肌鈣蛋白I和腦利鈉肽聯(lián)合檢測(cè)在感染性休克相關(guān)心肌損傷診治中的應(yīng)用

程火星　謝慶

510000　廣州市,廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院(程火星)；廣東省人民醫(yī)院(謝慶)

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·論著·

肌鈣蛋白I和腦利鈉肽聯(lián)合檢測(cè)在感染性休克相關(guān)心肌損傷診治中的應(yīng)用

程火星謝慶

510000廣州市,廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院(程火星)；廣東省人民醫(yī)院(謝慶)

【摘要】目的肌鈣蛋白I(cTnI)和前腦利鈉肽(pro-BNP)在檢測(cè)感染性休克相關(guān)心肌損傷中的價(jià)值。方法回顧性總結(jié)2010年3月至2015年3月診斷為感染性休克患者共214例，將其分為心肌損傷組(n=96)和無心肌損傷組(n=118)，分別檢測(cè)2組入院、7、14、28 d的cTnI、pro-BNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清乳酸(Lac)、TNF-α、APACHEⅡ 評(píng)分。結(jié)果心肌損傷組在入院至14 d的cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α水平均顯著高于無心肌損傷組(P<0.05)；28 d上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心肌損傷組在入院至7 d的LVEF顯著低于無心肌損傷組(P<0.05)，APACHEⅡ 評(píng)分顯著高于無心肌損傷組(P<0.05)，14 d之后2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪心肌損傷組的病死率顯著高于無心肌損傷組，多因素Logistic回歸分析得出， cTnI、pro-BNP和TNF-α可能是病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)cTnI和pro-BNP對(duì)判斷和預(yù)測(cè)感染性休克相關(guān)心肌損傷病情和預(yù)后有較大的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】肌鈣蛋白I；前腦利鈉肽；感染性休克；心肌損傷

感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為是一種內(nèi)毒素的多肽物質(zhì)介導(dǎo)的全身炎性反應(yīng)綜合征，發(fā)生心肌損傷的概率為45.6%～89.4%，以急性心力衰竭為主要表現(xiàn)，病死率極高[1]。早期識(shí)別和預(yù)測(cè)病情預(yù)后對(duì)臨床及時(shí)救治意義重大。既往研究認(rèn)為肌鈣蛋白I(cTnI)和前腦利鈉肽(pro-BNP)可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，但樣本量不足，隨訪時(shí)間較短，干擾因素未能有效平衡等，導(dǎo)致結(jié)果缺乏一定的信服力。該研究進(jìn)一步探討了cTnI和pro-BNP對(duì)感染性休克相關(guān)心肌損傷中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性總結(jié)2010年3月至2015年3月入廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院診斷為感染性休克患者共214例，感染性休克的診斷按照2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義為膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)，應(yīng)用液體復(fù)蘇至少1 h，監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)<90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mm Hg，或使用血管活性藥物，或使用去甲腎上腺素大于1 h維持 SBP< 90 mm Hg 或 MAP< 65 mm Hg[2]。心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為心排血指數(shù)<2.0 L·min-1·m-2,cTnI≥0.10 μg/L ,伴左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。按心肌有無損傷分為心肌損傷組(n=96)和無心肌損傷組(n=118)。心肌損傷組中，男52例，女44例；年齡36～72歲，平均年齡(57±13)歲；重癥肺炎35例，重癥腹腔感染34例，嚴(yán)重創(chuàng)傷24例，其他3例。無心肌損傷組中，男66例，女52例；年齡39～74歲，平均年齡(57±14)歲；重癥肺炎44例，重癥腹腔感染42例，嚴(yán)重創(chuàng)傷26例，其他6例。2組患者的基線資料有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，<75歲；②符合感染性休克和心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；③隨訪資料完善，依從性好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，預(yù)計(jì)生存期不足12個(gè)月；②原發(fā)心臟疾病，如慢性心力衰竭、缺血性心肌病、心臟瓣膜病等。

1.3方法所有患者根據(jù)相關(guān)診治指南，合理給予液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗菌藥物、氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣、改善心肌能量代謝、控制血糖、維持內(nèi)環(huán)境平衡、應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素等，有器官衰竭者給予相應(yīng)支持治療，如出現(xiàn)擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物仍無法糾正的休克或急性腎損傷或嚴(yán)重代謝紊亂者給予床邊血液凈化治療，出現(xiàn)經(jīng)加壓吸氧及藥物治療無效的急性呼吸窘迫綜合征者給予機(jī)械通氣等，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。

1.4觀察指標(biāo)所有患者分別檢測(cè)入院、7、14、28 d的cTnI、pro-BNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清乳酸(Lac)、TNF-α、APACHEⅡ 評(píng)分的差異性。

2結(jié)果

2.12組不同時(shí)間cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α水平比較心肌損傷組在入院至14 d的cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α水平均顯著高于無心肌損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；28 d上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組不同時(shí)間cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α水平比較

組別心肌損傷組(n=96)無心肌損傷組(n=118)t值P值cTnI(μg/L) 入院1.67±0.520.94±0.375.6240.024 7d1.88±0.460.63±0.265.9270.021 14d1.34±0.330.42±0.156.1020.016 28d0.56±0.120.39±0.112.5140.623pro-BNP(pg/mL) 入院1026±123623±476.3250.028 7d1543±76412±386.4280.024 14d759±53375±246.6950.017 28d421±34370±272.6340.954Lac(mmol/L) 入院2.34±0.431.42±0.294.9280.039 7d2.65±0.361.03±0.175.6170.032 14d1.79±0.270.96±0.155.4370.034 28d1.13±0.140.88±0.131.7580.469TNF-α(ng/L) 入院57±1232±85.6270.027 7d76±1022±75.9230.023 14d43±817±56.3250.024 28d27±415±32.3140.268

2.22組不同時(shí)間LVEF、APACHEⅡ 評(píng)分和CK-MB比較心肌損傷組在入院至7 d的LVEF顯著低于無心肌損傷組(P<0.05)，APACHEⅡ 評(píng)分顯著高于無心肌損傷組(P<0.05)，14 d之后2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而CK-MB在各時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組不同時(shí)間LVEF、APACHEⅡ 評(píng)分和CK-MB比較

組別心肌損傷組(n=96)無心肌損傷組(n=118t值P值LVEF(%) 入院46±648±74.1270.039 7d43±650±83.9280.042 14d49±751±51.3270.317 28d49±551±71.4270.421APACHEⅡ評(píng)分 入院27.5±5.315.5±3.35.2130.034 7d20.2±4.413.3±2.25.4270.031 14d13.2±3.310.3±1.20.8670.768 28d9.3±1.28.4±1.10.4390.532CK-MB(U/L) 入院34.2±5.330.3±4.31.6320.432 7d31.2±4.227.7±3.61.4270.329 14d25.3±3.424.1±2.11.0280.127 28d21.3±3.118.7±1.60.9680.525

2.3病死率的多因素回歸分析心肌損傷組隨訪2月～4.7年，平均(2.7±0.6)年；無心肌損傷組隨訪3月～4.8年，平均(3.0±0.7)年，隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心肌損傷組死亡39例(40.63%)，無心肌損傷組死亡17例(14.41%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.833，P<0.01)。將上述危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析，得出cTnI、pro-BNP和TNF-α可能是死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3　死亡率的多因素回歸分析

3討論

已有大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)指出[3]，感染性休克繼發(fā)心肌損傷的機(jī)制可能涉及CD14 受體的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制、Toll樣受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制、TNF-α介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡、NO 對(duì)心肌細(xì)胞舒縮功能的影響和氧供障礙導(dǎo)致的心肌損害等。臨床中早期識(shí)別和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病情預(yù)后對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要，而采用較為靈敏、穩(wěn)定的生化檢測(cè)指標(biāo)是研究的重要課題。

該研究分析了既往試驗(yàn)的不足，通過回顧性較大樣本，以感染性休克無繼發(fā)心肌損傷為對(duì)照組，排除了尚不能確定的干擾因素；在不同時(shí)間點(diǎn)入院、7、14、28 d 為檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，遵循了心肌cTnI和CK-MB的自然演變規(guī)律，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際救治經(jīng)驗(yàn)，上述時(shí)間點(diǎn)也往往是病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。研究得出：心肌損傷組在入院至14 d的cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α水平均顯著高于無心肌損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；28 d上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心肌損傷組在入院至7 d的LVEF顯著低于無心肌損傷組(P<0.05)，APACHEⅡ 評(píng)分顯著高于無心肌損傷組(P<0.05)，14 d之后2組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而CK-MB在各時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的不斷變化，上述檢測(cè)指標(biāo)在組間有一定的演變規(guī)律，往往cTnI、pro-BNP、Lac和TNF-α更能反映疾病的嚴(yán)重程度。并且通過多因素Logistic回歸分析，得出cTnI、pro-BNP和TNF-α可能是病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

cTnI 是公認(rèn)的反映心肌損傷程度的高敏感、高特異的“金標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)，可反映心肌損傷嚴(yán)重程度。cTnI在各種心肌損傷疾病中，如急性心肌梗死、急性心肌炎和內(nèi)毒素造成的心肌損傷等，均可作為一線檢測(cè)和診斷指標(biāo)[4,5]。pro-BNP能反映心力衰竭嚴(yán)重程度，間接反映機(jī)體代償?shù)牟±砩砀淖儯謴?fù)循環(huán)平衡狀況等。目前，已有學(xué)者將pro-BNP 水平作為判斷膿毒癥心臟功能抑制的指標(biāo)[6,7]。TNF-α主要由 LPS 誘導(dǎo)產(chǎn)生，是導(dǎo)致感染性休克這一連鎖反應(yīng)中起軸心作用的細(xì)胞因子,特別對(duì)心臟收縮、舒張生理功能有重要影響[8]。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)cTnI和pro-BNP對(duì)判斷和預(yù)測(cè)感染性休克相關(guān)心肌損傷病情和預(yù)后有較大的應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號(hào)】R 631.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1013-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.015

項(xiàng)目來源：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào)：A2014002)