皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)后腸漏癌變1例

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·案例報(bào)道·

皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)后腸漏癌變1例

朱廣燦范正軍梁志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】皮下盲袢；膽腸吻合；術(shù)后腸漏；癌變

1臨床資料

患者女性，60歲，2014年12月以“膽石癥20余年，皮下盲袢切開(kāi)取石術(shù)后3 a余”收入。既往1986年因膽囊結(jié)石膽囊炎行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。1989年因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行“皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)”， 術(shù)后手術(shù)切口間斷有淡黃色糞便樣液體滲出，周圍皮膚有灼燒感，考慮腸漏，行造影檢查明確漏口位于皮下腸管盲袢，后行皮下盲袢切開(kāi)置管負(fù)壓吸引，并給予禁食、抑酸、消炎、營(yíng)養(yǎng)等治療，治療效果不理想，手術(shù)切口于6個(gè)月內(nèi)逐漸愈合，后仍間斷有及少量液體滲出。2011、2012年因結(jié)石再發(fā)行皮下盲袢切開(kāi)膽道鏡取石術(shù)，術(shù)后切口愈合欠佳，拔除引流管口有少量淡黃色漿液樣液體滲出，后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀無(wú)明顯改善。觀察手術(shù)切口情況：上段5 cm愈合可，中下端約10 cm愈合較差，可見(jiàn)有少量漿液性液體滲出，未探及明顯管道、漏口，切口兩側(cè)可見(jiàn)隆起包塊，寬度由2 cm逐漸增至4.5 cm左右，觸痛明顯，可見(jiàn)小結(jié)節(jié)2個(gè)，最大約0.7 cm×1.0 cm，菜花狀新生物3個(gè)，最大約1.0 cm×1.5 cm，質(zhì)脆，觸之易出血。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.43×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板103×109/L。肝功能：ALT 64 U/L，AST 55 U/L，白蛋白32.4 g/L，總膽汁酸59.5 μmol/L。CT示：膽石癥術(shù)后，右側(cè)前腹壁腫塊(圖1、圖2)，累及肝右葉及鄰近腸管，考慮惡性。取滲出液和菜花狀新生物行涂片細(xì)胞學(xué)及組織活檢發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞(圖3)、(腹壁)腺癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移(圖4)，考慮腸道來(lái)源。給予保肝、消炎、營(yíng)養(yǎng)及增強(qiáng)免疫等治療，并結(jié)合患者及家屬意愿，最終決定給予口服替吉奧進(jìn)行化療，按其體表面積給予每次40 mg，每天早晚各1次，連服28 d，休息14 d為1個(gè)療程。后分別于1、3、6個(gè)月后3次返院復(fù)查，行CT、淺表超聲等檢查，均提示腫瘤較前無(wú)明顯改變，6個(gè)月后患者未再返院。

圖1　CT提示皮下腫塊

圖2　CT提示腫塊累計(jì)肝葉及腸管

圖3　脫落細(xì)胞學(xué)圖片

圖4　組織活檢病理圖片

2討論

膽石癥是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為10%～12%，特別是中年以上的女性，發(fā)病率高達(dá)25%，其主要病因?yàn)槟懼鞒霾粫?、膽道?xì)菌感染、膽汁中成分的變化等，結(jié)石病程超過(guò)10 a者有5%～10%的惡變率。膽石癥包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，其手術(shù)治療方式也較多，包括膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝部分切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)等[1-2]，并發(fā)癥主要為膽道殘石及結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然現(xiàn)階段臨床已普遍使用術(shù)后T管竇道膽道鏡取石解決術(shù)后膽道殘石問(wèn)題，但部分患者取石次數(shù)可多達(dá)10余次，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年，且肝內(nèi)外膽管結(jié)石即使取凈，其5年復(fù)發(fā)率較高(有報(bào)道稱膽石癥術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)32.6%)，所以如何能一次手術(shù)徹底解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石成為相關(guān)手術(shù)創(chuàng)新的主要目的。膽腸吻合術(shù)是現(xiàn)肝膽外科較常見(jiàn)、較成熟的術(shù)式，用于解除膽道結(jié)石、炎癥、囊腫、腫瘤等導(dǎo)致的膽道狹窄或阻塞，對(duì)于術(shù)后膽汁的通暢引流及新生小結(jié)石自然排入腸管至關(guān)重要。臨床常用的術(shù)式包括膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)等，其中皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)被部分醫(yī)師認(rèn)為是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的較理想術(shù)式。

皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)常見(jiàn)類型有皮下盲袢Roux-Y型、皮下盲袢Brown型、皮下盲袢間置空腸型及皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型等。皮下盲袢式膽腸吻合的具體手術(shù)方式與傳統(tǒng)的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)較為相似，術(shù)中先估算膽腸吻合口至皮膚的距離，多為6～9 cm，并將與膽總管吻合的腸管預(yù)留足夠，行膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合，于前腹壁掏出約2 cm×2 cm，將腸管盲袢段置于皮下，周圍間斷縫合固定，附近可固定鈦夾等標(biāo)記物，以方便術(shù)后盲袢的尋找。余手術(shù)步驟同傳統(tǒng)的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意準(zhǔn)確估算腸管預(yù)留長(zhǎng)度，以確定腸管無(wú)較大張力，若張力較大，會(huì)影響吻合口血供，且術(shù)后腸管蠕動(dòng)可使張力進(jìn)一步增大，易造成吻合口漏；盲袢也不可過(guò)長(zhǎng)，否則對(duì)術(shù)后膽道鏡取石造成困擾，特別是難以尋找吻合口；術(shù)中預(yù)留腸管較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，離斷腸管及分離腸系膜時(shí)必須保證血供，以促進(jìn)吻合口及腸管盲袢的愈合。此術(shù)式對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)外膽道結(jié)石的治療有特殊意義，其可制造一條連接膽道的永久通道，經(jīng)皮下留置腸道盲袢可解決術(shù)后殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等難題，同時(shí)便于手術(shù)后復(fù)查，可隨時(shí)經(jīng)皮下盲袢型穿刺造影檢查[3-5]。皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，可局麻下切開(kāi)盲袢行膽道鏡取石、引流。如有膽管狹窄，可行盲袢型球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后腸管至皮膚逐層縫合。此外，盲袢可自主蠕動(dòng)，膽汁停留時(shí)間較短，有利于小結(jié)石的排出，也可降低膽管炎的發(fā)生率。對(duì)于皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道并不多，常見(jiàn)的包括膽漏、腸漏、膽管炎癥狹窄等。特別需要注意的是膽道鏡取石后空腸盲袢切口的處理，逐層縫合，放置引流管，必要時(shí)可逐漸換較細(xì)引流管直至愈合。

本例患者術(shù)后手術(shù)切口愈合過(guò)程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，期間切口滲出黃色糞便樣物質(zhì)，周圍皮膚有灼燒感，且愈合后切口長(zhǎng)期紅腫、疼痛。本文認(rèn)為患者發(fā)生腸漏后未能堅(jiān)持規(guī)范、長(zhǎng)期治療，導(dǎo)致手術(shù)切口慢性炎癥長(zhǎng)期刺激，并最終轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。關(guān)于腸漏的研究表明，腸管血供、周圍炎癥、張力大小、營(yíng)養(yǎng)狀況等是導(dǎo)致腸漏的相關(guān)因素，盡量消除或減輕上述因素可明顯降低腸漏的發(fā)生率[6-7]。腸漏是腹部手術(shù)最難處理的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。分析腸漏可能原因：術(shù)后前期腸道功能未完全恢復(fù)；局部修補(bǔ)或縫和不滿意；組織炎癥水腫、缺血等。其病死率為15%～20%。腸漏再次手術(shù)極易造成感染進(jìn)一步加重且漏口難以愈合，故治療方法多以保守治療為主，原則為引流通暢，控制炎癥，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)等。目前治療腸漏以雙腔管沖洗引流較為常見(jiàn)，同時(shí)應(yīng)輔以禁食、抑酸、消炎、營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、局部理療等治療。中高位腸漏多于6周內(nèi)愈合。但本病例術(shù)后切口愈合較差，周圍炎癥反應(yīng)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。惡性腫瘤的發(fā)生是一系列原癌基因激活及抑癌基因失活為基礎(chǔ)的復(fù)雜細(xì)胞變異過(guò)程。炎癥可使正常細(xì)胞損傷、死亡，調(diào)節(jié)正常組織生發(fā)層產(chǎn)生新的細(xì)胞。若炎癥嚴(yán)重且存在時(shí)間較長(zhǎng)，則細(xì)胞死亡再生過(guò)程長(zhǎng)期持續(xù)，大批細(xì)胞死亡后再生，可導(dǎo)致DNA變異，影響基因穩(wěn)定性，原癌基因突變，致使腫瘤的發(fā)生。其實(shí)腫瘤的發(fā)生發(fā)展都需要炎癥，即腫瘤相關(guān)性炎癥，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)至腫瘤內(nèi)部，參與構(gòu)成腫瘤微環(huán)境，并分泌各種炎性因子、生長(zhǎng)因子、趨化因子等，對(duì)于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、侵襲等都有重要作用[8-10]。

總之，皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的一種較理想術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于可預(yù)留一條通道，用以取石、沖洗、引流、造影等，理論上可多次、反復(fù)使用，解決術(shù)后膽道殘石及結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題。但此術(shù)式應(yīng)注意皮下盲袢長(zhǎng)短、腸管吻合口血供等問(wèn)題，盡可能避免術(shù)后腸漏、膽漏、膽道炎癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-10-19)

【中圖分類號(hào)】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.039