醫(yī)院成本核算管理與控制

醫(yī)院成本核算管理與控制是一個內(nèi)涵豐富、應(yīng)用廣闊的范疇。醫(yī)院成本核算管理與控制的好壞直接影響廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，它是提高醫(yī)院技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平的一個重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)院成本核算管理與控制是醫(yī)院運行的重要組成部分，它為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營提供了科學(xué)理論依據(jù)，只有實現(xiàn)了良好的成本核算管理與控制，才能實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

在實際工作中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算與成本管理的成熟經(jīng)驗和做法，制定行之有效的成本核算方法，包括建立成本核算組織和成本管理網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范核算單位的收入、費用項目和收支范圍，健全責(zé)任成本會計制度，建立成本考核指標(biāo)體系，開展成本效益的分析評價工作等，對醫(yī)院經(jīng)營成本進(jìn)行預(yù)算、計劃、分解、控制、核算、分析和考核，以達(dá)到用最小的成本來獲得最佳的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一、醫(yī)院成本核算管理與控制存在的主要問題

（一）主觀認(rèn)識不足

目前，在醫(yī)院內(nèi)部，不少人仍然認(rèn)為成本核算是財會部門或成本核算部門的事，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大。其實成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，它技術(shù)性強、涉及面廣、工作量大。它涉及成本核算對象的確定、最小核算單位的劃分、收入的分割、費用的分?jǐn)?、成本核算系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)的銜接、預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督與考核等，僅靠財會部門或某一成本核算科室根本無法單獨完成。這項工作只有在院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)科室、部門和職工的大力支持下，各職能部門分工協(xié)作，由財務(wù)部門或成本核算科室具體實施。從另一方面講，成本核算的最終目標(biāo)是控制成本，降低成本，沒有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。

（二）醫(yī)院成本核算級次的確定不明確

一般說來，成本隨著級次劃分得越細(xì)核算就越準(zhǔn)確，核算級次劃分越細(xì)，越有利于控制，越有利于成本和利潤的考核；但劃分得越細(xì)，付出的管理成本也就越大。由于醫(yī)院成本核算工作起步較晚、基礎(chǔ)工作相對薄弱、不完整，醫(yī)院成本核算只是基于簡單的科室核算，大多數(shù)核算級次不明確，對于科室內(nèi)部的專業(yè)、項目、小組及個人考慮很少或根本不加考慮，甚至把成本核算與計算獎金直接等同起來。

（三）忽視差異，強調(diào)統(tǒng)一

由于成本核算與科室及職工個人勞動分配相結(jié)合，所以不少人就認(rèn)為既然搞了成本核算，大家就應(yīng)一視同仁，按一個標(biāo)準(zhǔn)、一種辦法來核算成本、分配獎金。在“大鍋飯”“平均主義”的影響下，一些人忽視差異，強調(diào)統(tǒng)一，主張采用“一刀切”的辦法進(jìn)行成本核算。然而，醫(yī)療單位的成本核算對象存在著巨大的差異：（1）專業(yè)方面存在差異。眾所周知，醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)科與外科專業(yè)，無論是治療方法還是收費標(biāo)準(zhǔn)都存在著很大的差異。（2）同專業(yè)內(nèi)部也存在差異。比如，同為大內(nèi)科的小兒內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等，雖然用藥機理基本相同，但是在藥物用法及用量上存在著很大不同；同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。（3）資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個科室在人、財、物的配置上存在著較大差別，一個大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個甚至多個小科室的總和。人、財、物配置的差異，對經(jīng)濟(jì)效益的高低有著直接的影響。

（四）間接管理成本的合理分?jǐn)偞嬖诶щy

直接費用很容易歸集到某一成本核算單位或成本核算項目上，而間接費用的分?jǐn)倓t相對較難。由于歷史原因和政府對醫(yī)療服務(wù)價格的約束，一些醫(yī)療服務(wù)成本不能直接從收費中得到補償，核算的結(jié)果可能出現(xiàn)內(nèi)部交換價格高于政府定價的現(xiàn)象。雖然新的醫(yī)院財務(wù)制度的全成本核算已包括間接的管理成本，但由于原先的成本核算基礎(chǔ)較弱，目前提供的資料仍然還沒做到合理準(zhǔn)確的測算。

（五）政府對醫(yī)療收費的統(tǒng)一定價，造成醫(yī)療成本與收入的不配比

基于歷史原因，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)一直由政府統(tǒng)一定價，而醫(yī)院的醫(yī)療成本核算基礎(chǔ)薄弱，影響了醫(yī)療服務(wù)的按成本定價，造成醫(yī)療項目收入和成本的不配比，價格并沒有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的真正價值。因此，形成政府對醫(yī)療收費的定價相對偏低，有的醫(yī)療服務(wù)定價甚至低于成本。

（六）醫(yī)療服務(wù)的特殊性使醫(yī)療服務(wù)成本不易控制

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊行業(yè)，由于供方的專業(yè)性和壟斷性，需方的盲目性和被動性，使醫(yī)療服務(wù)的成本不易控制。同時，醫(yī)療過程是一個相當(dāng)且存在明顯個體差異的過程，同樣的疾病在同一醫(yī)院由于不同的醫(yī)師采取治療方案不同，所支出的成本會不同，收費也會不同。

上述問題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費方面的成本差異，而對其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國大部分醫(yī)院在成本核算過程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費用尚未攤?cè)氤杀荆@樣算出的成本就存在著先天的缺陷，不能準(zhǔn)確、完整地反映出醫(yī)院運營過程中全部消耗。

二、醫(yī)院成本管理與控制的建議

（一）樹立新型的醫(yī)院成本管理理念，營造良好的氛圍

醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)首先要帶頭更新觀念，充分重視醫(yī)院成本核算工作；醫(yī)院內(nèi)部各部門要協(xié)調(diào)配合，主動想辦法解決在工作中出現(xiàn)的問題；職能部門要大力營造氛圍，充分調(diào)動全體員工參與的積極性，正確認(rèn)識醫(yī)院成本核算工作重要性，明確成本核算的目的、意義、概念和內(nèi)容等，不能把成本核算只理解為是醫(yī)院進(jìn)行獎金分配的一種手段，切實使全院員工在醫(yī)療服務(wù)的全過程中，明白和確立成本核算的概念，強化成本核算意識，自覺培養(yǎng)開源節(jié)流、堵漏降耗的良好習(xí)慣。

（二）建立有效的內(nèi)部核算組織結(jié)構(gòu)，實行成本核算責(zé)任制

多年的實踐表明，在醫(yī)院成本核算工作中，需要建立統(tǒng)一的組織機構(gòu)，實行院級統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一管理，以期實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算與經(jīng)濟(jì)管理工作的規(guī)范、高效、統(tǒng)一。由于成本核算是一項涉及到醫(yī)院運行全方位和全過程的工作，涉及到醫(yī)院的所有部門和人員，醫(yī)院成本核算工作實行院長負(fù)責(zé)制，在院長或院長委托的主管領(lǐng)導(dǎo)、總會計師直接領(lǐng)導(dǎo)下，以財會部門為中心，由成本會計人員具體實施，相關(guān)部門分工協(xié)作。醫(yī)院財會部門配備專職成本核算人員，各科室要指定兼職成本核算員。

（三）正確劃分核算級次，建立健全監(jiān)督體制

醫(yī)院成本核算工作可以劃分為多個級次，如院級核算、科級核算、單病種核算等，成本核算級次劃分得越細(xì)，核算出來的成本越準(zhǔn)確，就越利于對成本的控制的考核；但劃分得越細(xì)，付出的核算成本也越大，難以取得管理與成本的最佳效益。鑒于醫(yī)院目前經(jīng)濟(jì)管理水平偏低，核算級次不宜在一開始劃分得過細(xì)，在劃分級次的過程中，應(yīng)根據(jù)各自的具體情況，制定切合實際的級次核算方法。

（四）建立成本管理制度，健全核算管理系統(tǒng)

低耗高效是市場經(jīng)濟(jì)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的客觀要求，成本核算則是醫(yī)院實行“低耗高效”目標(biāo)的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，建立成本管理制度，健全核算管理系統(tǒng)必不可少。因此，必須要做好醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)工作：

第一產(chǎn)核資，摸清家底。（1）通過資產(chǎn)清查、價值確認(rèn)和資金核算等工作，摸清家底，確保成本核算原始資料的真實、完整；（2）加強固定資產(chǎn)管理，制定合理的購進(jìn)、維修計劃，避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；超過使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無使用價值的設(shè)備，按程序予以報廢，以達(dá)到控制折舊費用和維修費用過快增長的目的。

第二建立健全成本核算的原始記錄。要建立健全實物資產(chǎn)的計量、計價、驗收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查和盤點制度；水、電、氣等計量設(shè)備的配備應(yīng)符合成本核算的要求；要制訂合理的工時定額和計價、計量標(biāo)準(zhǔn)、保證維修、洗衣、消毒供應(yīng)等輔助服務(wù)費用的合理分配；有齊全的醫(yī)院基本數(shù)據(jù)和工作數(shù)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

第三建立合理的成本核算原始憑證傳遞流程。傳遞程序應(yīng)包括：原始憑證的填制部門及要求；傳遞所流經(jīng)的部門、處理程序、期限。原始憑證及傳遞應(yīng)講求實效，便于核對，并容易操作。

第四完善的成本管理制度和定額管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費用的相關(guān)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度。對各種物資的采購、入庫、出庫，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院制度辦理；加強公用費用的日?？刂?；要實行定員定額，盡可能地完善各項定額管理制度，嚴(yán)格控制支出，切實加強管理，嚴(yán)格規(guī)定報銷范圍和審核，在保證完成工作計劃和任務(wù)的前提下，真正做到“低耗高效”。

第五要建立起上下貫通的信息管理系統(tǒng)。成本核算管理的好壞在很大程度上取決于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。由于醫(yī)院本身醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜多樣，涉及面廣，專業(yè)分工細(xì)，必須依靠一套科學(xué)高效的信息管理系統(tǒng)，才能確保成本管理的準(zhǔn)確高效。

三、結(jié)語

醫(yī)院管理是一項綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵。要達(dá)到最優(yōu)化的目的，就必須在醫(yī)院全面地實行成本管理，即全院、全員、全過程的管理，改變僅重視實際成本和診療成本的片面性，而要從醫(yī)院、科室、專業(yè)、項目、班組甚至個人等各個層次，診療、技術(shù)、經(jīng)營、后勤服務(wù)等各個環(huán)節(jié)都實現(xiàn)成本管理，通過計劃、決策、控制、核算、分析、考核等辦法，計算每個環(huán)節(jié)的物化勞動和活勞動消耗，人人參與，做到醫(yī)院診療護(hù)理工作和經(jīng)營活動全過程都進(jìn)行成本目標(biāo)管理。成本核算只有與醫(yī)院內(nèi)部綜合改革措施、與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕病人負(fù)擔(dān)相結(jié)合，才能充分顯示出它蓬勃的生命力，從而促進(jìn)整個醫(yī)院的管理，增強醫(yī)院自身的競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院的快速、跨越式發(fā)展。