讓群眾擁有健康守門人

2016年6月6日，《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）由國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布?！吨笇б庖姟诽岢?，到2020年，力爭將家庭醫(yī)生簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。

當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。

“家庭醫(yī)生”將讓百姓享受哪些便利？

國家衛(wèi)生計生委體制改革司（國務院醫(yī)改辦）副司長傅衛(wèi)表示，居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。基本醫(yī)療服務涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測等。通過不斷優(yōu)化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

家庭醫(yī)生及其團隊還會在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面為簽約居民提供看病就醫(yī)的便利和優(yōu)惠。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫(yī)生團隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。四是醫(yī)保方面，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

目前家庭醫(yī)生簽約服務開展情況

自國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）印發(fā)以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎。

目前“家庭醫(yī)生”正如雨后春筍般在中國各大城市和地區(qū)涌現(xiàn)。作為全國的特大型城市，上海從2011年起就啟動了家庭醫(yī)生制度構建，目前已覆蓋全市所有社區(qū)，截至2015年底，共簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達44%。上海社會調查研究中心問卷調查顯示，受訪居民對家庭醫(yī)生服務態(tài)度與服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%。

然而，不可忽視的是，現(xiàn)實中也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進，主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務的激勵不足等。廣西柳州市從2013年5月開始，就在全區(qū)率先試水“家庭醫(yī)生”簽約服務項目，截至2013年12月31日，柳州市所有社區(qū)服務中心一共為2.8萬多個家庭簽約，簽約人數(shù)達6.7萬余人，但到了2014年后，這項工作基本上處于停滯狀態(tài)。柳鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任文曦認為，當前要想為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生服務難度不小，最突出的就是人手和資金短缺兩大問題。

目前，全國在冊醫(yī)師共有280多萬人，按照每千人口的醫(yī)生比例，在2013年時已達到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比，已經(jīng)不低。而按照中國醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計，近年還在以4.4%的比例增長。也就是說，基本具備了推行家庭醫(yī)生制度的條件。不過，由于家庭醫(yī)生主要看初級病、基礎病，主要需要的全科技能而不是?？萍寄?，因此要看全科醫(yī)師的比例。過去，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)不夠重視，因此缺口較大。按到2020年每萬人有2～3名全科醫(yī)生的目標，目前缺口高達10萬到30萬人左右，人才建設亟待加強。

同時，在基層服務的家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構醫(yī)務人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務的順利推廣。

家庭醫(yī)生制度不能單兵推進

目前，為加快推行家庭醫(yī)生制度，已經(jīng)推出了全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、動員轉崗全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、免費定向招收代培農(nóng)村醫(yī)科生等措施以加快家庭醫(yī)生的推進速度。但是，從家庭醫(yī)生制度所承擔的新醫(yī)改這一終極命題的角度看，不能單靠創(chuàng)造推行家庭醫(yī)生制度的應有環(huán)境，讓家庭醫(yī)生制度單兵推進，讓醫(yī)改的核心命題停滯不前。盡可能形成家庭醫(yī)生制度和醫(yī)改核心命題相互推動、互相呼應的局面，家庭醫(yī)生制度的正向效應才可能最大化變現(xiàn)。

因此，在優(yōu)化家庭醫(yī)生制度的微觀環(huán)境的同時，需同步優(yōu)化新醫(yī)改的其他環(huán)境。

根據(jù)國辦印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，今年，加快公立醫(yī)院改革；建立藥品出廠價格信息可追溯機制，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格；加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算，建立完善國家級異地就醫(yī)結算平臺等，是與推行家庭醫(yī)生制度同樣重要的工作。如果說家庭醫(yī)生制度重在解決基礎醫(yī)療服務問題的話，那么其他應當同期展開的改革命題，則涉及公立醫(yī)院的屬性界定、藥品價格能否降下來，異地報銷問題能否解決等方面。這些方面與家庭醫(yī)生制度息息相關。比如，如果公立醫(yī)院屬性不清晰，那么主要出自公立醫(yī)院背景的家庭醫(yī)生如何平衡不同角色，在提供簽約居民健康管理的同時保證公立醫(yī)院維持公共服務力度，就會陷入兩難。又如，目前隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫(yī)保關系仍在當?shù)?。而老年人又是家庭醫(yī)生服務的主要對象，如果異地報銷的難題不能解決，家庭醫(yī)生服務的有效覆蓋將勢必大打折扣。

擴而言之，讓其他醫(yī)改任務與推行家庭醫(yī)生制度齊頭并進，也是深化新醫(yī)改的需要。在各個子領域都能產(chǎn)生改革的“涓滴效應”，新醫(yī)改才有可能匯成洪流，加快向“最后一公里”前進，靠近推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化等核心目標。