深化北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐與思考

黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)。居民健康水平的不斷提升是全面建成小康社會的題中之意，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和深化改革的重要保障，也是建設(shè)國際一流和諧宜居之都的應(yīng)有之義?！笆濉睍r(shí)期，北京市全面建設(shè)和提升衛(wèi)生防病體系，積極調(diào)整完善生育政策，在增進(jìn)人民健康和促進(jìn)人口均衡發(fā)展方面取得重大進(jìn)展。居民健康狀況穩(wěn)步提升，戶籍居民平均期望壽命由2010年的80.81歲增長至2015年的81.95歲，提前一年實(shí)現(xiàn)“十二五”規(guī)劃增長1歲的目標(biāo)；孕產(chǎn)婦死亡率一直控制在12/10萬以下，并呈現(xiàn)下降趨勢；嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別由2010年的3.29‰和4.16‰下降至2015年的2.49‰和3.09‰；法定傳染病報(bào)告率從2010年的828.5/10萬下降至2015年的498.95/10萬，下降了39.8%?？傮w來看，本市居民健康水平繼續(xù)保持全國前列，主要健康指標(biāo)已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。

“十二五”時(shí)期北京市重點(diǎn)醫(yī)改工作進(jìn)展

北京市堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院的決策部署，在國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)部委的指導(dǎo)、支持下，北京市的醫(yī)改工作始終堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，各項(xiàng)改革任務(wù)全面落實(shí)，全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷取得突破：建立了一張人群全覆蓋的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，保障水平大幅提升；逐步完善城鄉(xiāng)全覆蓋的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及；調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給能力不斷提高；加快區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級診療取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)；實(shí)施國家基本藥物制度，規(guī)劃內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物；支持社會辦醫(yī)取得積極進(jìn)展，多元化辦醫(yī)格局初步形成；防治結(jié)合體系不斷完善，健康促進(jìn)行動(dòng)深入人心。市委市政府確定的“推進(jìn)發(fā)展，提高效率，減輕負(fù)擔(dān)，促進(jìn)健康”的醫(yī)改階段性目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。

城市公立醫(yī)院綜合改革扎實(shí)推進(jìn)。北京市的公立醫(yī)院改革按照從易到難、由點(diǎn)及面、重點(diǎn)突破的思路穩(wěn)步推進(jìn)，改革思路漸趨成熟，頂層設(shè)計(jì)不斷完善。一是積極探索區(qū)級城市公立醫(yī)院改革。2011年，實(shí)施廣安門中醫(yī)院托管大興區(qū)中醫(yī)院、東直門中醫(yī)院與通州中醫(yī)院“一院兩區(qū)、管辦分開”等改革。二是率先啟動(dòng)城市三級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。2012年，研究出臺《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，先期選擇北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家市屬公立醫(yī)院，在全國率先啟動(dòng)在醫(yī)藥分開、法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制等方面進(jìn)行改革試點(diǎn)。三是研究出臺本市城市公立醫(yī)院綜合改革三年行動(dòng)計(jì)劃（《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)重點(diǎn)任務(wù)工作安排（2015-2017年）》），按照綜合配套改革思路，突出特點(diǎn)是“統(tǒng)籌推進(jìn)，重點(diǎn)突破，政策聯(lián)動(dòng)”。四是出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》。重點(diǎn)在構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，建立公立醫(yī)院治理新體制，完善醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)分級診療，推進(jìn)人事薪酬制度改革，強(qiáng)化人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展和信息化建設(shè)等方面下大力氣。五是醫(yī)藥分開全市推廣穩(wěn)步推進(jìn)。目前已形成了全市醫(yī)藥分開推廣的方案初稿，將根據(jù)前期征集的意見，協(xié)調(diào)各方面，進(jìn)一步完善醫(yī)藥分開方案。同時(shí)將進(jìn)一步發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，配套推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、人事薪酬制度等多項(xiàng)改革，力爭在今年下半年平穩(wěn)啟動(dòng)全市醫(yī)藥分開改革實(shí)施工作。

醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，基本醫(yī)?；I資水平進(jìn)一步提高。2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到1000元和1040元。支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。總額預(yù)付試點(diǎn)范圍從33家醫(yī)院擴(kuò)大到全市196家二級以上定點(diǎn)醫(yī)院；平谷區(qū)、密云區(qū)新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)全面啟動(dòng)，結(jié)合家庭醫(yī)生式服務(wù)以及對現(xiàn)有績效工資的調(diào)整，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展按人頭付費(fèi)；對短期危急重癥住院患者，采用按疾病分組（DRGs）付費(fèi)方式；對長期住院患者，采用按床日付費(fèi)方式。出臺了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》。全力推進(jìn)城鄉(xiāng)特困人員罹患重大疾病醫(yī)療救助制度。繼續(xù)開展城鄉(xiāng)特困人員住院押金減免和出院即時(shí)結(jié)算?！肮脖Ｂ?lián)辦”試點(diǎn)范圍擴(kuò)大，已覆蓋本市6個(gè)涉農(nóng)區(qū)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革不斷深化。出臺了北京市《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的若干意見》，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平?；舅幬锬夸涍M(jìn)一步擴(kuò)大，按照《國家基本藥物目錄（2012年版）》，將全市基本藥物目錄增加到了699種3971個(gè)品規(guī)。社區(qū)藥品醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大，224種用于治療常見病、慢性病和老年病藥品納入了社區(qū)藥品醫(yī)保目錄報(bào)銷范圍，社區(qū)藥品報(bào)銷目錄增加到1435種；取消了21種治療高血壓、糖尿病、高血脂藥品先行負(fù)擔(dān)10%的限制，群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。家庭醫(yī)生式服務(wù)深入開展，全市累計(jì)簽約392萬戶、840萬人。在朝陽、西城、海淀和大興區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)激勵(lì)機(jī)制試點(diǎn)。西城區(qū)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)扎實(shí)推進(jìn)。

縣級公立醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進(jìn)。延慶縣（區(qū)）、密云縣（區(qū)）先后啟動(dòng)了以“醫(yī)藥分開”為突破口的綜合改革工作，在破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、改革縣級公立醫(yī)院管理機(jī)制、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、創(chuàng)新上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制等方面取得了初步成效，次均藥費(fèi)、醫(yī)保門診次均自付費(fèi)用增長率雙下降，配套建設(shè)得到加強(qiáng)，分級診療成效明顯，基層流動(dòng)醫(yī)院發(fā)揮更大作用。

合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。2012年，北京市發(fā)布《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2012-2015年）》，明確提出了區(qū)域醫(yī)療中心的概念。嚴(yán)格按照市政府《北京市新增產(chǎn)業(yè)的禁止和限制目錄（2015年版）》的有關(guān)要求控制醫(yī)療資源總量過快增長。同時(shí)，本市加強(qiáng)了醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的建設(shè)力度。重點(diǎn)推進(jìn)10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。提高郊區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力。在五環(huán)外已規(guī)劃了30余個(gè)中心城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外疏解建設(shè)項(xiàng)目，推動(dòng)中心城優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)和京津冀區(qū)域疏解。

完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)分級診療制度。2013年發(fā)布《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系。2015年出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作有關(guān)問題的通知》，明確醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的社區(qū)用藥、雙向轉(zhuǎn)診、專家選派、檢查互認(rèn)及協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)等問題，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作更加規(guī)范深入推進(jìn)。以醫(yī)聯(lián)體為載體，以加強(qiáng)基層衛(wèi)生工作為重點(diǎn)，以價(jià)格和報(bào)銷政策為引導(dǎo)，理順醫(yī)聯(lián)體的工作關(guān)系和流程，通過創(chuàng)新組織構(gòu)架、明確市區(qū)事權(quán)、強(qiáng)化信息化支撐，建立分級診療制度。市屬公立醫(yī)院實(shí)行非急診全面預(yù)約掛號，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間層級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。截至2015年底，全市共建立覆蓋16區(qū)的43個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

積極鼓勵(lì)和支持社會辦醫(yī)。制定下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可管理辦法》和《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》等一系列文件，實(shí)行乙類大型設(shè)備采購備案制度，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，充分發(fā)揮其在醫(yī)療資源分布和結(jié)構(gòu)調(diào)整中的補(bǔ)充作用，優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境。北京安貞醫(yī)院和中國東方資產(chǎn)管理公司簽訂了我國首例以特許經(jīng)營方式合作辦醫(yī)協(xié)議，出臺了關(guān)于公立醫(yī)院和社會資本合作的規(guī)范性管理文件。截至2015年底，全市社會辦醫(yī)院達(dá)432家，占全市醫(yī)院的63.34%，多元化辦醫(yī)格局已經(jīng)形成。

北京市醫(yī)改工作面臨的主要挑戰(zhàn)

北京市醫(yī)改的增量改革任務(wù)基本結(jié)束，存量改革任務(wù)艱巨，各方利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)改工作在全國率先進(jìn)入“深水區(qū)”。

一是傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)供給難以適應(yīng)社會發(fā)展和居民期望。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)從“以疾病治療為中心”到“以健康促進(jìn)為中心”的轉(zhuǎn)變尚未實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)并重的均衡服務(wù)供給模式尚未形成，醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)尚未有效銜接。

二是強(qiáng)基層任務(wù)艱巨。三級醫(yī)院對人才、資金和患者的虹吸效應(yīng)明顯，醫(yī)院人滿為患，長期處于戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量、服務(wù)能力相對萎縮。

三是補(bǔ)償機(jī)制不合理，結(jié)構(gòu)調(diào)整任務(wù)艱巨。由于以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制未破除，利益機(jī)制未轉(zhuǎn)換，醫(yī)院缺乏控制費(fèi)用、節(jié)約成本的主動(dòng)性，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理。

四是衛(wèi)生資源空間布局和功能結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整?，F(xiàn)有衛(wèi)生資源空間布局形成于上世紀(jì)，核心區(qū)和城市拓展區(qū)的三級醫(yī)院過于集中，與常住人口分布及未來城市人口布局不相適應(yīng)，不利于實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平性和可及性。

五是人事薪酬制度改革任務(wù)艱巨，并受制于事業(yè)單位改革工作推進(jìn)進(jìn)度。

“十三五”時(shí)期北京市醫(yī)改工作的基本思路

一是全面提升基層服務(wù)水平，強(qiáng)化基層守門人作用。聚焦基層綜合改革，集成強(qiáng)基層組合政策，引導(dǎo)人才、醫(yī)保資金、患者向基層流動(dòng)。完善基層財(cái)政收支兩條線政策，加大績效分配比例，提高基層醫(yī)務(wù)人員積極性。完善基層用藥制度。推動(dòng)研究制定分級診療和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基層康復(fù)護(hù)理能力建設(shè)，推進(jìn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)。

二是繼續(xù)深化管辦分開，建立醫(yī)藥行業(yè)治理新體制。深化管辦分開改革，調(diào)整完善市級醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)“辦醫(yī)院”職能，厘清醫(yī)院管理部門與所辦醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，建立屬地化、全行業(yè)管理機(jī)制，強(qiáng)化行業(yè)評價(jià)和績效考核，建立以公益性為導(dǎo)向的行業(yè)評價(jià)和績效考核機(jī)制，定期組織考核評價(jià)，考核評價(jià)結(jié)果向社會公開，并與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤。完善多方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院信息公開，建立社會監(jiān)督員制度，提高服務(wù)管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，制定加強(qiáng)公立醫(yī)院綜合預(yù)算管理指導(dǎo)意見，推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算和成本控制。

三是全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，著力破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。在全市公立醫(yī)院采取多種方式持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，實(shí)施醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保政策調(diào)整騰出空間。

四是著力在醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政聯(lián)動(dòng)上取得突破，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。完善財(cái)政投入機(jī)制，制定差異化的財(cái)政投入政策，對公益性強(qiáng)的公立醫(yī)院予以傾斜。研究市屬公立醫(yī)院設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，編制配置目錄。完善政府購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)清單，完善醫(yī)藥價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，同步合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。改革價(jià)格形成機(jī)制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)，在競爭充分領(lǐng)域，探索由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保支付調(diào)控機(jī)制，把按病種組付費(fèi)（DRGs）作為管理手段，提高基金預(yù)算精細(xì)化程度，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，大力推動(dòng)支付方式改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，繼續(xù)推廣新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)藥品支付制度改革，推進(jìn)全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者用藥信息共享。

五是推進(jìn)人事薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。深化編制人事制度改革，落實(shí)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革和工資調(diào)整政策，試點(diǎn)實(shí)行工作人員額度管理。推進(jìn)薪酬制度改革，完善公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全薪酬分配約束機(jī)制，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價(jià)指標(biāo)體系，建立考評工作機(jī)制，在市區(qū)屬公立醫(yī)院開展院領(lǐng)導(dǎo)年薪制試點(diǎn)。

六是完善醫(yī)療服務(wù)體系，持續(xù)推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。優(yōu)化公立醫(yī)院規(guī)劃布局，開展社會力量參與公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，出臺以特許經(jīng)營方式開展與社會資本合作的指導(dǎo)意見和落實(shí)鼓勵(lì)社會辦醫(yī)的有關(guān)政策措施，促進(jìn)安貞國際醫(yī)院、友誼醫(yī)院順義院區(qū)等項(xiàng)目建設(shè)，持續(xù)推動(dòng)建立分級診療制度。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，制定常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政和人事政策，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病為突破口，開展分級診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等試點(diǎn)工作，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。

七是發(fā)揮人才培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展和信息化支撐作用，服務(wù)健康北京建設(shè)。完善人才培養(yǎng)制度，完善學(xué)科發(fā)展和科技成果轉(zhuǎn)化機(jī)制，在領(lǐng)先?？茖W(xué)科建設(shè)“首都轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心”；出臺《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科技成果轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化的若干意見》；加快推進(jìn)首都醫(yī)療信息化建設(shè)，推動(dòng)二級以上公立醫(yī)院與區(qū)域平臺對接，推動(dòng)與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對接，積極開展藥品電子監(jiān)管碼核注核銷。

（作者：北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記、主任）

責(zé)任編輯：高 斌