精準醫(yī)學的三大基礎問題：不對稱不可存儲不確定

精準醫(yī)學帶著克服傳統(tǒng)醫(yī)學不確定性的極大的希望，一下子就俘獲了萬千民眾的注意，更是深得產(chǎn)業(yè)界、科技界、醫(yī)療界甚至于政府的青睞。

大洋彼岸，奧巴馬政府在2015年國情咨文中就非常正式地提出要實現(xiàn)醫(yī)療領域的登月計劃—“精準醫(yī)療計劃”（PMI），而且不是口頭說說，是實實在在地馬上就通過國會的審核批準，獲得了2016財年的實際財政支持。這更是引爆了各界的關注，在全球范圍內引發(fā)了新一輪醫(yī)療技術研究競賽，搞得當今穿白大褂的看病的，要是不整幾把基因組學、蛋白質組學，整一整靶向治療，都不好意思告訴別人自己會給患者看病，這真是讓整個醫(yī)學界既興奮又尷尬的局面，難道精準醫(yī)學誕生之前的醫(yī)學看病就沒有準頭？答案當然是否定的，但是如何全面看待精準醫(yī)學，如何在我們這樣一個后發(fā)國家建設精準醫(yī)學，就非常需要正確理解看待精準醫(yī)學，這是正確發(fā)展精準醫(yī)學的必由之路，也是給出精準醫(yī)學發(fā)展路徑，實現(xiàn)醫(yī)學精準發(fā)展的必然所在。

三大影像因素

現(xiàn)在甚囂塵上的“精準醫(yī)學”給出的對標對象是人類的登月計劃，言外之意其實更為強調實現(xiàn)精準醫(yī)療，關鍵是那些炫目技術的堆砌。事實卻非如此，問題的起點還是醫(yī)學的根本，精準醫(yī)學的核心還是醫(yī)學，而精準只是對醫(yī)學的界定和形容，這里面的關鍵是精準的含義和價值取向與醫(yī)學的融合：精確到個體的技術識別能力，把治療中的個體不確定性降到最低，實現(xiàn)對每一個人類個體的價值和特性的尊重，進而尋找個體適應證的適合療法，以求得最好的療效。這中間為了達成對患者個體價值的尊重，核心需要解決的問題就是疾病診療的不確定性。而且這個問題不是靜態(tài)的，是持續(xù)動態(tài)的過程。

不難看出，精準醫(yī)學的核心目標還是要解決看病的問題，而醫(yī)療作為協(xié)同患者解決健康風險的行業(yè)，實際上還面臨著知識的不對稱性和不可存儲性兩大特點，加上不確定性，可以說，這三個基本特點，直接影響著醫(yī)學是否能夠精準。

不確定性的根源在于疾病的隨機性，生什么病，什么時間發(fā)病，發(fā)生在什么人群，發(fā)生在什么地點，都具有極大的隨機性。所以當我們看到在飛機上突發(fā)心梗，在高鐵上聽到尋求醫(yī)生提供醫(yī)療幫助，并不奇怪，就是對這一隨機性的體認。不單是發(fā)病的隨機性，其實對于不同個體治療過程，同一治療方式對不同個體的效果，甚至于同一具有療效的方式由于時間、地點的變化，也會對療效帶來巨大的影響性，甚至是致命的影響。為了應對這種隨機性帶來的不確定性，醫(yī)療行業(yè)必須時刻做好準備，這就形成了醫(yī)療行業(yè)的一個行業(yè)特征：備用性。這一點非常類似于泰坦尼克號上的救生艇，和周邊隨處可見的滅火器、消防栓，應對風險而提前預置資源以備用，只是醫(yī)療面臨的風險相對而言更加繁復和變化多樣，所以既要有重資產(chǎn)的資源設備投入，又要有高人力資本的投入特征。

精準之困

為了降低風險，首先要做的就是要解決知識分布的不對稱性的問題。這里面分為多個層次的知識分布的不對稱性，既有熟知的醫(yī)生和患者之間的知識不對稱，也有不同科室醫(yī)生之間的知識不對稱，還有醫(yī)生和管理團隊之間的知識不對稱，但是更為根本的知識分布不對稱則在于我們作為人類整體自我認知的世界和外在世界所存在的知識不對稱性。

聚焦到醫(yī)學領域則更為直接，就是我們所掌握的有關生命、有關健康、有關生老病死的知識依舊是不足的，因此才需要在知識發(fā)現(xiàn)上，進一步的拓展，持續(xù)不斷地跟隨變化的世界來完成知識的更新。從人類對抗瘧原蟲的經(jīng)歷我們就能深切體會到這一點，金雞納霜的發(fā)現(xiàn)讓人類擁有了對抗瘧疾的法寶，但是短短幾十年，瘧原蟲就實現(xiàn)了對金雞納霜的耐藥性，然后就是青蒿素的出現(xiàn)，人類在知識發(fā)現(xiàn)上再一次獲得了對瘧原蟲的優(yōu)勢地位，但是據(jù)最新的報道，耐青蒿素的瘧原蟲已經(jīng)在越南出現(xiàn)，未來對于抗瘧的知識發(fā)現(xiàn)競賽還會持續(xù)下去。而在這個過程中我們也發(fā)現(xiàn)，除了有知識的發(fā)現(xiàn)，還有一個知識的承載問題，我們在醫(yī)療上有兩大類的知識載體，一類是資源型的，比如藥品、器械、設備等等，甚至于規(guī)范化的診療；還有一類則是技能型的，必須通過醫(yī)師隊伍、護理隊伍的持續(xù)不斷訓練才能夠獲得的，最簡單的比如打針，穿刺等等，再進一步的就是復雜病情的診斷、手術，緊急情況的特別處置，這是更為重要的部分，因為只有這個活的載體才能將各種資源型載體整合。而這兩種載體整合起來才能形成我們應對風險的可靠抓手。

為了應對風險，就要撥付大量的資源做好相應的準備，這是一個理性的行動，但是這個行動要面臨兩個精準方面的挑戰(zhàn)，第一個就是投入的資源能不能精準地解決未來要到來的風險；第二個則是這樣的資源投入，如果萬年才遇到一次風險運用，那么它還是精準的么？這其實就是我們所要面臨的醫(yī)學的另一個特點：不可存儲性。除了上文說到的知識發(fā)現(xiàn)的精準性以外，醫(yī)療資源不可存儲帶來的投入精準性問題也是精準醫(yī)療必須考慮的。

醫(yī)療資源中最為核心的部分當然是具有強大能動性的醫(yī)護團隊，這一支隊伍要想能夠高品質的完成診療任務，必須經(jīng)過長期的專業(yè)知識學習過程，專門的業(yè)務能力訓練以及長時間的團隊磨合過程，這樣才能把門診、急診、手術等醫(yī)療過程完整運營下來。這樣一支團隊如果在醫(yī)院開診，沒有病人來就醫(yī)，那么當天的就診時間和時機也就流逝掉了，而當天所有醫(yī)護人員的價值補償卻又是不能不做的，即便是有患者就醫(yī)，如果僅僅是門可羅雀的一診三五人的情況，醫(yī)療資源也會處于一個實質性的耗散過程中，這背后其本質是醫(yī)療服務團隊生命過程不可逆的工作展現(xiàn)而已。而這一段實實在在是無法有效存儲的，而這種消耗，也實在難說是一種精準的過程。這一問題一樣體現(xiàn)在醫(yī)院大規(guī)模投入的大型儀器設備，建筑空間整備等等，這些在全成本核算框架內，也是要在特定的年限就必須完成折舊，實現(xiàn)汰舊換新，如果不能實現(xiàn)恰當?shù)呢摵陕蔬\轉，實際上也就是在一種閑置和浪費的過程中，這是醫(yī)療作為一種偏重服務行業(yè)的特性展現(xiàn)，而這對于醫(yī)療的精準，特別是投入產(chǎn)出比的適合性上是影響非常巨大的。

提高系統(tǒng)解決疾病能力

所以有這么多的投入，從精準的角度來說，實際上是在努力解決目標聚焦和資源聚集的問題，也就是在做各種儲備，主要可以分成三個方面，知識的發(fā)現(xiàn)，資源和技能的轉化以及動員機制的實現(xiàn)。而這如果放在社會整體來考慮，則是考驗一個社會在健康風險發(fā)生的時候，能不能通過現(xiàn)有的動員機制和人員組織模式，對于現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生知識以及由此形成的人員、設備、藥品等快速整體精確地實現(xiàn)聚焦的能力。這一過程對社會整體如此，對每一個個體也不例外，都是實現(xiàn)精準的必由之路。

這三個方面構成了精準醫(yī)學這座大廈的三個基石，而這座大廈則必須是一個以患者的需求為核心來建構起來的?；颊叩暮诵男枨笫侵尾。虼司珳梳t(yī)療的核心就應該是治好病，只有這個目標精準解決了，精準醫(yī)療才能實現(xiàn)。而要想治好病，就需要不斷地提高醫(yī)療系統(tǒng)解決疾病問題的能力。提高診療能力最重要的途徑就是專業(yè)聚焦，將科學家、醫(yī)師等專業(yè)人員有限的時間和精力逐步聚集到能夠有效實現(xiàn)的目標上，這就形成了醫(yī)療專業(yè)化的發(fā)展路徑。而這個專業(yè)化發(fā)展，一方面精深了醫(yī)療的分工水平，持續(xù)擴大醫(yī)療市場的能力和容量；另一方面也帶來了對于各種其他非醫(yī)療專業(yè)的融合需求。隨著醫(yī)療市場能力和容量的提升，也帶來了非醫(yī)療專業(yè)介入醫(yī)療的規(guī)模化效益的出現(xiàn)，這為全社會生產(chǎn)鏈條融入到醫(yī)療服務生產(chǎn)過程帶來了巨大的需求空間，也極大地提升了醫(yī)療整體服務能力，最終提高解決患者治病的根本訴求的能力。

補充機制之缺

精準醫(yī)療能不能精準，既有人和世界的關系問題，發(fā)現(xiàn)新知識，新知識的資源化。也有人和人的問題，組建團隊，協(xié)同作戰(zhàn)，技能傳承，這里還有個人和自己的問題，每一個醫(yī)療的過程都需要個體對個體的直接過程，個人身在其中的堅持和信念也會直接影響醫(yī)療的品質。其實精準醫(yī)療和百里穿楊的射箭神技是一樣的，這里面同樣需要三樣最基本的東西，第一樣是有沒有弓和箭，弓箭是否精良，這是人和世界的問題；第二個是射箭的目的是什么，打獵，比賽，展示，這是人和人的問題，當然也有射箭的意愿問題，想不想，愿不愿意射中，這是人和自己的問題。后者都涉及到我們常說的機制問題，我們常說“工欲善其事必先利其器”，“磨刀不誤砍柴工”，一般都認為重點在器物的打造上，這是有假設前提：每個人都是欲善其事的。但是事實上，我們還是有很多不精準的問題，實際上問題出在人的部分，包括人和人的問題，甚至于人和自己的問題。就像我們說要想實現(xiàn)精準醫(yī)療，必須解決的三個問題，無論是知識發(fā)現(xiàn)，還是載體建設，都是離不開機制協(xié)同和激勵的。那么什么樣的醫(yī)療機制才能達成精準醫(yī)療的理想呢？

這里我們推薦三個國際上得到充分驗證，在國內一些領先的機構和領域也在嘗試引進的制度，以補充如何做好精準醫(yī)療的機制之缺。

第一項是有關知識發(fā)現(xiàn)的科研制度：PI制度，它是英文“Principal Investigator”的縮寫。PI是對所負責的項目有主導權和指導權的個體，不以是否獲得教授、副教授等職稱作為依據(jù)，以實際申請人的具體項目方案作為判斷基準。PI制度就是以PI為核心進行人力資源配置、以項目經(jīng)費成本核算為核心進行財務資源配置，，以實現(xiàn)科研資源充分共享為核心進行物力資源配置的一種新型科研管理機制。這一機制下，PI擁有對于本項目人財物的充分支配權，也獲得對于科研成果的完全回報和轉化權利，當然與此對應的就是科研項目的風險和收益權利也落實到了PI的個體身上。這樣一種機制對于提升科研個體的工作積極性，推動知識發(fā)現(xiàn)的能效是有著巨大的推動效用的。

第二項是有關醫(yī)療服務生產(chǎn)的Attending醫(yī)師負責制度。Attending醫(yī)師是指能夠對患者提供安全可靠規(guī)范標準化醫(yī)療指導的醫(yī)生個體，也不和主任醫(yī)師等職稱掛鉤，而是通過職務行使權能力的認定作為依據(jù)，來判斷醫(yī)師服務患者的標準是否達到，從而賦予醫(yī)師在醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍內，對于患者提供規(guī)范化醫(yī)療服務的全部權利，當然也承擔由此產(chǎn)生的收益和風險，這個過程中醫(yī)師也可以通過委員會制度獲得其他專業(yè)支持，通過醫(yī)師費制度獲得回報，通過醫(yī)院或者醫(yī)療專業(yè)管理平臺獲得人財物等診療資源的支持等，這是一種不同于現(xiàn)有醫(yī)療服務生產(chǎn)模式的一種新型醫(yī)療服務生產(chǎn)組織模式，對于改善醫(yī)療體系服務效能，提升醫(yī)療服務精準程度有著很好的推動。

第三個就是推動專業(yè)化管理平臺和PI制度及Attending制度的對接，持續(xù)促進專業(yè)深化，提高醫(yī)療能力，實現(xiàn)精準醫(yī)療的理想。

PI和Attending制度都是直接細化到個體的責任生產(chǎn)體制，所以有著強大的內生專業(yè)化動力，因為只有專業(yè)化才能不斷提升產(chǎn)能和品效。但是專業(yè)化會帶來兩個大的問題，一個是更多的專業(yè)之間的鏈接、協(xié)同問題，另一個則是對于協(xié)同的管理需求快速提高，并且隨著專業(yè)深化帶來相應的規(guī)模效益，則是對于職業(yè)化管理平臺的強大推動。在這樣一個管理平臺上，就需要在人財物等資源支持上提供高效支持，做好成本管理工作，推動組織協(xié)同，為專業(yè)人員提供各項人力和組織支持等，以專業(yè)發(fā)展為目標，實現(xiàn)整體能力提升。

精準醫(yī)學的發(fā)展不是一朝一夕可以實現(xiàn)的理想，在這個理想實現(xiàn)的過程中，始終不能忘的是醫(yī)學的核心：治病救人，也就是精準醫(yī)學的大道。始終要堅信的力量來自于專業(yè)化的發(fā)展路徑，而這些終歸要解決知識發(fā)現(xiàn)，資源和技能轉化以及機制能力這三個問題，而PI制度、Attending制度和專業(yè)化管理平臺機制，則是有效應對這三個挑戰(zhàn)的良策，這是精準醫(yī)學的技術路徑。如果這三個技術性問題得到很好地解決，隨著知識快速發(fā)現(xiàn)，資源和技能的大規(guī)模轉化出現(xiàn)，進而推動整體對于全社會對于健康風險的應對能力提升，讓精準醫(yī)學不再是曲高和寡的陽春白雪，而是到處涌現(xiàn)的現(xiàn)象級事務，才能打造出精準醫(yī)療的大勢。