人不需要額外出錢，社保局通過短信通知參保人的方式，確認個人投保意愿，然后集體劃扣，使得整個項目既盤活了個人賬戶基金，又高效率地實現(xiàn)了參保。另一方面，深圳制定了寬松的投保政策，讓每個深圳的醫(yī)保參保人都可以有機會參與到這個福利保障項目，充分做到應保盡保。

每人每年20元的保費對普通家庭來說只是一餐飯錢，而覆蓋的保險內容卻極好地擴展了基礎醫(yī)保的外延。參加重特大疾病補充醫(yī)療保險主要可以享受兩項待遇：

第一，在同一社會醫(yī)療保險年度內，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%。上不封頂。

以一些真實案例來分析，一名因急性心臟病住院的一檔醫(yī)療保險參保人，住院總費用為81.36萬元，基本醫(yī)療保險支付53.17萬元，個人自付12.22萬元（其余部分由地方補充醫(yī)療保險支付）。如果參加了重特大疾病補充醫(yī)療保險，最后還可以再報銷（12.22萬-1萬）×70%=7.85萬元。

另以一名患有心血管疾病的三檔參保人為例，住院總費用為67.07萬元，基本醫(yī)保支付46.99萬元，個人支付13.99萬元。如果參加了重特大疾病補充醫(yī)療保險，最后還可以再報銷（13.99萬-1萬）×70%=9.09萬元。

這就實現(xiàn)了住院費用的二次報銷。雖然按照基礎醫(yī)保政策，住院費是醫(yī)保出“大頭”，個人出“小頭”，但高達幾十萬的住院費用，個人承擔部分也很可觀，而深圳重疾補充醫(yī)保的設立顯著降低了個人自費部分的負擔。

第二，在同一社會醫(yī)療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。

《目錄》在國家、省、市醫(yī)保確定的藥品目錄之外，挑選了11種療效特別好的惡性腫瘤治療為主的藥物，這11種藥物主要是針對肺癌、乳腺癌、腸道腫瘤以及非腫瘤類疑難病癥的藥物，其針對的病癥都排在深圳疾病譜前列。

深圳重疾補充醫(yī)保的一個顯著創(chuàng)新，正是在于突破醫(yī)保藥品目錄，將一些原本昂貴的自費藥納入保障范圍。而目前市場上的商業(yè)醫(yī)保，大部分還是參考社會基本醫(yī)保目錄。

平安養(yǎng)老保險股份有限公司（以下簡稱“平安養(yǎng)老險”）相關負責人向《新民周刊》表示，“參保人在患肺癌、乳腺癌、白血病等惡性腫瘤疾病時所使用的一些新、特效藥品，價格較為昂貴，雖然其臨床效果非常好，但由于尚未納入到國家、廣東省基本醫(yī)保藥品目錄，患者使用成本很高。”

“國家的大病醫(yī)保只報銷規(guī)定目錄內的藥品，對于化療后抵抗力低、血項不好的白血病患者，許多進口用藥都是目錄外的?；颊咝枰ㄆ诨?，每次化療扣除起付線、自費藥外，實際能報銷的比例很低。深圳模式納入了兩個治療白血病的化療藥，突破基本醫(yī)保藥品目錄，進一步緩解因病致貧、返貧問題。”

那么這些自費藥是以什么標準被選入重疾補充醫(yī)保的呢？

上述平安養(yǎng)老險負責人表示，“主要是由政府組織專業(yè)機構，通過深圳市的疾病譜中相關疾病發(fā)生率的排位來進行確定的。這11項是從幾十個基本醫(yī)保目錄外藥品中嚴格遴選出來的，基本上具有以下特點：一是近幾年參保人需求較為強烈、長程使用的高值品種；二是經專家論證藥物經濟學評價較高的品種；三是經測算保費成本能維持在適宜水平，不會因保費的提高影響到大家參保的積極性；四是綜合考慮深圳市的惡性腫瘤發(fā)病率情況，優(yōu)先納入發(fā)病率排名前列的肺癌、腸癌、白血病以及乳腺癌等治療藥品；五是國內上市達三年，國內其他城市已有納入報銷的情況。后期待這些藥品運營成熟后，再將其逐步納入商保目錄內，商業(yè)補充險再納入新的藥品目錄，保障參保人新的醫(yī)療需求?！?/p>

他補充道，這11種藥僅僅是一個起點，未來隨著產品的不斷完善，會有越來越多的內容納入到報銷覆蓋范圍。未來也可以根據(jù)不同人群的需求，提供豐富的保障內容。

大病醫(yī)保漸行漸近

“性價比”極高的深圳重疾補充醫(yī)保，一經發(fā)布就取得了非常好的市場反響。

截至2015年8月，深圳共有參加社會醫(yī)療保險人數(shù)為1192.94萬人，也就是說有1192.94萬人有參加重疾補充醫(yī)保的資格。一檔參保個人賬戶余額達到3632元的有約200萬，其余近1000萬人需現(xiàn)金支付。

2015年11月1日起深圳辦理參保，到11月7日，一周之內線上個人自費參保數(shù)達到49萬。

當年12月，社保局對基本醫(yī)療保險一檔參保個人賬戶余額達到3632元的參保人統(tǒng)一劃扣繳費，參加重疾補充醫(yī)保，共有198萬人。截至2016年1月底，深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險參保人數(shù)500余萬人，也就是約40%有資格參保的市民都投了保。

20元的保費覆蓋了相當可觀的保險內容，這一商業(yè)模式是否能可持續(xù)運營？或是需要政府對企業(yè)提供額外的補貼？

根據(jù)簡單計算，500萬參保人，每人保費為20元，保險公司的保費收入在1億左右，從數(shù)據(jù)來看，截至今年1月底已理賠人次5219人，理賠金額合計3037萬元，賠付率約為30%，當然，離保險到期還有半年時間。曾有大病險企提出，大病保險的目標賠付率應定為85%。

上述平安養(yǎng)老險相關負責人向《新民周刊》表示，“深圳補充醫(yī)保是一個政府公益性項目，是深圳政府的民生福利保障項目，要實現(xiàn)精準扶貧目標，必須要做到應保盡保，保險重點是在于如何有效的分散風險?！?/p>

“通過政府宣傳組織，以優(yōu)惠的價格和優(yōu)質服務，吸引更多的參保人投保，就可以稀釋個體風險。寬松的投保條件能夠促使更多的市民參與到商業(yè)保險的市場當中，這有利于提高國民的保險意識，進一步拓寬保險市場，提高保險公司的保費收入?！?/p>

根據(jù)深圳市政府與保險公司簽署的協(xié)議，合同期內承辦機構凈利潤率控制在5%以內，運營成本控制在賠付總金額的3%以內，非政策性虧損自行承擔。

隨著大病保險漸行漸近，深圳推出的重疾補充保險，成為廣東省乃至全國政策推行的一個實驗。

據(jù)廣東保監(jiān)局介紹，2015年是廣東實現(xiàn)大病保險全省覆蓋的第一年，保險業(yè)為廣東18個地市的6700多萬城鄉(xiāng)居民提供了大病保險保障。截至 2015年12月底，廣東保險業(yè)已支付大病保險賠款12.21億元，未決賠款5.15億元，超過20萬城鄉(xiāng)居民得到了大病保險理賠。

2015年，各地紛紛開始推行大病保險計劃，建立大病保險制度。數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，大病保險覆蓋人口9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點，345萬大病患者直接受益，有效緩解了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

在2016年全國保險監(jiān)管工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波提出，圍繞民生這一問題，保險的重要突破點之一就是提升大病保險服務水平，推動實施大病保險“一站式”結算和異地就醫(yī)即時結算。

以大病保險為切入點，各家保險公司在積極與政府開展多方面合作。中國人壽在山東與政府合作開展大病保險，并在試點長期護理保險等其他保障類業(yè)務。人保健康在19個省（區(qū)、市）開展大病保險業(yè)務，還先后開展了長期護理保險、預防接種異常反應補償保險、醫(yī)療救助保險等新型政府委托業(yè)務。該公司的相關數(shù)據(jù)顯示，2015年，該公司承辦大病保險項目81個，保費收入16.34億元。

政府與市場優(yōu)勢互補，政府拿出組織能力和公信力，保險公司拿出市場效率和專業(yè)服務，共同投入民生福利項目，是實現(xiàn)低成本、高效率運營的一種可能性。商業(yè)補充保險和社會保險之間形成良性互動和循環(huán)，構成多層次醫(yī)療保險體系，為解除患者和家庭的沉重經濟負擔，緩解因病致貧、返貧的社會問題，提供了一種解答。