微創(chuàng)玻璃體切除手術治療特發(fā)性黃斑裂孔的解剖學和視功能恢復效果評價

李勇亮　李亞楠

065400　河北省香河縣人民醫(yī)院(李勇亮)；河北省石家莊市第一眼科醫(yī)院白內障科(李亞楠)

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·論著·

微創(chuàng)玻璃體切除手術治療特發(fā)性黃斑裂孔的解剖學和視功能恢復效果評價

李勇亮李亞楠

065400河北省香河縣人民醫(yī)院(李勇亮)；河北省石家莊市第一眼科醫(yī)院白內障科(李亞楠)

【摘要】目的評價特發(fā)性黃斑裂孔行微創(chuàng)后部玻璃體切割聯(lián)合內界膜剝除手術治療的效果及視功能預后。方法收集2014年1～12月就診的特發(fā)性黃斑裂孔36例(41眼)，均采用微創(chuàng)玻璃體切割和C3F8氣體填充，在TA輔助下進行內界膜剝離，術前及術后6個月采用光學相干斷層掃描(OCT)，標準對數(shù)視力表等對患眼進行檢查和隨訪。結果術后裂孔閉合率達92.7%，術后6個月矯正視力較術前有顯著提高(χ2=10.25，P=0.001)，視力提高率達91.2%；視物變形、中心暗點等癥狀也有明顯改善(χ2=35.79，P<0.001)。并發(fā)癥情況：術中4眼出現(xiàn)毛細血管性出血，術后1周內9眼患者出現(xiàn)一過性眼壓升高(>30 mm Hg)，9眼出現(xiàn)晶狀體后囊下混濁及老年性白內障進展。結論后部微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合內界膜剝離可使特發(fā)性黃斑裂孔獲得較高的閉合率，視功能亦可得到較好恢復。

【關鍵詞】特發(fā)性黃斑裂孔/IMH； 內界膜剝離/ILMP；23G微創(chuàng)玻璃體切割手術/23G TSV

眾所周知，視網(wǎng)膜黃斑部是視覺最敏銳的解剖結構，所有累及到該部位的疾病或本身出現(xiàn)異常均可直接導致中心視力銳減，嚴重影響患者生活和工作。而特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是一種起病隱匿，難以找到明確原因的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜裂孔，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經(jīng)上皮組織缺損。IMH多發(fā)生于中老年女性，尤其是絕經(jīng)后的女性，一般均有明確的視力下降和(或)視物變形，也可偶然遮擋對側健眼后發(fā)現(xiàn)?；仡櫄v史，在1869 年，Knapp首先報道了外傷后引起的黃斑裂孔，即外傷性黃斑裂孔，這一單一因素一直為學者所接受，認為黃斑裂孔均存在外傷史。直到1900年，Kuhnt發(fā)現(xiàn)并非所有黃斑裂孔均由外傷引起，如由于視網(wǎng)膜毛細血管滲漏引起的黃斑囊樣水腫患者、與年齡相關的視網(wǎng)膜色素上皮改變患者可能檢出黃斑裂孔。而后，人們發(fā)現(xiàn)高血壓、動脈粥樣硬化患者易患IMH。為進一步探討其發(fā)病機制，Croll等[1]研究表明，即使對這些患者進行相關干預治療后，其黃斑裂孔仍沒有明顯改善。隨著研究的不斷深入， Gass等[2]于1988年研究發(fā)現(xiàn)黃斑中心皮質皺縮會產(chǎn)生一定的牽拉力，這在黃斑裂孔的形成中起著至關重要的作用，這為日后玻璃體手術治療 IMH 奠定了基礎。隨著眼科診斷技術的不斷提高，尤其是光相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)技術的發(fā)展，為臨床分期提供了依據(jù)，除可以觀察術前裂孔的直徑、外形以及裂孔周圍組織的改變外，還可以觀察術后裂孔閉合情況，對阻止永久性視力喪失具有十分重要的意義。目前，國內很多醫(yī)療機構均已開展23 G微創(chuàng)玻璃體切割手術(23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy，23 G TSV)[3]。本課題就近兩年來觀察的36例特發(fā)性全層黃斑裂孔，行常規(guī)玻璃體切割聯(lián)合內界膜剝除和C3F8 填充治療，并以基層醫(yī)院開展23 G TSV為代表，觀察其治療效果和隨訪情況。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～12月就診于香河縣人民醫(yī)院并確診為IMH患者36例41眼，其中男11例12眼，女25例29眼；年齡45～75歲，平均年齡(58.3±6.7)歲；患者經(jīng)檢查均存在視力下降或視物變形，就診時詳細詢問病情，無明確外傷史及眼部手術史，術前具有完整的回顧記錄。36例術前均進行常規(guī)眼部及全身檢查，眼部檢查包括矯正視力、裂隙燈、眼壓、B 超以及OCT掃描。光相干斷層掃描檢查示全層黃斑裂孔，無明顯的視網(wǎng)膜脫離和玻璃體病變， Gass分期為Ⅲ、Ⅳ期裂孔，裂孔直徑180～560 μm，平均346 μm。

1.2排除標準高度近視、外傷性黃斑裂孔；年齡相關性黃斑病變、板層裂孔和假性裂孔；明顯的白內障及聯(lián)合行白內障手術的病例；角膜疾病和玻璃體積血；術前伴有視網(wǎng)膜脫離；內眼手術史。

1.3手術方法

1.3.1術前準備：使用抗菌藥物滴眼，剪除睫毛，沖洗淚道及結膜囊，復方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3.2手術操作：行睫狀體平坦部三通道23G PPV，應用Alcon 公司生產(chǎn)的ALCON ACCURUS 玻璃體切割機，行球后阻滯麻醉，開瞼器開瞼，放置23G穿刺套管。在切除前部及中央部玻璃體后，注入曲安奈德(TA)0.2 ml，用適度吸力造成玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體后皮質，將TA 0.1 ml再次注入黃斑區(qū)附近染色，充分接觸后，平衡鹽溶液沖洗后可見內界膜(internal limiting membrane,ILM)著染，使用內界膜鑷距離黃斑1.5 mm處起內界膜瓣，環(huán)形撕除ILM，手術過程中，動作盡量輕柔，避免視網(wǎng)膜出血、裂孔發(fā)生。內界膜剝離范圍：以中心凹為中心直徑約1.5～2.0 PD。撕除內界膜，控制范圍一般在2～4 PD。確定視網(wǎng)膜周邊部無病變后再進行氣液交換，眼內注入14% C3F8氣體，取出23 G套管針，為使切口閉合對局部切口進行按摩。效果不佳者，使用8-0縫線縫合切口。

1.3.3術后處理：常規(guī)使用抗菌藥物滴眼液及激素類眼膏。監(jiān)測眼壓，術后眼壓高患者予以對癥局部降眼壓治療。囑患者俯臥位2周。

1.4隨訪情況及療效評價術后第1周檢查1次、之后每月各檢查1次，直至6個月。常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、散瞳后眼底鏡檢查及眼底彩照檢查，重點行OCT檢查，對黃斑裂孔閉合情況進行評價，觀察裂孔邊緣缺失情況、視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)暴露與否，以及孔周神經(jīng)上皮是否存在水腫。手術效果評價標準：術后視力情況、黃斑裂孔閉合情況、白內障進展以及是否存在黃斑前膜等。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術前后視功能比較(以最后一次隨訪結果為標準)隨訪6個月后，所有患眼視力均有所提高，術前41眼中最佳矯正視力≥0.1者12例，占本組患者 29.3%，手術后6個月隨訪，41眼中最佳矯正視力≥0.1者為30例，占本組患者73.2%，最佳矯正視力與手術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.25，P=0.001)，視力提高率達91.2%。見表1。

表1　手術前后視功能的比較　n=41

注：與手術前比較，*P<0.01

2.2手術前后癥狀改善比較術前 41眼均有不同程度的視物變形，術后31眼視物變形消失，9眼視物變形較術前明顯減輕，只有1例患者癥狀無改善，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.79，P<0.01)。

2.3術后OCT所見術后6個月，OCT結果顯示，41眼中38眼黃斑裂孔完全閉合，達到解剖學閉合，2眼術后裂孔直徑較術前有所減小，1眼術前術后無變化。與術前比較，術后黃斑裂孔解剖學閉合率達到 92.7%。見表2。

表2　手術前后視物變形和黃斑裂孔閉合情況比較　n=41,眼(%)

2.4術中及術后主要并發(fā)癥手術剝離內界膜過程中，4例患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)出血，出血量小，且出血均在術后1周內逐漸吸收，無其他術中并發(fā)癥；術后9例患者有一過性眼壓高病史，均發(fā)生在術后1周內，給予局部藥物對癥治療后恢復正常，后期逐漸停藥，停藥后眼壓均正常；隨訪期間，出現(xiàn)并發(fā)性白內障9例，后期分別于術后6～10個月內行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，手術順利，術后病情穩(wěn)定，未見黃斑裂孔復發(fā)。

3討論

影響IMH手術后視力預后因素的研究，一直是近期的熱點。Gass等[4]總結了大量的臨床資料，提出玻璃體切線方向的牽引力是IMH發(fā)生的主要病理生理基礎，推測玻璃體切割術解除這種牽拉可能會有利于黃斑裂孔的閉合。隨后，進一步研究發(fā)現(xiàn)，中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)組織損傷程度與IMH的發(fā)展進程不完全相關，因此玻璃體切除術后，患者視力有可能提高[4]，現(xiàn)在這一觀點已被廣大學者所公認。近年來隨著OCT的不斷發(fā)展，黃斑裂孔的發(fā)現(xiàn)和診斷大幅度提高。而且，OCT可對黃斑裂孔進行早期診斷，可進一步觀察病變的進展變化，進行動態(tài)觀察，包括裂孔的直徑、視網(wǎng)膜下積液的范圍及裂孔周圍組織的改變等，為黃斑裂孔的診斷提供更為精確的量化信息，因此在監(jiān)測裂孔發(fā)展和預后方面具有重要意義[5]；OCT的應用使黃斑裂孔的鑒別診斷更為明確，如黃斑假孔、黃斑板層裂孔以及黃斑囊樣水腫的鑒別更加容易[6]。這對基層醫(yī)院意義重大，在現(xiàn)有的設備條件下，很大程度上可以準確篩選患者。再者，由于23 G TSV創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢，在臨床的應用越來越廣泛，以此為契機，促使該技術在基層醫(yī)院得以開展。本研究收集了近一年病例進行分析研究發(fā)現(xiàn)，手術后黃斑裂孔解剖復位成功率為95.1%，國內有學者報道49 眼中，術后裂孔完全愈合者31眼(63.3%)，部分愈合者14眼(28.6%)，未愈合者4眼(8.2%)[7]。Kusuhara等[8]對IMH患者經(jīng)23 G TSV進行黃斑裂孔修補，其解剖復位成功率為96%。Krishnan等[9]報道黃斑裂孔經(jīng)23 G TSV治療，其閉合率為100%，與本研究結果接近。23 G TSV治療IMH，因其手術創(chuàng)口小，傷口愈合快，術后炎性反應及不適感少，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的術后康復時間[10]。因此，基層醫(yī)院適宜開展黃斑區(qū)疾病的23 G TSV手術治療，且治療效果較好。

ILM是Müller細胞的基底膜，厚約1.5 μm，位于視網(wǎng)膜與玻璃體的交界區(qū)，由Müller細胞腳板的凸出部分構成。雖然至今尚不明確ILM 的功能，但多數(shù)學者認為ILM 表面的陽離子位點具有視網(wǎng)膜與玻璃體間天然屏障的作用，因此其對視網(wǎng)膜具有十分重要的意義。術中內界膜的剝除是近年來大多數(shù)學者在治療黃斑裂孔時所提倡的，用以增加黃斑裂孔閉合率[11]。Lois 等[12]研究表明，手術中剝除和未剝除ILM的患者，術后1個月的IMH閉合率是分別為84%和48%，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Gandoffe等[13]研究表明剝除ILM 可減少了玻璃體切線方向的牽引，促進了Müller細胞或膠質細胞增生及黃斑裂孔愈合，對于IMH的解剖復位和視力恢復都很有效，并且還縮短了術后康復時間。本實驗研究采用TA染色技術剝除ILM，在現(xiàn)有條件下能達到同樣效果。不足之處在于染色不夠充分，剝除內界膜時對比清晰度下降，有時不易分辨，容易導致黃斑區(qū)出血?，F(xiàn)在還有一種相反觀點認為，剝除ILM并不能緩解牽引，并且局部視網(wǎng)膜功能也會受到影響，從而影響視功能。翟瑜如等[14]經(jīng)Meta 分析顯示，ILM剝除組較未剝除組術后裂孔閉合率、視力提高率及BCVA 均有明顯提高，且術后裂孔復發(fā)率較低。但對2組術后并發(fā)癥進行比較，二者視網(wǎng)膜脫離、高眼壓及視網(wǎng)膜裂孔等的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Tadayoni 等[15]研究顯示，剝除ILM的視敏度明顯低于與未經(jīng)剝除ILM的眼相，并且前者較后者微暗點明顯增加。因此，減少ILM 的剝除對視功能的影響是我們需要進一步研究的課題。本研究36例41眼，手術后視力及視物變形癥狀均有不同程度改善，未見明顯不良視覺癥狀加重。就手術治療效果而言，目前大多數(shù)學者認為Ⅰ、Ⅱ期黃斑裂孔患者術后效果比較好，原因是其視網(wǎng)膜組織損傷較少，因此，這部分人視功能恢復比較理想；但是，我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)其中有些患者自覺癥狀并不明顯，一般不易察覺，視力多在0.5或者以上，部分患者有自愈傾向，其實這部分患者手術治療效果也很確切。因此，大部分患者就診時多為Ⅲ、Ⅳ期的全層黃斑裂孔，視功能和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的損傷都較嚴重，手術效果不確切，預后也較差，因此對晚期全層裂孔的手術治療及預后尚存在很大爭議；本研究中主要針對Ⅲ、Ⅳ期黃斑裂孔患者采用玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除；術后視力提高率達91.2%，裂孔閉合率達95.6%；視物變形等癥狀也有不同程度改善； 其中8例患者術后視力達0.5以上，術后OCT顯示黃斑區(qū)結構基本正常，因此我們認為23G TSV獲得了良好的手術效果，聯(lián)合內界膜剝離手術治療可以收到較高閉合率，視功能的恢復較好，無明顯不良反應。未來應進一步增加病例手術例數(shù)和隨訪時間，以期更深入觀察和研究。

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(收稿日期：2015-08-20)

【中圖分類號】R 774.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1007-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.013