超低濃度對比劑在256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像中的臨床應(yīng)用

尹蘭英　李彩英　李英　周麗霞　楊海慶　馮平勇　武柏林　宋登浩

050000　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

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·論著·

超低濃度對比劑在256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像中的臨床應(yīng)用

尹蘭英李彩英李英周麗霞楊海慶馮平勇武柏林宋登浩

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

【摘要】目的采用256層螺旋CT后門控成像技術(shù)，探討超低濃度碘對比劑270 mgI/ml在冠脈成像中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析120例行冠狀動(dòng)脈CTA后門控成像技術(shù)檢查的患者，將其分為A、B、C、D 4組，每組30例。采用不同濃度對比劑，A組(碘濃度270 mgI/ml，0.8 ml/kg，體重小于60 kg)， B組(碘濃度300 mgI/ml，1 ml/kg)，C組(碘濃度320 mgI/ml，1 ml/kg)，D組(碘濃度350 mgI/ml，1 ml/kg)，比較4組間圖像質(zhì)量評分、節(jié)段可評價(jià)比率、節(jié)段優(yōu)良率及碘用量等。結(jié)果120例行冠脈CTA檢查的患者中，4組一般資料比較，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組BMI及心率小于B、C、D組(P>0.05)。4組圖像的節(jié)段優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，質(zhì)量評分、節(jié)段可評價(jià)比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組較B組碘用量降低了28.0%，較C組降低了32.5%，較D組降低了38.3%。結(jié)論采用低濃度對比劑冠脈CTA是可行的，獲得的圖像能滿足影像診斷要求，同時(shí)可明顯降低碘用量，該技術(shù)可以廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈；對比劑；圖像質(zhì)量

冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查(CTA)是診斷冠脈狹窄及閉塞常用檢查方法，CT輻射劑量和對比劑的安全性是臨床所面臨的焦點(diǎn)問題。以低輻射劑量和低濃度對比劑獲得高質(zhì)量圖像也是未來冠脈CT血管造影發(fā)展的方向。本研究旨在探討滿足臨床診斷需求的前提下，進(jìn)一步合理降低對比劑濃度及劑量，觀察低濃度對比劑在冠脈CTA檢查的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2015年6～8月臨床懷疑冠心病而行256層冠脈CTA檢查的120例患者，其中男44例，女76例；年齡23～82歲，平均年齡(57.8±11.6)歲。冠脈CTA排除標(biāo)準(zhǔn)為腎功能異常、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈支架植入或冠狀動(dòng)脈搭橋、心力衰竭、碘對比劑應(yīng)用禁忌者及屏氣失敗者。A組30例患者心率控制在70 次/min 以下，B、C、D組患者心率控制在85 次/min 以下，行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈檢查，A組體重小于60 kg， BMI平均(22.6±1.5)kg/m2,其余90例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分成3組：B組30例(碘濃度300 mgI/ml)，C組30例(碘濃度320 mgI/ml),D組30例(碘濃度350 mgI/ml)。

1.2掃描方法冠狀動(dòng)脈 CTA 檢查采用 256層 CT(Brilliance iCT，Philips Healthcare，荷蘭)回顧性門控技術(shù)。檢查范圍從氣管分叉下至膈肌。采用人工智能觸發(fā)技術(shù)， 感興趣區(qū)設(shè)于主動(dòng)脈窗層面的升主動(dòng)脈內(nèi)， 觸發(fā)閾值150 Hu。掃描過程中應(yīng)用idos4低劑量掃描技術(shù)，level4重建，對小于60 kg采用100 kV，電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)。采用雙筒高壓注射器，18 g套管針置于前臂靜脈，注射270碘克沙醇注射液，注射總量1 ml/kg,流率3.3～5.6 ml/s， 隨后等速注入50 ml 0.9%氯化鈉溶液。掃描延時(shí)時(shí)間5 s。掃描參數(shù):準(zhǔn)直(96～128層)×0.625 mm， 球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s/周。重建層厚為0.9 mm，重建間隔均為0.45 mm。

1.3圖像后處理所有冠脈CTA原始圖像均傳至 EBW 工作站(Brillianceworkspace，Philips Healthcare)進(jìn)行后處理。采用多平面重組圖像以及橫斷面圖像的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

1.4數(shù)據(jù)分析

1.4.1圖像質(zhì)量主觀評價(jià):對冠狀動(dòng)脈主要分支的15個(gè)節(jié)段進(jìn)行評價(jià)，采用5 分法評價(jià)圖像質(zhì)量：1分為大量運(yùn)動(dòng)偽影，圖像不能診斷；2分為運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重或噪聲大，影響診斷；3分為有較多運(yùn)動(dòng)偽影或噪聲，但尚可診斷；4分為有輕度運(yùn)動(dòng)偽影或噪聲，圖像質(zhì)量良好；5分為無運(yùn)動(dòng)偽影，無明顯噪聲，圖像質(zhì)量很好。由兩名資深放射科醫(yī)生采用雙盲法在節(jié)段水平對2組圖像進(jìn)行打分，當(dāng)評分有差異時(shí)，二人共同重新閱片達(dá)成一致， 窗寬及窗位相同， 均設(shè)為窗寬800 Hu，15節(jié)段法，評分≥3分認(rèn)為可以評價(jià)，評分≥4分視為優(yōu)良圖像，比較2組圖像質(zhì)量主觀評分，計(jì)算可評價(jià)比率及優(yōu)良率。

1.4.2對比劑增強(qiáng)水平評價(jià):圖像后處理含有容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)等，將冠脈分為左冠狀動(dòng)脈近段LAD-p(proximal segment of left coronary artery)、右冠狀動(dòng)脈近段RCA-d(proximal segment of right coronary artery)、左回旋支近段LCX-p(proximal segment of left circumflem coronary artery)，同時(shí)測量左冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈近段、左回旋支近段、主動(dòng)脈根部、主肺動(dòng)脈、左心室、右心室CT值，連續(xù)測量3次，取平均值。

2結(jié)果

2.1采用256層螺旋CT冠脈血管成像一般資料比較127例受試者均簽署知情同意書，因注射對比劑所致的過敏反應(yīng)等不良事件發(fā)生率為0，掃描一次94%成功(其中因觸發(fā)延遲導(dǎo)致冠脈CT值過低無法評價(jià)出組2例，因數(shù)據(jù)缺失出組3例，因掃描時(shí)心率突然加快出組2例)。4組一般資料比較，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，BMI及心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　采用256層螺旋CT對4組不同碘對比

2.2采用256層螺旋CT冠脈血管成像圖像質(zhì)量主觀評價(jià)比較本研究采用后處理工作站橫斷面圖像及多平面重組圖像，共對120例患者1 396段(其中A組355段，B組347段，C組346段，D組348段)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行分析( 除外解剖變異和直徑<2 mm的血管)。4組圖像所得質(zhì)量主觀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.233，P=0.000)，4組圖像節(jié)段的可評價(jià)率分別為A組325/355 (91.5%)，B組324/347(93.4%)，C組314/346(90.8%)，D組332/348 (95.4%)，4組可評價(jià)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.116，P=0.000)；4組圖像節(jié)段的優(yōu)良率分別為A組147/355(41.4%)，B組163/347(47.0%)，C組107/346(30.9%)，D組136/348(39.1%)，4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.933，P=0.068)。見表2。

表2　采用256層螺旋CT后門控冠脈成像不同濃度對比

2.3對比劑增強(qiáng)水平評價(jià)對采用不同濃度對比劑冠脈CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行冠脈三支近端對比劑強(qiáng)化程度進(jìn)行定量測量，并進(jìn)行比較，A組在左冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈近段、左回旋支近段對比劑增強(qiáng)效果與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組在左冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈近段對比劑增強(qiáng)效果優(yōu)于B、C 2組(P<0.05)。見表3。

2.4有效碘用量比較有效碘用量按照患者的體重進(jìn)行對比劑總量計(jì)算，A組0.8 ml/kg，B、C、D組1 ml/kg，A組較B組碘用量降低了28.0%，較C組降低了32.5%，較D組降低了38.3%。

表3采用256層螺旋CT對冠脈三支起始部位對比

劑增強(qiáng)效果比較

組別LAD近段RCA近段LCX近段A組441.68±67.39446.74±76.72436.82±67.21B組380.33±60.86395.01±65.45408.46±246.63C組392.23±62.73395.76±55.28394.24±63.62D組431.64±77.74436.90±100.91421.23±89.37F值6.0113.7680.511P值<0.05<0.05>0.05

3討論

冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)以其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。近年來，冠狀動(dòng)脈CTA掃描在大幅度降低輻射劑量方面已取得顯著成績，但冠脈CTA檢查中由于應(yīng)用對比劑量大、濃度高及注射速度快，關(guān)于冠脈CTA檢查中對比劑的使用會造成不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)的發(fā)生受到越來越多的臨床關(guān)注，研究證實(shí)高濃度對比劑對腎管型細(xì)胞的凋亡和壞死和血液系統(tǒng)造成的損害更為顯著，住院患者70%急性腎損害都是應(yīng)用對比劑造成的[4,5],并且不客觀應(yīng)用對比劑可以增加對比劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率,也造成了對比劑的浪費(fèi)[6,7]，本課題探索性研究低濃度對比劑在冠脈CTA中的應(yīng)用，旨在評價(jià)冠脈CT圖像質(zhì)量在滿足診斷的前提下，最大限度的減少冠脈CTA對比劑的總量及濃度，減少對比劑對患者所帶來的一系列不良影響。

冠脈CTA掃描中，非離子型對比劑濃度、劑量、類型、注射速度及患者自身狀況等均是能影響患者冠狀動(dòng)脈及其分支增強(qiáng)效果的因素[8]，然而臨床醫(yī)生為了追逐好的圖像質(zhì)量，應(yīng)用的對比劑濃度越來越高，速度達(dá)5～6 ml/s，對比劑劑量達(dá)1～1.5 ml/kg。但高濃度對比劑的濃度對圖像質(zhì)量也有較大影響，會掩蓋一些小斑塊并且導(dǎo)致對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，對比劑濃度的合理使用及個(gè)體化針對使用有很大意義。低濃度對比劑不僅可以減少高濃度對比劑相關(guān)的毒副作用，同時(shí)能夠減少對比劑的使用總量，這對減少對比劑反應(yīng)、降低死亡率及遺留并發(fā)癥等具有重要意義。北京阜外心血管醫(yī)院研究表明，370 mgI/ml濃度的對比劑過敏反應(yīng)發(fā)生率高于350 mgI/ml濃度對比劑(P<0.05)，采用300 mgI/ml濃度對比劑行冠脈CTA檢查與370 mgI/ml濃度對比劑比較，不會降低CTCA的圖像質(zhì)量，不影響診斷[9]，因此在不影響臨床診斷的前提下，降低碘濃度是非?？尚械?。

本文研究采用256層螺旋CT，采用低劑量掃描軟件，根據(jù)患者的BMI采用自動(dòng)調(diào)節(jié)電流方式及低電壓技術(shù)的掃描條件下，A組患者由于體重小，BMI 22 kg/m2左右、心率<70次/min的患者，即便使用碘濃度270 mgI/ml對比劑且按0.8 ml/kg計(jì)算對比劑劑量也能獲得與使用碘濃度300 mgI/ml對比劑，按1 ml/kg 計(jì)算對比劑劑量同樣的增強(qiáng)水平，低濃度對比劑致冠脈CT增強(qiáng)程度無明顯下降，可能由于采用100 kV低電壓技術(shù)增加了對比劑強(qiáng)度有關(guān)，本研究結(jié)果顯示使用低濃度等滲對比劑，一樣能獲得高濃度對比劑一樣高質(zhì)量的圖像，使冠脈CTA降低碘用量成為可能[10-12]，獲得的圖像均能滿足影像診斷要求，因此，本課題對低濃度等滲對比劑270 mgI/ml對比劑研究是非常有益的嘗試，對于小BMI且心率較低的患者，使用低濃度對比劑采用迭代重建技術(shù)能達(dá)到同樣診斷效果，即降低了輻射劑量同時(shí)降低了對比劑的毒性，本課題具有非常重要的臨床價(jià)值。

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(收稿日期：2015-11-08)

【中圖分類號】R 814.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1047-03

通訊作者：李彩英，050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.028

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20150695)

E-mail：licaiying63@163.com