藥學(xué)服務(wù)對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性的影響及相關(guān)分析

王美玲，吳 育

(南通市中醫(yī)院藥劑科,南通 226001)

隨著生活水平的提高,糖尿病人群逐漸擴(kuò)大,尤其以2型糖尿病患者居多,占總糖尿病人群的 90% 以上,且多以中老年患者為主[1-2]。我國(guó)幾次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病率從1980年的0.67%升至2013年的10.4%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的典型特征是血糖，屬于終身性代謝異常疾病，會(huì)誘發(fā)微血管、大血管等受損，同時(shí)，也會(huì)對(duì)眼睛、足部、心、腦部等造成損害[4]。雖然藥物治療能夠減緩或控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展，但是由于長(zhǎng)期服用降糖藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[5]。本研究選取100例2型糖尿病患者，通過(guò)對(duì)其住院期間及出院后隨訪情況的記錄分析，給予針對(duì)性的藥學(xué)指導(dǎo)，提高用藥依從性，總結(jié)干預(yù)對(duì)策，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2型糖尿病患者100例，男性48例(48%)，女性52例(52%)，年齡為50～90歲，平均年齡為(65.92±10.31)歲。住院期間給予糖尿病健康知識(shí)宣講、用藥指導(dǎo)，出院后每月通過(guò)電話回訪記錄患者的病情及服藥信息。入選標(biāo)準(zhǔn)：①50歲以上患有2型糖尿病并以糖尿病為第一診斷的患者，無(wú)明顯的糖尿病并發(fā)癥；②其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高脂血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和腦梗死等得到有效的控制；③無(wú)明顯的肝腎功能損害、貧血、低蛋白、電解質(zhì)紊亂等生化指標(biāo)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；擬妊娠、妊娠期及哺乳期患者[6];存在糖尿病急性并發(fā)癥，耳聾、精神及智力障礙者。

1.2治療方法 用藥依從性問(wèn)卷題目共有10題，口服降糖藥組患者回答1～5題，注射胰島素組患者回答6～10題，口服降糖藥物聯(lián)合注射胰島素組患者回答所有題目；調(diào)查問(wèn)卷10個(gè)題目分別為:①是否能按要求的次數(shù)服藥;②是否能按要求的量服藥;③是否能按要求的時(shí)間服藥;④服藥期間是否有間斷;⑤是否擅自改變用藥品種;⑥是否堅(jiān)持注射;⑦是否按時(shí)間、劑量及次數(shù)注射;⑧是否按醫(yī)囑做好記錄;⑨更換部位是否遵醫(yī)囑并經(jīng)常更換;⑩是否堅(jiān)持使用一次性注射器及針頭。每道題答案及分?jǐn)?shù)分別為：很少做到(1分)；偶爾做到(2分)；基本做到(3分)；完全做到(4分)[7]?？诜堤撬幬锝M及注射胰島素組患者得分>15分為用藥依從性好，=15分為用藥依從性中等，<15分為依從性差；口服降糖藥物聯(lián)合注射胰島素組患者得分>30分為依從性好，=30分為用藥依從性中等，<30分為依從性差。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間分別為：干預(yù)前及出院后1～3、>3～6、>6～9、>9～12個(gè)月。同時(shí)進(jìn)行用藥依從性影響因素問(wèn)卷調(diào)查，具體內(nèi)容包括：年齡、職業(yè)、居住狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、記憶力、病程、疾病和藥物認(rèn)知、心理及情緒、服藥種類(lèi)、用藥途徑和藥物不良反應(yīng)等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析對(duì)用藥依從性多個(gè)影響因素進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4藥學(xué)服務(wù)方案

1.4.1科普糖尿病健康知識(shí) 住院期間及出院后藥師通過(guò)發(fā)放糖尿病科普宣傳單及口頭宣講，為患者普及糖尿病的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、糖尿病的并發(fā)癥及危害性等糖尿病相關(guān)知識(shí)。

1.4.2提高用藥依從性 ①藥師應(yīng)根據(jù)每位患者的年齡、病程、糖尿病類(lèi)型的不同，為每一位患者仔細(xì)講解用藥知識(shí)、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)?；请孱?lèi)：慢慢加量，飯前0.5 h用藥，一部分患者會(huì)出現(xiàn)磺脲類(lèi)藥物的“繼發(fā)性失效”現(xiàn)象，即治療一段時(shí)間后降糖效果逐漸減弱，主要與β細(xì)胞功能衰退以及胰島素抵抗有關(guān)[8]；不良反應(yīng)：低血糖、體質(zhì)量增加。雙胍類(lèi)：主張一頓飯吃一半服藥或吃完飯立即服藥，適于肥胖的2型糖尿病患者；不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、肝腎損害、乳酸性酸中毒等。非磺脲類(lèi)促胰島素分泌藥：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，餐前10 min服下，該類(lèi)藥物以降低餐后血糖為主，被稱(chēng)為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”，同時(shí)能預(yù)防糖尿病的心血管并發(fā)癥[9]。α-糖苷酶抑制劑：主餐前即刻或第一口飯時(shí)服用,適用于餐后血糖高者，會(huì)引起腹脹排氣。噻唑烷二酮類(lèi)：胰島素增敏劑，適用于肥胖患者，空腹、進(jìn)餐均可服用；不良反應(yīng)：體質(zhì)量增加、水腫、充血性心力衰竭。DDP-4抑制劑：有效降低糖化血紅蛋白、血脂，輕微頭痛，有保護(hù)心血管作用。新型降糖藥：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑達(dá)格列凈等主要通過(guò)減少葡萄糖的重吸收和增加排泄實(shí)現(xiàn)降糖，目前諸多試驗(yàn)結(jié)果表明，SGLT2 抑制劑的主要不良反應(yīng)是影響泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)[10]。聯(lián)合中藥和中成藥效果更好，參芪降糖顆粒聯(lián)合西藥治療或單用參芪降糖顆粒在提高臨床治療有效率、空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖等治療指標(biāo)方面均優(yōu)于單純西藥治療組[11]。藥師應(yīng)熟練掌握降糖藥適應(yīng)證及禁忌證：合并高血脂、高血壓、冠心病者首選雙胍類(lèi)藥物、噻唑烷二酮類(lèi)、α-葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)降糖藥；合并胃腸道疾病者最好不使用雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑；合并肝病、心力衰竭者慎用噻唑烷二酮類(lèi)藥物[12]。

②可能因?yàn)榛颊邔?duì)注射的心理抵抗和誤以為胰島素是治療2型糖尿病晚期的藥物[13]，導(dǎo)致胰島素的用藥依從性差，藥師須向患者詳細(xì)講解使用胰島素的優(yōu)勢(shì)和重要性、胰島素種類(lèi)、儲(chǔ)存、注意事項(xiàng)。超短效：門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素，用藥10 min內(nèi)必須進(jìn)餐；短效：常規(guī)胰島素，餐前30 min皮下注射；中效：低精蛋白鋅胰島素，睡前給藥，睡前加餐以防止夜間低血糖；長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素，單獨(dú)使用藥效不穩(wěn)定；超長(zhǎng)效：甘精胰島素，長(zhǎng)效、平穩(wěn)；預(yù)混胰島素：諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林，早晚餐前30 min。預(yù)防胰島素不良反應(yīng)：低血糖、變態(tài)反應(yīng)、胰島素耐受、注射部位紅腫、脂肪萎縮，應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行順序轉(zhuǎn)換。胰島素存放：未開(kāi)封的冷藏于≥2 ℃的冰箱，開(kāi)封的存放于≤25 ℃室溫，4周內(nèi)用完。

1.4.3藥物間相互作用 患者服藥期間合并其他疾病時(shí)，藥師要注意提醒患者可能引發(fā)血糖變化的藥物:腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)(潑尼松、地塞米松等)、利尿藥(速尿、雙克等)、非甾體抗炎藥(吲哚美辛、阿司匹林等)、抗精神病藥(氯丙嗪、奧氮平等)和免疫抑制劑(環(huán)孢素等)會(huì)減弱降糖作用，引起血糖升高；水楊酸類(lèi)、磺胺類(lèi)、氟康唑、雙香豆素類(lèi)和普萘洛爾會(huì)增強(qiáng)降糖作用，降低血糖；喹諾酮類(lèi)(左氧氟沙星、莫西沙星等)會(huì)引起血糖異常。同時(shí)服用時(shí)要注意血糖變化及藥量的調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1用藥依從性 100例2型糖尿病患者整體依從性差為45%。不同時(shí)間段依從性有差異：干預(yù)前依從性最差為58例(58%)，出院后隨訪1～3個(gè)月依從性差為38例(38%)，較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)；隨后逐漸降低，其中出院后隨訪>6～9個(gè)月整體依從性稍差，依從性差為47例(47%)，出院后隨訪>9～12個(gè)月有好轉(zhuǎn)，依從性差為40例(40%)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段患者用藥依從性分析Tab.1 Analysis of patient compliance during different time periods

各階段用藥依從性差的主要表現(xiàn)形式：干預(yù)前以隨意調(diào)整服藥種類(lèi)、數(shù)量為主；出院后1～3個(gè)月以服藥時(shí)間偏差和因不良反應(yīng)停藥為主；出院后>3～6個(gè)月以服藥時(shí)間偏差為主;出院后>6～12個(gè)月以隨意調(diào)整服藥種類(lèi)、數(shù)量和服藥時(shí)間偏差為主。見(jiàn)表2。

由表2可知，干預(yù)前用藥依從性最差，出院后1～3個(gè)月患者用藥依從性最高。出院后>6～9個(gè)月依從性稍降，隨訪和用藥指導(dǎo)尤其重要。用藥依從性差的表現(xiàn)形式在不同時(shí)間段有差異，干預(yù)前以隨意調(diào)整服藥種類(lèi)、數(shù)量為主；出院后1～3個(gè)月用藥教育以調(diào)整患者服藥時(shí)間偏差和降糖藥物不良反應(yīng)預(yù)防、宣講為主；出院后>3～6個(gè)月用藥教育以調(diào)整服藥時(shí)間偏差為主；出院后>6～12個(gè)月以確認(rèn)服藥種類(lèi)、數(shù)量和調(diào)整服藥時(shí)間偏差為主。

表2 用藥依從性差的主要表現(xiàn)形式Tab.2 Main manifestations of poor medication compliance

2.2糖尿病患者用藥依從性的相關(guān)影響因素 對(duì)100例2型糖尿病患者住院期間用藥依從性單因素分析：年齡、居住狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、記憶力、對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知程度、服藥種類(lèi)和藥物不良反應(yīng)是影響患者用藥依從性的主要影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病患者用藥依從性影響因素單因素分析Tab.3 Univariate analysis of influencing factors on medication compliance of diabetic patients

2.3糖尿病患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 為了排除混雜因素的干擾，將以上與依從性有關(guān)的多個(gè)單因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、獨(dú)居無(wú)人監(jiān)護(hù)、家庭月經(jīng)濟(jì)收入<2 500元、疾病及藥物認(rèn)知差和藥物不良反應(yīng)是糖尿病患者用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 糖尿病患者用藥依從性影響因素的Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of influencing factors of medication compliance in diabetic patients

3 討論

研究表明，2018年6月～2019年6月,我院50歲以上2型糖尿病患者用藥依從性整體偏低。其中出院后隨訪1～3個(gè)月，依從性最好(62%)，較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)；隨后逐漸降低，出院后隨訪>6～9個(gè)月依從性偏差(53%)，因此，藥師必須在糖尿病患者出院后>6～9個(gè)月再次給予詳盡的用藥指導(dǎo)，才能保證患者的長(zhǎng)期用藥依從性。

因不同種類(lèi)的降糖藥物服藥時(shí)間的不同加上老年患者服藥種類(lèi)多，容易引起老年糖尿病患者服藥時(shí)間偏差，出院后1～3個(gè)月藥師要加強(qiáng)降糖藥物服藥時(shí)間及不良反應(yīng)指導(dǎo)：二甲雙胍餐時(shí)或餐后立即服用，不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)等；非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑瑞格列奈等餐前10 min服用，α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖等主餐前即刻或第一口飯時(shí)服用,會(huì)引起腹脹排氣等不良反應(yīng)。出院后>3～6個(gè)月藥學(xué)服務(wù)以調(diào)整患者服藥時(shí)間偏差為主。老年糖尿病患者因其他基礎(chǔ)疾病的影響，服藥種類(lèi)多，會(huì)隨意更改服藥種類(lèi)、數(shù)量，或忘記服藥。出院后>6～12個(gè)月藥學(xué)服務(wù)以確認(rèn)服藥種類(lèi)和劑量、調(diào)整服藥時(shí)間偏差為主。藥師應(yīng)針對(duì)老年糖尿病患者出院后的藥學(xué)服務(wù)在不同時(shí)間要有不同的側(cè)重點(diǎn)，定期回訪，耐心講解糖尿病和降糖藥物相關(guān)知識(shí)及不良反應(yīng)，提高患者對(duì)用藥依從性重要性的認(rèn)知。解決糖尿病患者在用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題以及更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，是臨床藥師的職責(zé)[14]。

積極篩查影響老年2型糖尿病患者長(zhǎng)期用藥依從性的原因，有助于形成良好的用藥習(xí)慣，對(duì)有效控制血糖、減少血糖波動(dòng)及降低并發(fā)癥的發(fā)生率意義重大[15]。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、獨(dú)居無(wú)人監(jiān)護(hù)、家庭月經(jīng)濟(jì)收入<2 500元、疾病及藥物認(rèn)知差和藥物不良反應(yīng)是糖尿病患者用藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥師在定期隨訪時(shí)，對(duì)老年患者及家屬應(yīng)進(jìn)行科學(xué)全面地糖尿病及藥學(xué)知識(shí)普及，不能隨意停藥、換藥、減少服藥劑量及次數(shù)。藥物不良反應(yīng)也影響患者的用藥依從性，例如患者使用二甲雙胍片時(shí)，會(huì)出現(xiàn)食欲不振、血糖低、乳酸酸中毒、肝膽疾病等嚴(yán)重毒性和不良反應(yīng)，進(jìn)而可能致患者中途放棄用藥治療[16]。因此，醫(yī)師和藥師應(yīng)在不影響療效的前提下盡可能減少患者服用藥物的種類(lèi)、體積、服藥頻率和劑型等，減少患者服用的藥物種類(lèi)[17],盡量將用藥方案簡(jiǎn)單化。

綜上所述，藥師應(yīng)在糖尿病患者出院后定期回訪，尤其應(yīng)在出院后>6～9個(gè)月再次給予詳細(xì)的用藥教育來(lái)保證長(zhǎng)期用藥依從性[18]。不同階段給予針對(duì)性的用藥宣教，同時(shí)也需要家屬的長(zhǎng)期支持保證長(zhǎng)期用藥依從性?；颊咚帉W(xué)服務(wù)干預(yù)后的FPG、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均高于藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前[19]。臨床藥師針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面系統(tǒng)地藥學(xué)服務(wù)具有提高患者用藥依從性、提高服務(wù)滿意度、增強(qiáng)血糖控制效果等作用[20]，藥師要融入醫(yī)護(hù)治療團(tuán)隊(duì)，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)。