宮腔鏡手術并發(fā)癥的臨床分析及預防

單艷麗

【摘要】 目的 探討宮腔鏡手術并發(fā)癥產(chǎn)生原因與預防措施。方法 收集并回顧性分析45例行宮腔鏡手術并患有并發(fā)癥患者的臨床資料， 總結并發(fā)癥情況。結果 14例患者子宮穿孔/不全穿孔， 6例術中大出血， 4例灌流液過量吸收綜合征（FOS）， 1例空氣栓塞， 5例輸卵管絕育-子宮內膜去除術后綜合征（PASS）， 15例宮腔粘連。結論 宮腔鏡手術發(fā)生并發(fā)癥的危險因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內膜殘留、宮腔內操作復雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發(fā)癥的措施包括提高醫(yī)師技能、術中行B超或腹腔鏡監(jiān)護及加強圍術期管理等。

【關鍵詞】 宮腔鏡；手術并發(fā)癥；預防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.076

宮腔鏡大量應用于婦科宮腔疾病的治療， 具有微創(chuàng)及可恢復子宮腔正常解剖的優(yōu)點[1]。但該手術常有并發(fā)癥發(fā)生。如果治療不及時會嚴重影響患者健康與療效。因此， 為了保證療效， 提高安全性， 探討宮腔鏡手術并發(fā)癥產(chǎn)生原因， 進行相應防范十分重要。本研究對本院婦科45例并發(fā)癥產(chǎn)生原因與治療方法進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

納入2012年1月～2014年12月在本院婦科行宮腔鏡手術5232例患者， 其中45例患者發(fā)生各類手術并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為0.86%（45/5232）?；仡櫺苑治銎渑R床資料?；颊吣挲g28～63歲， 平均年齡36歲。手術灌流壓力為14.0～17.5 kPa， 灌液流速為245～265 ml/min， 以腹腔鏡或B超監(jiān)護手術全程。

2 結果

2. 1 并發(fā)癥種類 45例宮腔鏡手術并發(fā)癥包括：14例子宮穿孔/不全穿孔；6例子宮肌壁破壞導致術中大出血；4例FOS， 分別進行補鈉或利尿治療；1例空氣栓塞；5例PASS；15例宮腔粘連。見表1。

2. 2 并發(fā)癥具體分類及臨床表現(xiàn) ①子宮穿孔。14例子宮穿孔患者中包括5例子宮完全穿孔患者。②大出血。共有6例大出血并發(fā)癥患者， 其中， 3例患者大出血發(fā)生在內突肌瘤切除術過程中， 腫瘤直徑>4.5 cm， 位于壁間與寬蒂黏膜下；1例子宮腺肌病患者大出血發(fā)生在子宮內膜切除術中；2例大出血患者發(fā)生在經(jīng)宮頸子宮中隔切除術過程中。患者均表現(xiàn)失血性休克癥狀， 包括：血壓下降、心率加快、煩躁不安。③FOS。4例FOS患者包括經(jīng)宮頸內膜切除術（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤電切術（TCRM）各2例， 患者癥狀包括：胸悶、精神萎靡、煩躁、反應遲鈍、呼吸困難。④空氣栓塞。有1例患者， 在行宮腔鏡檢查中發(fā)病， 患者癥狀表現(xiàn)：灌流壓力16 kPa、血壓60/40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）、心率40次/min， 突然憋氣、面色青紫、嗆咳不止。⑤PASS。5例PASS并發(fā)癥患者， 發(fā)生于子宮腺肌病TCRE后5～14個月， 癥狀為：持續(xù)下腹疼痛劇烈。輸卵管間質部有暗性液區(qū)、增粗。⑥宮腔粘連。在行宮腔鏡術后4～19個月， 有15例患者發(fā)生宮腔粘連。包括TCRE 12例、TCRM 3例， 患者均有宮腔積血， 表現(xiàn)為點滴出血后又閉經(jīng)、點滴出血或無月經(jīng)， 有下腹墜脹、腰痛、腹痛癥狀。

3 討論

3. 1 并發(fā)癥發(fā)生原因 發(fā)生宮腔鏡手術并發(fā)癥的相關因素包括：醫(yī)生的技能與經(jīng)驗、手術的環(huán)境與類型[2]， 子宮血流豐富， 宮腔狹小， 肌壁的厚度僅為0.8～1.5 cm。如果宮腔鏡手術破壞肌壁過深， 可能會引起患者穿孔、出血[3]。如果破壞內膜太淺， 殘留的子宮內膜會再生， 引起腹痛與出血[4]；術中介質會使宮腔膨脹， 為醫(yī)生提供清晰視野， 但同時灌流液如沿著患者開放血管進入體循環(huán)， 會導致患者低鈉血癥、肺及腦水腫、體液超負荷與急性左心功能衰竭， 甚至危及生命。本研究中并發(fā)癥都發(fā)生于困難、復雜的手術操作中， 主要因素包括：①未徹底破壞子宮內膜， 造成術后宮腔感染及殘留內膜再生；②宮腔壓力過高、破壞子宮肌壁過深；③大量氣體進入患者宮腔。

3. 2 處理與預防方法 術中發(fā)生子宮穿孔時， 應該先檢查患者穿孔部位、原因、范圍， 電極穿孔與傷及血管穿孔， 應進行開腹或腹腔鏡檢查[5]。術中作用電極引起的膀胱和腸管損傷時有發(fā)生， 甚至發(fā)生宮旁膿腫。如果出血難以控制， 則立即停止手術， 進行宮縮， 不要電凝止血， 因為此時視野不清， 出血部位不易發(fā)現(xiàn)， 電凝止血會導致治療時間延誤， 引發(fā)其他并發(fā)癥。推薦使用雙腔導管壓迫止血[6]。

灌流液過量吸收綜合征可進行利尿治療， 治療低鈉血癥、腦水腫與急性心力衰竭。補鈉直至鈉離子濃度達到135 mmol/L?？蛇M行如下措施預防：①宮腔灌注壓力≤11 kPa；②當灌流液流入量與流出量差值≥1000 ml時， 檢測各項生命體征、血鈉濃度， 終止手術[7]；③手術時間<1 h。

術中如懷疑發(fā)生空氣栓塞并發(fā)癥， 立刻終止手術， 正壓給氧， 靜注生理鹽水， 適時進行心肺功能復蘇急救。同時應注意：①進行宮頸預處理， 避免宮頸管裂傷；②降低灌流壓力， 避免頭低臀高體位；③避免空氣由灌流液管進入宮腔。

PASS通常發(fā)生于有輸卵管絕育史患者行TCRE后， 術中可嘗試宮腔擴深， 或切除雙側或患側輸卵管及子宮[8]。TCRE時應避免內膜殘留、控制電切深度， 盡可能徹底破壞子宮底部、子宮角部內膜是預防關鍵。

在宮腔鏡下切除宮頸粘連患者的粘連組織， 盡快排出宮腔積血。宮腔粘連的病因主要是術后感染與內膜殘留[9]， 預防措施是首先避免內膜殘留并防止術后感染， 其次可向宮腔內注入放粘連藥物與放置宮內節(jié)育器等方法。

總之， 宮腔鏡手術發(fā)生并發(fā)癥的危險因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內膜殘留、宮腔內操作復雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發(fā)癥的措施包括：提高醫(yī)師技能、術中行B超或腹腔鏡監(jiān)護及加強圍術期管理等。

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[收稿日期：2015-12-01]