局內(nèi)人：灰白之間的游走

邱銳+盧伊

“治病其實就像是打麻將。”從醫(yī)32年、四川省某二線城市中心醫(yī)院麻醉科主任王旭（化名）越來越深刻地體會到這一點。

“我們都知道麻將的打法，但每次的牌卻完全不一樣，想打贏，就要靈活運用麻將規(guī)則；同理，每一位醫(yī)生都學(xué)過某種疾病的治療方法，但沒有病人的情況完全相同，想治愈病人，只能靠醫(yī)生對病理的悟性?！蓖跣竦母惺苁?，醫(yī)生的悟性不同，所以治病的能力也相差很大。

正因如此，作為一名地市級中心醫(yī)院的醫(yī)生，王旭經(jīng)常接受邀請，到該市醫(yī)療水平較差的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及當?shù)孛駹I醫(yī)院去“走穴”?！白哐ā笔菢I(yè)內(nèi)對醫(yī)生私下到其他醫(yī)院行醫(yī)的叫法。

雖然能夠帶來額外收入，王旭卻并不喜歡“走穴”?！按蚵閷⒅v究‘知己知彼，但‘走穴卻做不到。”他說，“我基本不了解病人的情況——有沒有其他疾病，當?shù)蒯t(yī)院有沒有必備的設(shè)備和藥品等，這些都是未知數(shù)?！彼颉而P凰周刊》記者坦承，許多手術(shù)都是冒著風(fēng)險勉強進行的，因為必要的設(shè)施并不充足。“幾乎所有的‘走穴醫(yī)生都遇到過這種風(fēng)險”。

內(nèi)地醫(yī)療資源的嚴重不均衡，催生了醫(yī)生“走穴”市場這一灰色地帶。“走穴”是一把雙刃劍：一方面讓基層醫(yī)療機構(gòu)暫時獲得了優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，另一方面卻也提高了治療的風(fēng)險?；诖耍箩t(yī)改試圖建立一種名為“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的制度，創(chuàng)造讓醫(yī)生“合法走穴”的白色地帶。但從2009年至今，這項制度一直“叫好不叫座”。大陸醫(yī)生若想多點執(zhí)業(yè)，仍需在灰白之間徘徊。這一探索也從側(cè)面說明醫(yī)師人事制度改革需要朝向自由執(zhí)業(yè)繼續(xù)深入。

處于灰色地帶的“走穴”

醫(yī)生“走穴”產(chǎn)生的背景是大陸醫(yī)療資源分布極不平衡?！?014中國衛(wèi)生年鑒》顯示，2012年，全國共有24709家醫(yī)院。其中，三級甲等醫(yī)院共有1079家。東部共有三甲醫(yī)院854家，占全國三甲醫(yī)院總數(shù)的79%。以北京、廣東和江蘇為例，這三個省市的三甲醫(yī)院數(shù)量分別為44家、83家和58家，三地的三甲醫(yī)院占全國三甲醫(yī)院的17%。

三甲醫(yī)院的集中導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的集中。2013年，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療一科廖小莉等人曾對廣西各級醫(yī)院腫瘤科人力資源現(xiàn)況進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，廣西三甲醫(yī)院共 209 名腫瘤科醫(yī)生中，具有碩士及以上學(xué)歷占 45%，高級職稱比例為29.2%；二甲、三乙醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生學(xué)歷則以本科為主，大部分為初、中級職稱，碩士或高級職稱很少見。

在這種背景下，三甲醫(yī)院高職稱醫(yī)生到下級醫(yī)院或民營醫(yī)院冠以“周末門診”“專家指導(dǎo)”等名義的“走穴”已經(jīng)成為常態(tài)。

“走穴”主要分兩種，一種是名醫(yī)到別的醫(yī)院甚至外地醫(yī)院做手術(shù)掙外快；另一種是大醫(yī)院的醫(yī)生將本院病人帶到小醫(yī)院做手術(shù)。醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)站“丁香園”2013年曾做過一項3000多名醫(yī)生參與的調(diào)查，結(jié)果顯示，55%的醫(yī)生認為“所在醫(yī)院醫(yī)生‘走穴現(xiàn)象普遍”，近三成醫(yī)生表明“本人曾‘走穴。”

嚴格來說，“走穴”屬于違法行為： 1999年出臺的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，在第一執(zhí)業(yè)地以外為病人看病，屬非法行醫(yī)。只不過，一方面因為數(shù)量巨大，另一方面由于能緩解民眾看病難、提高基層醫(yī)院診療技術(shù)水平，“走穴”目前處于灰色地帶，無論是官方還是醫(yī)院，都對這種行為“睜一只眼閉一只眼”。

但是，沒有監(jiān)管的“走穴”，帶來的醫(yī)療風(fēng)險卻不容忽視。除前文王旭所說，醫(yī)生不了解病人病情之外，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長麥一峰在此前接受采訪時則指出，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)院和“走穴”醫(yī)生都會面臨法律糾紛。天則經(jīng)濟研究所2016年1月發(fā)布的研究報告《中國政府行政部門配置資源的效率與公正研究》援引媒體報道指出，內(nèi)地因“走穴”導(dǎo)致的醫(yī)療事故已占事故總數(shù)的1/10，且一旦發(fā)生醫(yī)療事故，患者的權(quán)益不能得到有效保障，容易加劇醫(yī)患糾紛。

此外，部分民營醫(yī)院院長對前來“走穴”的醫(yī)生的感情也很復(fù)雜。黑龍江省某三線城市某民營醫(yī)院院長孫曉峰告訴《鳳凰周刊》記者，大醫(yī)院過來“走穴”的醫(yī)生的確能夠給他的醫(yī)院帶來名氣，但如果算經(jīng)濟賬，這“并不是一筆合適的買賣”：“走穴”醫(yī)生拿走了大部分診費，病人術(shù)后護理卻同樣需要消耗大量人力物力，所以并不合算；而且更讓他頭痛的是，因為沒有監(jiān)管，有些醫(yī)生甚至?xí)R時“漲價”：“宣傳都打出去了，結(jié)果醫(yī)生希望加價，否則就不來，弄得我們非常被動”。

合法地帶：多點執(zhí)業(yè)難推進

業(yè)內(nèi)人士認為，在大陸優(yōu)秀醫(yī)生資源短缺的背景下，化解“走穴”風(fēng)險的方法只能是將醫(yī)生“走穴”行為合法化、公開化。最理想的狀態(tài)是實現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，即持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，其執(zhí)業(yè)身份不受管控，可以選擇個體、合伙或者受聘于醫(yī)院等多種執(zhí)業(yè)方式。美國、加拿大、澳大利亞等西方發(fā)達國家，均實行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)方式。

2009年，中國進行新一輪醫(yī)改時，給予醫(yī)生一定自由執(zhí)業(yè)權(quán)被提上日程。作為進步和妥協(xié)的產(chǎn)物，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》。該通知明確了醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，但“應(yīng)當向衛(wèi)生行政部門申請增加注冊的執(zhí)業(yè)地點”，且“應(yīng)當經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準”，同時限定“醫(yī)師原則上應(yīng)當在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點不超過3個”。

2011年7月，原衛(wèi)生部還決定將試點地區(qū)擴大至全國所有省份，同時降低門檻，將申請醫(yī)師的資格由“副高級以上”降為“中級以上”。這意味著，國家鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，希望有更多的醫(yī)生參與其中。

國家衛(wèi)生計生委體制改革司官網(wǎng)“答疑解惑”專欄還曾專門介紹這一制度的優(yōu)點：“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對于更好地統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促進區(qū)域間、機構(gòu)間人員和技術(shù)的交流，提高基層醫(yī)院診療技術(shù)水平，方便人民群眾特別是基層群眾看病就醫(yī)，減輕群眾就醫(yī)負擔等方面具有積極作用?！?

廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼出臺鼓勵政策，開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。此后，大陸醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)出現(xiàn)了三種形態(tài)：第一種是政府指令型，也就是醫(yī)師遵循政府指令，到社區(qū)、急救中心（站）、醫(yī)療機構(gòu)等地進行對口支援；第二種是醫(yī)療合作型，多家醫(yī)院為整合醫(yī)療資源，通過簽訂協(xié)議等形式開展橫向或縱向醫(yī)療合作，安排、幫助各個醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生打通渠道；第三種是醫(yī)師主動受聘型，醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，并向衛(wèi)生行政部門申請增加注冊的執(zhí)業(yè)地點。

現(xiàn)實的情況則是，前兩種多點執(zhí)業(yè)并未遇到太大困難，但第三類的推行則困難重重，盡管許多地方文件明令推廣，但實際效果并不理想。不少省份申請人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)零申請。江蘇省推行政策一年多后，只有230名醫(yī)師申請了多點執(zhí)業(yè)。南昌醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試行2年后，僅有101人辦理。

地方政府在制定相關(guān)政策時還出現(xiàn)一起烏龍事件。2013年7月底，深圳市衛(wèi)計委將《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》上報廣東省衛(wèi)生廳，該政策打破了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點不超過3個及須經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)允許的限制。就在業(yè)內(nèi)對其抱有極大希望時，深圳方面趕在發(fā)文前忽然撤銷了該方案。

當時有媒體透露，有官方人士的看法是，“步子邁得太大”。巧合的是，同年7月30日，也就是深圳有意撤回試點方案審批前后，國家衛(wèi)計委在其官網(wǎng)上專門就多點執(zhí)業(yè)發(fā)表意見。在這份意見中，國家衛(wèi)生計生委宣傳司司長、新聞發(fā)言人毛群安雖然表示鼓勵和關(guān)注各試點地區(qū)積極探索，但也強調(diào)：“開展醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)試點工作，必須在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進公立醫(yī)院改革試點工作的整體框架下，立足基本國情和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，有計劃、有步驟、穩(wěn)妥有序地實施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，并對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進行有效監(jiān)管。”這表明，國家衛(wèi)計委一方面繼續(xù)敞開多點執(zhí)業(yè)探索之門，一方面又擔心地方“步子邁得太大”。

“醫(yī)生不敢走，院長不肯放”

王旭所在的城市早在2009年就開展了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)試點。同時，王旭也迫切希望能夠申請多點執(zhí)業(yè)。但是他看到所需條件時，打消了念頭。該市規(guī)定，申請多點執(zhí)業(yè)必須得到醫(yī)院管理層簽字同意。這也是大陸大部分城市申請多點執(zhí)業(yè)的共同條件。

“‘走穴因為是私下行為，而且占用的是個人休息時間，醫(yī)院一般不會干涉，但多點執(zhí)業(yè)的意義不同，相當于和領(lǐng)導(dǎo)申請到其他醫(yī)院工作，領(lǐng)導(dǎo)怎么可能會同意？而且這甚至可能影響領(lǐng)導(dǎo)對我的看法，會認為我‘人在曹營心在漢。”王旭說。

其實，與其說王旭懼怕領(lǐng)導(dǎo)，不如說其擔憂失去“編制”。這也是大部分醫(yī)生憂慮所在。國有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是“單位人”而非“社會人”，多數(shù)人不敢“冒險”。內(nèi)地公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，與醫(yī)生的勞動合同關(guān)系是全職服務(wù)，掌控、承擔醫(yī)生的全職薪酬、終身的進修和培訓(xùn)費用，且退休后完全由醫(yī)院負擔其退休工資和各類津補貼。因此，體制內(nèi)的醫(yī)生不得不顧及醫(yī)院對其多點執(zhí)業(yè)所持有的態(tài)度，因為這不僅會影響薪酬待遇，也很可能會影響到醫(yī)院對醫(yī)生的評價，從而影響自身發(fā)展前途。

也有些地方的政策規(guī)定不需要領(lǐng)導(dǎo)的簽字，但醫(yī)生仍然走不了。2014年8月1日，新版《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》開始實施，進一步放寬了對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的限制，不僅規(guī)定醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)不再需要本單位出具“同意書”，而且規(guī)定多點執(zhí)業(yè)的地點數(shù)量不設(shè)上限，醫(yī)療機構(gòu)的法人、負責(zé)人等管理人員也可以多點執(zhí)業(yè)。

但北京兒童醫(yī)院醫(yī)生李強（化名）向《鳳凰周刊》記者抱怨，根本沒有時間“多點執(zhí)業(yè)”。他一天的工作狀態(tài)是：手術(shù)少則七八臺，多則十幾臺；還得查房、安排治療；如果出門診，會比手術(shù)還累，半天看七八十個病人，坐下基本就沒有起來的機會，水也顧不上喝。

數(shù)據(jù)也能夠證明醫(yī)生的工作強度。2016年1月，四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所副研究員文進等人所做的關(guān)于1537名中國醫(yī)生負荷現(xiàn)狀調(diào)查顯示，內(nèi)地醫(yī)生平均每天的工作時間約10小時，且所在醫(yī)院等級越高，個人學(xué)歷越高、職稱越高、年紀越大，醫(yī)生工作時間越長。

醫(yī)生走不了，院長也不愿意放人。院長們憂慮，一旦實行多點執(zhí)業(yè)，將打破大醫(yī)院的人才壟斷格局，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外流動。由于目前公立醫(yī)院還是要靠自身收入來發(fā)展，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)如果全面鋪開，醫(yī)院將面臨核心競爭力分流的風(fēng)險，因此，公立醫(yī)院沒有鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的動力。

王旭所在醫(yī)院的院長向《鳳凰周刊》記者坦承，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度的愿望雖好，但實施起來卻會引發(fā)許多問題，“醫(yī)生在不同醫(yī)院工作，如何防止醫(yī)院之間相互挖人才和病人？”

多點執(zhí)業(yè)的真正推行，需要進行包括人事制度、保險制度、薪酬制度等一系列改革。比如，在目前管理體制下，醫(yī)生的人事檔案和保險都在原執(zhí)業(yè)單位，勞動人事關(guān)系也在原執(zhí)業(yè)單位，可客觀上卻同時在幾家醫(yī)療單位工作，那么其福利、保險等該如何分攤？此外，多點執(zhí)業(yè)意味著更大的壓力和風(fēng)險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任該如何界定也沒有明確規(guī)定。此前各地的管理辦法當中，僅北京市提到，在申請注冊時需要“申請人本人醫(yī)療責(zé)任保險憑證”，其他試點地區(qū)均未明確對此做出要求。

一面是醫(yī)生不敢走，一面是院長不愿放，多點執(zhí)業(yè)政策難以推行。醫(yī)生和院長的聯(lián)系在于“編制”，因此，業(yè)內(nèi)人士認為，真正的多點執(zhí)業(yè)，前提是醫(yī)生放棄事業(yè)單位編制的身份，成為社會人。最新出臺的地方醫(yī)改方案的方向也正是如此。3月16日出臺的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》提出：探索實行公立醫(yī)院編制備案制和醫(yī)務(wù)人員不納入編制管理。

對此，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，北京公布的改革目標，也就意味著醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)者身份的確定，但讓醫(yī)生放棄單位編制身份，涉及事業(yè)單位體制改革，一下子完全改變現(xiàn)在的體制格局不太可能。他認為，可以借鑒國企改革的經(jīng)驗，實行“老人老辦法，新人新辦法”，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)師按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，對現(xiàn)在在崗的醫(yī)生保留國有事業(yè)編制身份及相應(yīng)待遇，并從此取消事業(yè)單位的人員編制制度，新人全部采用合同制。