經(jīng)臀中肌前緣間隙入路和傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用

李奕標(biāo)　蔡瑞歆　程培楷　黃維

521000　廣東省潮州市中心醫(yī)院骨科

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·論著·

經(jīng)臀中肌前緣間隙入路和傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用

李奕標(biāo)蔡瑞歆程培楷黃維

521000廣東省潮州市中心醫(yī)院骨科

【摘要】目的研究分析經(jīng)臀中肌前緣間隙入路和傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路兩種手術(shù)路徑治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療效果。方法選擇2011年3月至2014年6月骨科收治入院的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者72例，按照隨機分組原則分為對照組與觀察組。對照組患者采用傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路手術(shù)治療，觀察組患者采用經(jīng)臀中肌前緣間隙入路手術(shù)治療。比較分析2組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后6、12個月髖關(guān)節(jié)功能評估情況。結(jié)果所有患者順利實施手術(shù)，手術(shù)過程中無神經(jīng)、大血管損傷。67例患者獲隨訪，平均隨訪時間(19.2±5.2)個月，骨折平均愈合時間(3.5±0.7)個月，觀察組手術(shù)時間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6、12個月髖關(guān)節(jié)功能評估與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后髖內(nèi)翻畸形愈合以及并發(fā)癥總發(fā)生情況顯著低于對照組(P<0.05)，其余并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)臀中肌前緣間隙入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，相比傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，具有較高的臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】股骨骨折；經(jīng)臀中肌前緣間隙；外側(cè)入路

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為常見老年疾病之一，隨著社會老齡化的到來，其發(fā)病率逐年上升。由于老年患者體質(zhì)基礎(chǔ)較差且常合并較多心肺腦基礎(chǔ)疾病，傷后臥床進行保守治療死亡率較高，1 年內(nèi)患者死亡率高達(dá)20%，故通常在傷后早期進行手術(shù)治療[1]。當(dāng)前有多種手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，包括髖關(guān)節(jié)置換、髓外固定系統(tǒng)等。其中，作為髓外固定系統(tǒng)的代表，也是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)——動力髖螺釘(DHS)固定應(yīng)用最為廣泛。目前DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)入路以股骨外側(cè)入路為主，但是該入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)視野暴露有限，同時術(shù)中多次配合透視也增加了手術(shù)時間和手術(shù)風(fēng)險，而有研究報道，經(jīng)臀中肌前緣間隙入路作為新設(shè)計的手術(shù)路徑在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有良好的療效[2,3]。本研究旨在對比分析經(jīng)臀中肌前緣間隙入路和傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路兩種手術(shù)路徑治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月至2014年6月于我院骨科收治入院的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者72例，按照隨機分組原則分為對照組與觀察組。對照組35例，男24例，女11例；平均年齡(65.6±5.2)歲；致傷原因：墜落傷5例，摔傷20例，車禍傷6例，其他傷4例。受傷部位：右17例，左側(cè) 18 例。骨折分型：A1型16例，A2型11例，A3型8例。合并胸椎骨骨折2例，高血壓病6例，慢性支氣管炎4例。觀察組37例，男23例，女14例；平均年齡(66.2±5.8)歲；致傷原因：墜落傷8例，摔傷18例，車禍傷8例，其他傷3例。受傷部位：右18例，左側(cè)19例。骨折分型：A1型18例，A2型12例，A3型7例。合并胸椎骨折1例，高血壓病7例，慢性支氣管炎3例。2組患者性別組成、骨折分型等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)新鮮骨折，且為單側(cè)首發(fā)閉合性骨折；(2)患者年齡60～90歲，受傷前身體健康，髖關(guān)節(jié)功能無異常；(3)常規(guī)實驗室以及其他輔助檢查提示患者手術(shù)可行；(4)符合倫理學(xué)要求，家屬知情并簽署知情承諾書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在病理性骨折；(2)存在嚴(yán)重心肺腦疾病以及糖尿病；(3)患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(4)患有其他不利于實施手術(shù)的疾病。

1.4方法2組患者入院后即對患側(cè)肢骨進行牽引治療，同時運用藥物對血糖、血壓進行控制，待血糖降至8.0 mmol/L、血壓將至140/90 mm Hg，病情逐漸穩(wěn)定后即擇期實施手術(shù)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

1.4.1觀察組：患者采用經(jīng)臀中肌前緣間隙入路手術(shù)治療，取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉(26例)或全麻(11例)。將患側(cè)髖部墊高處理，同時患肢視情況外展20°～30°，內(nèi)旋15°～20°。從髂前上棘外側(cè)以及髂前上棘下約5 cm處，沿股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點做一與股骨頸縱軸線相互平行的連線，沿連線作長約7 cm的手術(shù)切口，后再沿股骨外側(cè)平行方向，經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點向大腿遠(yuǎn)端延伸手術(shù)切口以使切口呈L形狀。常規(guī)分離皮膚以及皮下組織并牽拉至兩側(cè)，于闊筋膜張肌和臀中肌分界處進行闊筋膜切開并沿前、后方向分別將闊筋膜張肌和臀中肌拉開；將部分股外側(cè)肌切斷，附著于股骨粗線后外側(cè)，然后沿肌肉走行方向，將股外側(cè)肌切開，向兩側(cè)牽拉以暴露大、小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間骨折部位以及近端外側(cè)骨面。在直視下進行骨折端復(fù)位，經(jīng)X線透視確定復(fù)位成功后，于股骨頸前方骨皮質(zhì)處為進針點，鉆入克氏針并于股骨軟骨下方1 cm處固定螺釘尖以固定股骨前傾角。在X線透視下，于股骨頸中心位置處定位導(dǎo)針，進針深度測量合適后，沿導(dǎo)針方向進行開孔，后擴孔擰入 DHS螺釘，將螺釘尖頂距控制在0.5～1.5 cm。于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)放置DHS鋼板，緊貼骨膜并用4.5 mm皮質(zhì)螺釘將鋼板固定。骨折復(fù)位固定后，對創(chuàng)口反復(fù)沖洗并消毒，檢查無活動出血后依次縫合切口并放置引流管引流。

1.4.2對照組：患者采用傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路手術(shù)治療，取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉(25例)或全麻(10例)。將患側(cè)髖部墊高處理，同時患肢視情況外展20°～30°，內(nèi)旋 15°～20°。經(jīng)傳統(tǒng)股骨外側(cè)徑入路，作縱向切口于大轉(zhuǎn)子中心上方，沿股骨大腿外側(cè)面向下延伸切口，后沿切口方向切開闊筋膜至股外側(cè)肌，對股外側(cè)肌進行剝離以暴露股骨大轉(zhuǎn)子以及股骨近端外側(cè)面。于X線透視下進行骨折復(fù)位。維持10°～15°的前傾角，于股骨大轉(zhuǎn)子下方約2 cm處鉆入導(dǎo)針，經(jīng)X線透視進行導(dǎo)針位置定位，進針深度測量合適后，沿導(dǎo)針方向進行開孔，后擴孔擰入 DHS螺釘，將螺釘尖頂距控制在0.5～1.5 cm。于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)放置DHS鋼板，緊貼骨膜并用4.5 mm皮質(zhì)螺釘將鋼板固定。骨折復(fù)位固定后，對創(chuàng)口反復(fù)沖洗并消毒，檢查無活動出血后依次縫合切口并放置引流管引流。

1.4.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染3 d，于術(shù)后48 h拔除引流管。患者麻醉清醒后立即將平臥位改為半臥位，并進行術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸、收展和內(nèi)外旋鍛煉等功能康復(fù)鍛煉。

1.5評價指標(biāo)比較分析2組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)以及切口感染、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后對患者進行12～24個月的門診隨訪，復(fù)查X線片。

1.6評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1術(shù)后6、12個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度評估：按照(患肢關(guān)節(jié)活動度/健側(cè)關(guān)節(jié)活動度×100%)計算髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度。

1.6.2髖關(guān)節(jié)功能評估：以患者自感患肢嚴(yán)重疼痛，無法下床活動且生活不能自理，恢復(fù)程度>0且<40%為“差”；以患者自感患肢中度疼痛，行走活動需扶持且生活不能自理，恢復(fù)程度>40%且<60%為“尚可”；以患者自感患肢偶爾疼痛，行走活動需拐杖且生活基本可以自理，恢復(fù)程度>60%且<80%為“良”；以患者自感患肢健康，行走活動無困難且生活自理能力與傷前無異，恢復(fù)程度>80%為“優(yōu)”[4]。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)指標(biāo)比較所有患者順利實施手術(shù)，手術(shù)過程中無神經(jīng)、大血管損傷。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較，觀察組相關(guān)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)指標(biāo)比較　±s

2.22組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組患者切口感染、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組髖內(nèi)翻畸形愈合以及并發(fā)癥總發(fā)生情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.32組患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度觀察組患者術(shù)后6、12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度分別為(84.2±17.7)%和(87.5±16.2)%，對照組患者術(shù)后 6、12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度分別為(72.4±22.5)%和(75.9±20.1)%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020，P=0.011)。

2.42組患者髖關(guān)節(jié)功能評估患者骨折平均愈合時間(3.5±0.7)個月，術(shù)后平均隨訪(19.2±5.2)個月。隨訪期間患者死亡5例，其中觀察組死亡3例，分別于術(shù)后3個月、8個月、10個月死于肺部感染、急性心肌梗死以及胃癌。對照組死亡2例，分別于術(shù)后2個月、9個月死于肺部感染以及前列腺癌，其余67例患者均獲隨訪。觀察組術(shù)后 6、12 個月髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者髖關(guān)節(jié)功能評估　例

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人群，其骨折人數(shù)約占據(jù)所有髖部骨折中的一半，其發(fā)病率位于骨質(zhì)疏松性骨折疾病的第一[5]。由于老年患者自身基礎(chǔ)體質(zhì)較差，且常合并有其他自身基礎(chǔ)疾病，發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后往往不能下地活動，正常生活能力受限，同時，長期臥床進行保守治療也容易引發(fā)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等骨折相關(guān)的高危并發(fā)癥；另外，若未能對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行及時有效的固定復(fù)位治療，患者痊愈后極易出現(xiàn)下肢外旋、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形以及短縮和功能障礙，極大地影響患者愈后生活質(zhì)量[6]。故在無明顯相關(guān)手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)盡早對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行手術(shù)治療。

當(dāng)前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式較多，其中，DHS是為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折而特定設(shè)計的內(nèi)固定裝置，目前已是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而股骨外側(cè)入路為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)路徑，該手術(shù)入路經(jīng)股骨外側(cè)直接切開股外側(cè)肌并向兩側(cè)剝離以顯露股骨大轉(zhuǎn)子以及股骨近端外側(cè)面。該入路對股骨大轉(zhuǎn)子及其近端結(jié)構(gòu)暴露不充分，導(dǎo)致在進行DHS主釘進釘過程中出現(xiàn)“盲打”現(xiàn)象，即需在X線透視輔助下反復(fù)多次嘗試進釘以確保主釘位于合適位置。而為使組織結(jié)構(gòu)暴露充分又不得不過多剝離周圍軟組織，對機體組織創(chuàng)傷較大。吳炳華等[7]報道指出，反復(fù)操作不僅會加大手術(shù)難度、延長手術(shù)時間導(dǎo)致出血量以及麻醉風(fēng)險的增加，術(shù)后切口積血以及感染等對骨折愈合也會產(chǎn)生不利影響。雖然存在一些手術(shù)方式對常用手術(shù)路徑進行改良優(yōu)化，以期在不加重軟組織損傷的同時增加組織結(jié)構(gòu)暴露、減少手術(shù)操作時間，但是手術(shù)治療效果均不太理想。

近來有研究報道提出，經(jīng)臀中肌前緣間隙進入股骨近端這種新設(shè)計的手術(shù)入路在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中具有良好的治療效果[3]。經(jīng)臀中肌前緣間隙入路經(jīng)由臀中肌前緣間隙的體表投影作股骨大轉(zhuǎn)子上段手術(shù)切口以及沿外側(cè)肌走行經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點向遠(yuǎn)端延伸作股骨大轉(zhuǎn)子下段切口，找到臀中肌前緣間隙并牽開以顯露股骨轉(zhuǎn)子上段及股骨頸部，于直視下鉆入主釘。經(jīng)臀中肌前緣間隙入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在直視下進行骨折解剖復(fù)位的同時，對股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)也能做到有效固定，可減少術(shù)中X線透視使用次數(shù)及手術(shù)時間。本研究對37例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用經(jīng)臀中肌前緣間隙入路進行手術(shù)治療，亦取得了良好的治療效果，與相關(guān)文獻報道一致。

在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中，確定手術(shù)安全區(qū)對臀上神經(jīng)最下支及旋股外側(cè)動脈進行保護是防止手術(shù)過程中損傷神經(jīng)血管的關(guān)鍵，也是新設(shè)計手術(shù)路徑的安全性顧慮。國內(nèi)臀中肌前緣間隙相關(guān)的解剖研究指出，臀上神經(jīng)最下支和旋股外側(cè)動脈行經(jīng)臀中肌前緣間隙處至股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點的平均距離為7.3 cm及5.7 cm[8-10]。國外Lavigne等[11]學(xué)者研究結(jié)果亦基本一致，故將大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點沿臀中肌前緣間隙向上7 cm確定為手術(shù)安全區(qū)。而且經(jīng)臀中肌前緣間隙入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)過程中，不會在間隙內(nèi)進行手術(shù)操作，只需牽開臀中肌前緣間隙以顯露股骨相關(guān)結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中不易對臀上神經(jīng)造成損傷，而旋股外側(cè)動脈在間隙內(nèi)走行較低，手術(shù)過程中相對容易造成損傷，則應(yīng)仔細(xì)辨別小心游離并加以保護。另外，臀中肌經(jīng)由旋股外內(nèi)側(cè)動脈以及臀上動脈等多支動脈深、橫支進行供血，且旋股外側(cè)動脈在進入臀中肌前緣間隙前已分支對股骨頭進行血液供應(yīng)維持，在手術(shù)過程中對相關(guān)血管進行結(jié)扎也不會出血出現(xiàn)股骨頭及臀中肌缺血壞死的情況[12]。以上均表明經(jīng)臀中肌前緣間隙入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全可行，對周圍組織結(jié)構(gòu)損傷小，有利于患者術(shù)后康復(fù)以及運動功能和生活能力的恢復(fù)。

而相關(guān)臨床研究表明：DHS治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，相較于髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定裝置在減少住院時間以及術(shù)后負(fù)重時間等方面具有顯著優(yōu)勢，其手術(shù)翻修率更低[13]。而在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及不穩(wěn)定性粉碎性骨折老年患者中，其相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況相比于髓內(nèi)固定則顯著升高[14]。深入分析，主要還是與骨折部位暴露不完全，無法實現(xiàn)理想的復(fù)位固定有關(guān)。本研究中，觀察組患者術(shù)后6、12個月隨訪均未發(fā)生髖內(nèi)翻畸形情況，也表明經(jīng)臀中肌前緣間隙入路在治療粉碎不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有一定優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)臀中肌前緣間隙入路相比傳統(tǒng)外側(cè)入路存在顯著的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，安全可行，具有較高的臨床推廣價值。

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(收稿日期：2015-10-10)

【中圖分類號】R 683.421

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1018-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.017

項目來源：廣東省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(編號：2014B031600045)