兒童先天性外斜視手術(shù)療效觀察

劉媛

054000　河北省邢臺(tái)市，河北省眼科醫(yī)院

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·論著·

兒童先天性外斜視手術(shù)療效觀察

劉媛

054000河北省邢臺(tái)市，河北省眼科醫(yī)院

【摘要】目的探討兒童先天性外斜視的手術(shù)治療，觀察術(shù)后雙眼單視功能的恢復(fù)情況并作出分析。方法96例先天性外斜視患者分為～2歲組18例，～4歲組30例，～8歲組34例，～12歲組14例，共4組。手術(shù)方式:對(duì)基本型和輻輳不足型外斜視行外直肌后徙,加內(nèi)直肌截除;對(duì)外展過(guò)強(qiáng)型行外直肌后徙。伴A-V征及DVD者,矯正水平外斜的同時(shí),按照A-V征及DVD的手術(shù)方法予以一并矯正或行二次手術(shù)。采用同視機(jī)和Titmus立體圖檢查雙眼單視功能并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果～2歲組遠(yuǎn)期正位率低于其余3組，～2歲和～4歲組術(shù)后重建融合功能比率高。術(shù)后眼位正位者～2歲組較～4歲組重建融合功能比率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論先天性外斜視主要危害雙眼視覺(jué)建立,手術(shù)是唯一有效的治療方法,應(yīng)早期手術(shù)，積極提高正位率，為雙眼單視功能的建立提供條件。

【關(guān)鍵詞】先天性外斜視；手術(shù)；雙眼單視

先天性外斜視是發(fā)生在出生時(shí)或生后1歲以?xún)?nèi),不伴有眼部及全身異常的斜視,為外斜視中的特殊類(lèi)型,臨床上較少見(jiàn)。本文將我院小兒眼科2005年1月至2012年1月收治的96例先天性外斜視患者的治療情況及其手術(shù)前后雙眼單視功能的變化報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究收集的先天性外斜視患者96例中，男54例，女42例；初診年齡5個(gè)月～11歲，平均年齡(3.26±1.28)歲；手術(shù)年齡18個(gè)月～11歲，平均年齡(6.56±3.98)歲；隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年，平均(3.36±1.36)年。

1.2檢查方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查:初診時(shí)進(jìn)行常規(guī)裂隙燈，眼底檢查排除器質(zhì)性眼病。

1.2.2視力檢查：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表。能配合視力檢查者61例。視力≥1.0者50例，0.3～0.8者11例。幼兒檢查視力不配合者一般觀察雙眼可交替注視時(shí)行手術(shù)治療。

1.2.3屈光狀態(tài)：阿托品散瞳3 d檢查屈光狀態(tài)。見(jiàn)表1。

表1　96例先天性外斜視患者屈光狀態(tài)分布

1.2.4伴發(fā)癥狀：96例先天性外斜視患者其中伴有下斜肌功能亢進(jìn)27例(28.13%)，伴有上斜肌功能亢進(jìn)6例(6.25%)，伴有垂直性分離性斜視16例(16.67%)，伴“A”或“V”征(不伴下斜肌或上斜肌亢進(jìn))5例(5.21%)。

1.3手術(shù)方法根據(jù)原在位33 cm和6 m三棱鏡加遮蓋法，或Krimsky法測(cè)斜視角并進(jìn)行手術(shù)方式設(shè)計(jì)，具體方法：(1)基本型和輻輳不足型行單側(cè)外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除;外展過(guò)強(qiáng)型行雙眼外直肌后徙。斜視角較大者采用雙眼外直肌后徙聯(lián)合單側(cè)內(nèi)直肌截除。(2)伴有V征者,行亢進(jìn)的下斜肌后徙術(shù)；無(wú)斜肌亢進(jìn)者，行水平直肌移位術(shù)。(3)伴有A征者，行亢進(jìn)的上斜肌延長(zhǎng)術(shù)；無(wú)斜肌亢進(jìn)者，行水平直肌移位術(shù)。(4)伴有DVD者，行亢進(jìn)的下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)或需采用上直肌后徙時(shí)手術(shù)分次進(jìn)行矯正。

1.4術(shù)后眼位判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后眼位判斷標(biāo)準(zhǔn)：≤±10Δ為正位，>+10Δ為過(guò)矯，>-10Δ為欠矯。

1.5術(shù)后隨訪隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年，平均(2.36±1.36)年。能配合者行同視機(jī)，Titmus檢查。雙眼視覺(jué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)：無(wú)同時(shí)視；Ⅰ級(jí)：同時(shí)視；Ⅱ級(jí)：融合功能；Ⅲ級(jí)：立體視覺(jué)。

2結(jié)果

2.1眼位術(shù)后1周正位率達(dá)93.5%，遠(yuǎn)期(大于6個(gè)月)正位率70.83%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2外斜視術(shù)后遠(yuǎn)期正位組及斜視組比較～2歲組遠(yuǎn)期正位率低于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其余3組(～4歲組、～8歲組、～12歲組)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后遠(yuǎn)期正位組及斜視組比較

注：與～2歲比較，*P<0.01

2.3雙眼單視功能術(shù)前雙眼視覺(jué)情況：56例能配合者術(shù)前行同視機(jī)檢查，均無(wú)雙眼單視功能。

2.4不同手術(shù)年齡組術(shù)后雙眼視覺(jué)功能隨著術(shù)后隨訪時(shí)間推移，共81例患者行同視機(jī)和Titmus立體圖檢查并做記錄，45例(55.56%)無(wú)同時(shí)視；11例(13.58%)為Ⅰ級(jí)；20例(24.69%)為Ⅱ級(jí)，5例(6.17%)為Ⅲ級(jí)。對(duì)不同年齡手術(shù)組術(shù)后融合功能情況做對(duì)比分析?！?歲組和～4歲組比較、～8歲組和～12歲組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后～2歲組和～4歲組重建融合功能比率高于～8歲組和～12歲組。～2歲組和～4歲組分別與～8歲組、～12歲組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　不同手術(shù)年齡組術(shù)后雙眼視覺(jué)功能　例(%)

注：與～8歲組比較，*P<0.05；與～12歲組比較，#P<0.05

2.5～2歲和～4歲正位組雙眼視覺(jué)功能觀察～2歲、～4歲組遠(yuǎn)期眼位為正位的雙眼視功能情況并進(jìn)行對(duì)比。～2歲組術(shù)后建立融合功能的比率較高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 4。

表4　～2歲和～4歲正位組雙眼視覺(jué)功能　例(%)

注：與～4歲組比較，*P<0.05

3討論

先天性外斜視臨床上較少見(jiàn)[1]，一般發(fā)生在出生后至1歲以?xún)?nèi)，具體病因不明。這一概念在國(guó)內(nèi)最早是由蔡京華[2]提出的，之所以如此命名是由于其發(fā)病年齡及臨床特點(diǎn)都與先天性?xún)?nèi)斜視非常相似。先天性外斜視眼球活動(dòng)正常，多為交替性或恒定性外斜，并有頭位異常，部分患者合并垂直性斜視。

先天性外斜視的臨床特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡較早，出生時(shí)或出生后早期即有。(2)斜視角大,多數(shù)病例在-20°～-40°；本組96例-20°～-40°中87例。(3)多數(shù)為恒定性，無(wú)間歇期，本組91例患者為恒定性外斜視，其中敘述曾有間歇性外斜視癥狀13例。5例為間歇性。先天性外斜視大多不是單獨(dú)存在，常伴有斜肌亢進(jìn)，A-V征、DVD、其中DVD和下斜肌亢進(jìn)較多見(jiàn)；96例先天性外斜視患者中27例(28.12%)伴有下斜肌功能亢進(jìn)，6例(6.25%)伴有上斜肌功能亢進(jìn)者，16例(16.67%)伴有垂直性分離性斜視， 5例(5.21%)伴“A”或“V”征(不伴下斜肌或上斜肌亢進(jìn))。(4)視力大多良好，雙眼可交替注視,固視不良者較少。(5)多數(shù)為輕度屈光不正,斜視度數(shù)與屈光和調(diào)節(jié)關(guān)系不密切;本組病例屈光狀態(tài)分布：0～+2.00DS者46例，+2.25DS～+3.00DS者24例，+3.25DS～+4.00DS者12例，+4.25DS～+5.00DS者4例，0～-4.00DS者15例，雙眼未見(jiàn)明顯屈光參差。先天性外斜視的發(fā)病率與屈光調(diào)節(jié)關(guān)系不大。有學(xué)者認(rèn)為外斜視與未矯正的近視眼有關(guān)，其視近由于使用調(diào)節(jié)少而使集合力弱而導(dǎo)致外斜視[3]。本組病例近視發(fā)生率僅15例，占15.63%，且12例為7歲以后發(fā)生的近視，斜視發(fā)病年齡要早于近視發(fā)病年齡。10例(10.42%)患者有斜視家族史。(6)眼部均無(wú)器質(zhì)性病變。

雙眼視覺(jué)是一個(gè)外界物像分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，神經(jīng)興奮沿視覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)傳入大腦，在視覺(jué)中樞將來(lái)自?xún)裳鄣囊曈X(jué)信號(hào)綜合、分析為一個(gè)完整的具有立體感的單一物像的過(guò)程[4]。根據(jù)雙眼視覺(jué)發(fā)育的規(guī)律,眼位的正位與否受以下幾個(gè)因素的影響[5]:(1)定位固視反射,在出生數(shù)天即有對(duì)光的注視反射至9個(gè)月時(shí)視力為0.1左右。(2)融合反射,該反射是有大腦意識(shí)參與的心理視覺(jué)反射,若受到阻礙必將破壞雙眼視覺(jué)。(3)輻輳反射,2～6個(gè)月是關(guān)鍵期，此期間若有輕度的阻礙即可破壞雙眼視覺(jué)。(4)調(diào)節(jié)反射,6個(gè)月～2.5歲，調(diào)節(jié)與輻輳進(jìn)入平衡發(fā)展階段，但二者可單獨(dú)作用，容易分離。(5)再固視反射,出生時(shí)即具雛形,生后3個(gè)月發(fā)育。由于生后早期上述生理反射尚未完善，在此期間，諸多因素如早產(chǎn)、高熱、抽搐等，均可影響雙眼視覺(jué)反射的建立而出現(xiàn)外斜視。

先天性外斜視對(duì)患者雙眼單視功能的發(fā)育有嚴(yán)重危害。神經(jīng)生理學(xué)家Hubel等[6]提出了雙眼視覺(jué)發(fā)育存在敏感期，在此期間視覺(jué)環(huán)境對(duì)雙眼視和視覺(jué)通路發(fā)育的影響是不可逆的。Banks等[7]經(jīng)過(guò)研究后提出雙眼單視發(fā)育的敏感期是從生后幾個(gè)月開(kāi)始，3歲前為最關(guān)鍵期。先天性外斜視發(fā)生在生后1歲以?xún)?nèi)，正處在雙眼單視功能發(fā)育關(guān)鍵敏感期內(nèi)，早期發(fā)生斜視導(dǎo)致雙眼視軸不平行，所注視的目標(biāo)物不能正常地成像于視網(wǎng)膜上，這樣就會(huì)干擾雙眼單視功能的建立。本組病例術(shù)前無(wú)1例有雙眼單視功能，術(shù)后11例(13.58%)有Ⅰ級(jí)視功能；20例(24.69%)有Ⅱ級(jí)視功能，僅5例(6.17%)有Ⅲ級(jí)視功能。因此很多作者主張應(yīng)在視覺(jué)發(fā)育敏感期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)糾正眼位，以期更大程度地建立起雙眼單視功能。因此先天性外斜視的治療原則同先天性?xún)?nèi)斜視一樣，是一旦發(fā)現(xiàn)盡早地進(jìn)行手術(shù)，盡早為其雙眼單視功能的重新建立提供有利的條件。

先天性外斜視首選手術(shù)治療，基本型和輻輳不足型行單側(cè)外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除;外展過(guò)強(qiáng)型行雙眼外直肌后徙。斜視角較大者采用雙眼外直肌后徙聯(lián)合單側(cè)內(nèi)直肌截除。伴有V征者,行亢進(jìn)的下斜肌后徙術(shù)；無(wú)斜肌亢進(jìn)者，行水平直肌移位術(shù)。伴有A征者，行亢進(jìn)的上斜肌延長(zhǎng)術(shù)；無(wú)斜肌亢進(jìn)者，行水平直肌移位術(shù)。伴有DVD者，行亢進(jìn)的下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)或需采用上直肌后徙時(shí)手術(shù)分次進(jìn)行矯正。伴發(fā)癥狀中斜肌亢進(jìn)較多見(jiàn)，這與Burian[8]報(bào)道的先天性外斜視往往合并斜肌功能過(guò)強(qiáng)相符; 其中21例伴下斜肌功能亢進(jìn)者，4例伴上斜肌功能亢進(jìn)者，4例伴“A”或“V”征(不伴下斜肌或上斜肌亢進(jìn))者與外斜視手術(shù)同時(shí)矯正。5例伴垂直分離性斜視者外斜視手術(shù)后表現(xiàn)不明顯。10例表現(xiàn)明顯者行二次手術(shù)矯正。

對(duì)于先天性外斜視患者～2歲手術(shù)還是～4歲手術(shù)，我們從本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行闡述，表明筆者的觀點(diǎn)。先天性外斜視早期手術(shù)遠(yuǎn)期眼位正位率低于術(shù)后近期正位率，說(shuō)明先天性外斜視即使早期手術(shù)獲得正位，術(shù)后眼位也不穩(wěn)定。對(duì)不同手術(shù)年齡組術(shù)后遠(yuǎn)期眼位進(jìn)行對(duì)比時(shí)可看出：～2歲手術(shù)組患者的遠(yuǎn)期正位率低于其他組別。本文認(rèn)為患兒配合比較差是造成這種結(jié)果的最主要原因。雖然～2歲手術(shù)組術(shù)后遠(yuǎn)期眼位正位率低。但是就術(shù)后融合功能的重建來(lái)看，～2歲手術(shù)組優(yōu)于～8歲和～12歲手術(shù)組，與～4歲手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。≤4歲手術(shù)可獲得雙眼單視覺(jué)。因此 4歲前手術(shù)是可行性選擇。而von Noorden[9]認(rèn)為先天性外斜視類(lèi)同于先天性?xún)?nèi)斜視，由于先天性外斜視發(fā)病時(shí)間較早、且大多恒定，無(wú)間歇期，斜視度數(shù)大,也應(yīng)盡早在1～2歲手術(shù),郭素梅等[10]提出了類(lèi)似的觀點(diǎn)。我們對(duì)～2和～4歲手術(shù)組術(shù)后保持正位的患者融合功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比可支持此觀點(diǎn)。從中可發(fā)現(xiàn)～2歲正位組患者融合功能優(yōu)于～4歲正位組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此手術(shù)年齡愈小，對(duì)雙眼單視功能的恢復(fù)就越有利。從雙眼單視方面考慮我們還是支持2歲前進(jìn)行手術(shù)治療。擁有正常的雙眼單視覺(jué)是目前斜視治療的最終目標(biāo)。努力做到提高術(shù)后眼位正位率，術(shù)前盡可能準(zhǔn)確測(cè)量斜視角，術(shù)前設(shè)計(jì)充分考慮手術(shù)量計(jì)算問(wèn)題，對(duì)影響正位率的垂直斜視應(yīng)積極處理。對(duì)術(shù)后過(guò)矯或欠矯情況作及時(shí)處理，可采用三棱鏡，肉毒素桿菌及再次手術(shù)方式使眼位達(dá)正位標(biāo)準(zhǔn)，為雙眼單視功能重建提供必備條件，此外，術(shù)后及時(shí)用同視機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)智能腦力影像視覺(jué)感知覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)作雙眼視功能訓(xùn)練為雙眼單視功能重建提供有利環(huán)境。

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10郭素梅,雷智,張五岳,等.先天性外斜視的臨床分析.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,2003,11:20-21.

(收稿日期：2015-11-18)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 777.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1067-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.036