髓芯減壓術(shù)治療早中期股骨頭壞死效果觀察

劉珍　李立勛　喬義嶺　段瓊　龐興宇

050051　石家莊市，河北省優(yōu)撫醫(yī)院

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·論著·

髓芯減壓術(shù)治療早中期股骨頭壞死效果觀察

劉珍李立勛喬義嶺段瓊龐興宇

050051石家莊市，河北省優(yōu)撫醫(yī)院

【摘要】目的探討髓芯減壓術(shù)治療早中期股骨頭壞死的臨床療效。方法收集2014年2月至2015年2月收治的早中期股骨頭壞死患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組使用常規(guī)股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)的方法進(jìn)行治療，觀察組患者使用髓芯減壓術(shù)治療，比較2組患者VAS疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率以及2組患者滿意程度評(píng)分。結(jié)果收治的早中期股骨頭壞死患者100例,觀察組患者VAS疼痛評(píng)分[(2.32±0.42)分]明顯低于對(duì)照組患者[(4.52±1.52)分]，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[(93.32±3.21)分]明顯優(yōu)于對(duì)照組患者[(63.21±5.23)分]，并發(fā)癥發(fā)生率(4%)明顯低于對(duì)照組患者(20%)，滿意程度評(píng)分[(8.62±1.48)分]明顯高于對(duì)照組患者[(4.52±0.28)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于早中期股骨頭壞死患者的治療，髓芯減壓術(shù)優(yōu)于股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)的方法。

【關(guān)鍵詞】髓芯減壓術(shù)；股骨頭壞死,早中期；效果觀察

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，早期處理能有效降低并發(fā)癥，減少致殘率。早期治療旨在保留患者的股骨頭，延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[1]。目前有研究顯示，對(duì)ONFH患者常規(guī)的治療方法有股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)[2]，但有研究顯示這種治療方法會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，因此患者在治療后往往會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其治療效果并不佳[3]。我院在采用髓芯減壓術(shù)治療早中期ONFH取得了較好的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為我院2014年2月至2015年2月收治的依據(jù)ARCO分期[4]為Ⅰ～Ⅲ期ONFH患者100例。所有患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限等癥狀，同時(shí)均拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙位X線平片，如有必要可以對(duì)其實(shí)施MRI或CT檢查，所有患者均確診，并且無(wú)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等疾病。其中男54例，女46例;年齡22～57歲，平均年齡(37.65±3.11)歲；病程4～45個(gè)月，平均(26.32±3.45)個(gè)月。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組男23例，女27例；年齡22～55歲，平均年齡(36.42±2.75)歲；Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；病程4～43個(gè)月，平均(25.45±3.02)個(gè)月。觀察組男26例，女24例；年齡23～57歲，平均年齡(38.05±3.98)歲；Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；病程5～45個(gè)月，平均(27.85±3.89)個(gè)月。2組患者年齡、性別比、ARCO分期及病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組:觀察組患者使用髓芯減壓術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法：取大粗隆頂點(diǎn)下5 cm將1枚導(dǎo)針鉆入股骨頭，C臂機(jī)輔助下，調(diào)整導(dǎo)針位置，使導(dǎo)針在正位和蛙位X線片上均處于股骨頭中央，達(dá)股骨頭負(fù)重區(qū)主要壞死區(qū)、股骨頭軟骨面下5 mm，尖刀切開(kāi)皮膚、皮下組織至骨膜，測(cè)深尺測(cè)深后用直徑5 mm空心鉆擴(kuò)孔，充分減壓。

1.2.2對(duì)照組:對(duì)照組患者使用股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法：首先需要取自身髂骨松質(zhì)骨進(jìn)行預(yù)處理，在股骨大粗隆下的外側(cè)作縱向切口，在C臂X線機(jī)透視下，沿股骨大粗隆下攻入1枚導(dǎo)針，達(dá)ONFH區(qū)域的軟骨下方約5 mm處，使用單韌減壓器以及專用刮匙將患者ONFH區(qū)域的壞死骨質(zhì)進(jìn)行刮除，并將自體髂骨填入到漏斗植骨器中，用打壓夯實(shí)的方法進(jìn)行分層打壓，然后植入異體腓骨。

1.2.3術(shù)后處理:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，觀察組及對(duì)照組患者均依據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用抗生素避免感染，活血化瘀藥物或抗凝藥物及下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，CPM下肢功能鍛煉以利于髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。術(shù)后3個(gè)月患髖不負(fù)重行走。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)本次研究中需要使用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0分:無(wú)痛；3分以下:有輕微疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠)。對(duì)2組患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，并需要使用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[5]的手段對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。并對(duì)2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意程度進(jìn)行評(píng)分，滿意程度用我科0～10分評(píng)分表評(píng)價(jià)。

1.4隨訪情況100例患者納入研究，根據(jù)研究計(jì)劃，定期拍攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙位X線片，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)及門診問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，所有病例均獲得6～12個(gè)月隨訪，平均10個(gè)月。

2結(jié)果

2.12組患者VAS評(píng)分情況比較出院后6個(gè)月2組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　出院后6個(gè)月2組VAS評(píng)分比較　n=50,分,

2.22組患者Harris評(píng)分情況比較出院后6個(gè)月2組Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　出院后6個(gè)月2組Harris評(píng)分比較　n=50,分,

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　出院后6個(gè)月2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=50,例(%)

2.42組患者滿意度情況比較2組滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　出院后6個(gè)月2組滿意度比較　n=50,分,

3討論

ONFH的發(fā)病原因最常見(jiàn)的為兩種，一種是發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，患者股骨頭內(nèi)部的負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向到負(fù)重區(qū)，并在此過(guò)程中出現(xiàn)應(yīng)力損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)ONFH[6]。另一種發(fā)病原因?yàn)楣晒穷^的自身病變，如腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的脂肪栓塞、血液處于高凝狀態(tài)、骨質(zhì)疏松等骨小梁強(qiáng)度下降容易塌陷造成的ONFH，以及乙醇中毒導(dǎo)致的骨組織再生能力障礙。股骨頭壞死典型體征為腹股溝區(qū)深壓痛，可放射至臀部、膝部，4字試驗(yàn)(+)。同時(shí)ONFH也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況，或是導(dǎo)致患者出現(xiàn)短縮性跛行和痛性跛行[7]。傳統(tǒng)治療早期ONFH可以選擇：(1)保守治療(如避免負(fù)重、電磁治療、高壓氧以及中醫(yī)藥藥物治療)；(2)保存股骨頭的手術(shù)治療(如穿刺、髓芯減壓、骨移植和截骨術(shù))；(3)髖關(guān)節(jié)置換[8]。Mont等[9]指出對(duì)早期ONFH髓芯減壓治療比非手術(shù)治療更有效。股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)是一種較為常見(jiàn)的治療手段。在對(duì)患者實(shí)施股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)治療的過(guò)程中，能夠針對(duì)患者的病灶位置進(jìn)行治療，能夠取得較好的治療效果。但僅對(duì)患者使用股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)的治療，會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)口，其治療效果及安全性并不佳。因此，對(duì)患者實(shí)施一種更加安全有效的治療尤為重要[10]。有研究認(rèn)為,在對(duì)早中期ONFH患者治療的過(guò)程中，關(guān)鍵點(diǎn)為最大限度的保護(hù)患者自身的股骨頭，徹底的清理死骨將影響股骨頭的力學(xué)效能，股骨頭頸部開(kāi)窗清理死骨后需要植入較多的同種異體骨，保持股骨頭頸部的力學(xué)穩(wěn)定[11]。為了保證到對(duì)患者起到較好的治療效果，可以讓患者的壞死區(qū)域取得較好的修復(fù)，并實(shí)現(xiàn)新骨再生的效果，基于這種治療思想，可以對(duì)早中期的ONFH患者使用髓芯減壓術(shù)進(jìn)行治療[12]。

髓芯減壓術(shù)對(duì)早中期ONFH患者有較大優(yōu)點(diǎn)，首先髓芯減壓術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)的方式進(jìn)入到患者的壞死灶，能夠避免開(kāi)放性手術(shù)實(shí)施的過(guò)程中對(duì)患者關(guān)節(jié)囊的破壞，因此并不會(huì)損失患者股骨頭的壞死區(qū)域，能夠保留患者股骨頭的自身血液運(yùn)輸。同時(shí)髓芯減壓術(shù)在實(shí)際的手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，并不會(huì)對(duì)患者的ONFH區(qū)域進(jìn)行徹底的清理，因此并不會(huì)破壞股骨頭的力學(xué)穩(wěn)定性，對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)有著重要意義[13]。采用股骨頭髓芯減壓術(shù)能打開(kāi)封閉的髓腔，緩解因缺血而造成的骨內(nèi)高壓，刺激了毛細(xì)血管的再生及骨小梁的形成，促進(jìn)壞死區(qū)死骨的修復(fù)，從而減輕患者的疼痛。在本次研究中，觀察組患者使用髓芯減壓術(shù)的方法治療，對(duì)照組患者使用常規(guī)股骨頭頸部開(kāi)窗打壓植骨術(shù)治療。2組患者在經(jīng)過(guò)治療完成后均取得了較好的治療效果。但觀察組患者VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，滿意程度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明在對(duì)Ⅰ～Ⅲ期ONFH患者術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施髓芯減壓術(shù)，能夠明顯提升患者的髖關(guān)節(jié)功能以及滿意程度，降低患者的術(shù)后疼痛情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。股骨頭髓芯減壓對(duì)早中期ONFH治療綜合臨床結(jié)果是肯定的，特別對(duì)于緩解髖部疼痛癥狀更有效，手術(shù)操作簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)間短，即使不能緩解臨床癥狀，同樣可以實(shí)施下一步手術(shù)，比如人工全髖關(guān)節(jié)置換，在臨床對(duì)早期ONFH患者治療的過(guò)程中值得推廣應(yīng)用。

ONFH是一種逐漸進(jìn)展的病理過(guò)程，任何保守治療方法僅可能達(dá)到緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩ONFH進(jìn)程的目的，并不能治愈。Ficat[14]設(shè)計(jì)開(kāi)展了髓芯減壓的治療方法；乙醇濫用，激素的長(zhǎng)期使用仍可影響髓芯減壓治療的長(zhǎng)期結(jié)果，所以仍要綜合治療[15]。本研究為短期觀察，遠(yuǎn)期療效尚不明確， 仍需要大范圍的對(duì)照研究，如何尋求一種好的治療方式是臨床上需要探索的問(wèn)題。

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(收稿日期：2015-12-08)

【中圖分類號(hào)】R 684.421

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1062-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.034