回腸袢式造口術(shù)對(duì)梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量影響及安全性分析

盧杏生　徐勇　秦安成

215000　江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部普外科

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·論著·

回腸袢式造口術(shù)對(duì)梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量影響及安全性分析

盧杏生徐勇秦安成

215000江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部普外科

【摘要】目的研究回腸袢式造口術(shù)對(duì)梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量及安全性影響。方法選取2011年7月至2014年7月收治的54例梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將本次研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組27例。給予對(duì)照組患者Hartmann術(shù)，觀察組患者行回腸袢式造口術(shù)，記錄2組患者Ⅰ、Ⅱ期的手術(shù)情況和并發(fā)癥，以及手術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果Ⅰ期手術(shù)后，觀察組患者首次排氣時(shí)間[(2.04±0.73)d]顯著短于對(duì)照組[(4.36±0.97)d]，Ⅱ期手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，觀察組患者的角色功能、身體功能、社會(huì)功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者采取回腸袢式造口術(shù)具有較高的安全性和臨床價(jià)值，還可改善患者的生活質(zhì)量，值得廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】回腸袢式造口術(shù)；梗阻性直乙狀結(jié)腸癌；生活質(zhì)量；安全性

梗阻性直乙狀結(jié)腸癌作為臨床常見(jiàn)的腸道腫瘤，手術(shù)切除術(shù)是其最有效的治療方式之一[1]。術(shù)后近端腸管受到擴(kuò)張水腫的影響，腸壁血循環(huán)相對(duì)較差。在結(jié)腸腸管具有較高的細(xì)菌含量時(shí)予以I期縫合后，可能會(huì)出現(xiàn)糞性膜炎、吻合口瘺。吻合口瘺不但會(huì)加大患者圍術(shù)期間的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)性，增加局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，不利于患者長(zhǎng)期生存。據(jù)統(tǒng)計(jì)，吻合口瘺發(fā)生率為5%～30%，出現(xiàn)吻合口瘺患者病死率高達(dá)25%～45%[2]。不同手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響也有明顯差異?？梢?jiàn)，在將腫瘤切除后進(jìn)行腸造口術(shù)的手術(shù)方式顯得頗為重要，但采取何種手術(shù)方式進(jìn)行造口，依然存在較大的爭(zhēng)議。本文就梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者采取回腸袢式造口術(shù)的應(yīng)用及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年7月至2014年7月我院收治的54例梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)電子纖維腸鏡病理活檢得以證實(shí)；(2)腸腔表現(xiàn)為完全閉塞，腸腔難以經(jīng)腸鏡通過(guò);(3)所有患者均有明確手術(shù)指征且選擇手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎等重大器官疾??；(2)腫瘤已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不適宜手術(shù)治療。整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并完成知情文件簽署。按照隨機(jī)數(shù)表法將本次研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組27例。2組患者性別比、年齡、術(shù)前合并疾病、疾病構(gòu)成及血液學(xué)指標(biāo)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料比較　n=27

1.2方法對(duì)照組患者給予Hartmann術(shù)，Ⅰ期實(shí)施腫瘤切除術(shù)，并封閉遠(yuǎn)端直腸或者結(jié)腸，近端結(jié)腸行單腔造瘺術(shù)，Ⅱ期腸造口回納手術(shù)3個(gè)月后實(shí)施。對(duì)觀察組患者行腫瘤切除術(shù)后再行回腸袢式造口術(shù)。腫瘤切除術(shù)中進(jìn)行全結(jié)腸灌洗，吻合降結(jié)腸直腸端，3個(gè)月后實(shí)施Ⅱ期回腸袢式造口回納術(shù)。所有患者Ⅰ期手術(shù)結(jié)束后，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，避免水電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂，禁食，同時(shí)使用抗生素避免腹腔感染，并給予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸持續(xù)減壓等處理，患者腸道功能部分恢復(fù)后可根據(jù)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況適當(dāng)給予流質(zhì)飲食，患者術(shù)后3個(gè)月均排除手術(shù)禁忌證，行腸造口回納術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)所有患者Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)情況和并發(fā)癥予以記錄，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，Ⅰ期手術(shù)后并發(fā)癥(包括腸造口水腫、腸造口脫垂、腸造口回縮、手術(shù)腸造口壞死)，Ⅱ期并發(fā)癥包括術(shù)后吻合瘺、肺部感染、切口疝、切口感染。采取生活質(zhì)量量表(QOL-C30)，對(duì)患者Ⅱ期手術(shù)前和手術(shù)后2個(gè)月的生活質(zhì)量改善程度進(jìn)行隨訪，主要包括物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能4個(gè)維度，每個(gè)維度均包含4個(gè)因子，總共30條項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越差。完成調(diào)查后計(jì)算患者平均生活質(zhì)量評(píng)分。

2結(jié)果

2.12組患者Ⅰ期手術(shù)情況比較2組患者Ⅰ期手術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者首次排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表22組患者Ⅰ期手術(shù)情況比較

組別手術(shù)時(shí)間(h)首次排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組2.87±0.472.04±0.738.21±1.22對(duì)照組2.92±0.484.36±0.978.64±1.54t值0.38679.93001.1373P值0.7005<0.00010.2606

2.22組患者Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥比較Ⅰ期手術(shù)后，2組患者腸造口水腫、腸造口脫落、腸造口回縮及腸造口壞死等并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥比較　n=27,例(%)

2.32組患者Ⅱ期手術(shù)情況比較觀察組患者Ⅱ期手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表42組患者Ⅱ期手術(shù)情況比較

組別手術(shù)時(shí)間(h)首次排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組2.58±0.322.98±0.436.54±1.35對(duì)照組3.42±0.414.78±0.598.28±1.87t值8.392212.81123.9201P值<0.0001<0.00010.0003

2.42組患者Ⅱ期手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況手術(shù)前，2組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后，2組患者在角色功能、身體功能、社會(huì)功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分方面均得到明顯提高(P<0.05)。且組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者角色功能、身體功能、社會(huì)功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量改善情況　n=27，分,±s

組別情緒功能手術(shù)前手術(shù)后t值P值總體生活質(zhì)量手術(shù)前手術(shù)后t值P值觀察組0.92±0.211.85±0.3511.8393<0.00013.67±0.766.22±1.249.1106<0.0001對(duì)照組0.89±0.311.57±0.288.4585<0.00013.58±0.745.01±0.886.4625<0.0001t值0.41633.24600.44094.1350P值0.67890.00210.66110.0001

2.52組患者Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥比較2組患者在吻合口瘺、肺部感染、切口疝、切口感染等并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6　2組患者Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥比較　n=27,例(%)

2.6術(shù)后隨訪術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行半年到1年的隨訪，隨訪中觀察組和對(duì)照組均有1例患者伴有腫瘤復(fù)發(fā)，其余患者均存活，暫未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病例。

3討論

梗阻性直乙狀結(jié)腸癌早期主要表現(xiàn)為腹脹、消化不良及腸道不適等癥狀，后期逐漸表現(xiàn)為粘液便、腹痛等癥狀。伴隨疾病的不斷進(jìn)展，患者可能會(huì)伴有水腫、貧血消瘦、低熱乏力等中毒表現(xiàn)[3]。梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者還可能存在便秘、腸鳴音高亢、局部壓痛、腹部隆起等癥狀。根據(jù)結(jié)腸癌的部位可以劃分為左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌。若結(jié)腸癌患者合并為腸梗阻，在治療過(guò)程中應(yīng)考慮是否需梗阻段切除[4,5]。左半結(jié)腸合并腸梗阻大部分是以慢性過(guò)程為主，但隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。腸道內(nèi)大量的細(xì)菌、糞便囤積，尤其是梗阻腸腔處的大腸桿菌毒力和數(shù)量更高，易出現(xiàn)腸段污染[6,7]?；颊咄休^長(zhǎng)病程，導(dǎo)致其梗阻近端腸腔高度擴(kuò)張，出現(xiàn)明顯水腫，腸壁顏色變化。同時(shí)，大量糞便堆積于腸腔內(nèi)，僅采取電解質(zhì)紊亂糾正方式，無(wú)法取得理想效果。嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)脫水、貧血，可見(jiàn)，在治療過(guò)程中按照患者的實(shí)際情況選擇分期手術(shù)對(duì)緩解患者癥狀，提高預(yù)后具有重要意義[8,9]。

回腸袢式造口可以有效的避免腸內(nèi)容物觸及遠(yuǎn)端新建的吻合部位，從而避免了污染物及病菌等污染吻合口以及機(jī)械壓力牽拉，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)吻合口的目的[10-12]。相關(guān)研究表明，回腸袢式造口能降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率[13]。將回腸袢式造口術(shù)聯(lián)合其他手段對(duì)梗阻性結(jié)直乙狀結(jié)腸癌進(jìn)行治療，具有重要臨床價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，袢式造口具備易于還納、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作方便簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，得到臨床普遍認(rèn)可[14]。本次研究中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施袢式回腸造口術(shù)與結(jié)腸造口術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)采取袢式回腸造口術(shù)的效果相對(duì)更好。實(shí)施回腸袢式造口術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間雖然與結(jié)腸造口術(shù)相比無(wú)明顯差異，但是患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間明顯快于結(jié)腸造口術(shù)患者，說(shuō)明前者術(shù)后患者的腸功能恢復(fù)速度明顯更快，為患者在術(shù)后的腸內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)提供了寶貴的時(shí)間。實(shí)施回腸袢式造口術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)腸造口水腫、腸造口脫垂、腸造口回縮、腸造口壞死等并發(fā)癥與結(jié)腸造口術(shù)患者相比無(wú)明顯差異，安全性較高。

梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后受到吻合口瘺、感染等并發(fā)癥影響，生活質(zhì)量往往較低，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)影響較大[15]。實(shí)施回腸袢式造口術(shù)患者的Ⅱ期回納時(shí)的手術(shù)時(shí)間明顯縮短至(2.58±0.32)h，主要因?yàn)樾旭仁交啬c造口術(shù)時(shí)只需要在原造口附近和腹壁粘連處進(jìn)行分離，將其與小腸端端吻合即可，從而降低了手術(shù)難度。同時(shí)，行回腸袢式造口術(shù)的患者手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，有助于提高手術(shù)效果?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、切口疝、肺部感染等并發(fā)癥也相對(duì)低于結(jié)腸造口術(shù)的患者。采用回腸袢式造口術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。本次研究中發(fā)現(xiàn)患者采取回腸袢式造口術(shù)2個(gè)月后，其角色功能、身體功能、社會(huì)功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量均得到明顯的提高。本研究尚有不足，取樣相對(duì)較少，缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)。但在短期內(nèi)患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)方面整體效果較好，具有重要臨床價(jià)值。

梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者采取預(yù)防性回腸造口術(shù)并發(fā)癥較少，可有效降低Ⅱ期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難度系數(shù)，具有較高的安全性，有利于患者生活質(zhì)量的改善，有較大的臨床推廣價(jià)值。

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(收稿日期：2015-11-02)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 735.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1001-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.011