葛根湯和藿香正氣散方證比較

李 兵

（河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州450046）

葛根湯和藿香正氣散方證比較

李 兵

（河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州450046）

葛根湯和藿香正氣散均是治療外感風(fēng)寒，內(nèi)有吐瀉的常用中醫(yī)方劑。兩方臨床適應(yīng)證極為相似，但用藥差異很大。本文先從原著出處概括出兩方的方證，然后通過分析用藥差異，病機(jī)辨析和診斷鑒別深入剖析這兩個相似方證的不同之處，從而為臨床的鑒別使用提供方劑理論參考。最后文章提出了相類方證比較學(xué)習(xí)對提高中醫(yī)臨床造詣的重要意義。

葛根湯證；藿香正氣散證；方證比較；方證鑒別

1 葛根湯和藿香正氣散方證簡述

中醫(yī)方證特指一個方劑運(yùn)用的適應(yīng)證型，既包含臨床癥狀表現(xiàn)，也包括患者體征以及陰陽、表里、寒熱、虛實等辯證因素的綜合概念。葛根湯源出《傷寒論》太陽病中篇第32條與33條。32條文曰：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?3條文曰：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”第五版《傷寒論講義》解釋兩條文：病人同時出現(xiàn)太陽表證和陽明受邪的表現(xiàn)，以發(fā)汗解表為先，使表解而里自和。由此可以得出葛根湯適應(yīng)證為外感風(fēng)寒，邪氣內(nèi)侵陽明使中氣受阻，出現(xiàn)或嘔或瀉的表里兼證［1］。藿香正氣散源出《和劑局方》，主治條文曰：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風(fēng)痰，五般膈氣，心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐障瘧，遍身虛腫，婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后血氣刺痛，小兒疳傷，并宜治之［2］?！钡谄甙妗斗絼W(xué)》總結(jié)藿香正氣散的適應(yīng)證為外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯［3］。比較葛根湯與藿香正氣散方證：兩方均是表里兼證，外感風(fēng)寒兼有邪氣內(nèi)侵，只不過《傷寒論講義》用邪犯陽明解釋嘔吐腹瀉的病因，而《方劑學(xué)》用內(nèi)傷濕滯來闡釋嘔吐泄瀉的病因。表述雖然不同，但兩者的適應(yīng)癥狀幾乎一樣，如何在臨床上取舍成為一個疑難點。因此需要進(jìn)一步比較兩個方證的異同。

2 葛根湯與藿香正氣散方證比較研究

2.1 兩方用藥的差異兩個適應(yīng)癥相類的方劑比較要從分析組成藥物入手，以藥測證。葛根湯中以葛根、麻黃、桂枝、生姜辛散溫經(jīng)發(fā)汗解表，以芍藥、大棗、甘草和中調(diào)營充養(yǎng)胃中津液。其中未用溫脾止瀉與燥濕滲濕藥物。查閱本草文獻(xiàn)，只葛根有“止嘔、止瀉”的記載。然而葛根性平，味辛、甘，功為發(fā)表解肌，升陽透疹，解熱生津?？梢姼鸶鶞⒎怯贸Ｒ?guī)思路中溫中健脾來治療嘔吐泄瀉，而是通過解除表寒，升提津液的方式從而使得表里雙解。明末中醫(yī)大家喻嘉言在分析局方敗毒散治療痢疾初起兼有表證時，比喻這種解表升陽止瀉的思路為逆流挽舟。對比來看，葛根湯的辛溫升散之法也有類似之處。

藿香正氣散以白芷、紫蘇、藿香辛溫解表、芳香行氣，以厚樸、陳皮、白術(shù)、大腹皮、桔梗燥濕和中、健脾止瀉，以茯苓、半夏、甘草和中降逆止嘔。雖然局方原書主治條文陳述其能治療外感風(fēng)寒、頭痛發(fā)熱，但全方解表之力不大，以健脾燥濕，和胃降逆之藥為主。芷、蘇、藿三藥功兼解表，但辛散升提之力遠(yuǎn)不如麻、桂、葛。其芳香行氣之功卻可以振動脾胃清陽，化濕和中。因此藿香正氣散乃是以芳香化濕，健脾運(yùn)中為組方思路，即使沒有外感風(fēng)寒，只是單純的內(nèi)傷濕滯，只要審為寒濕類型，即可運(yùn)用。對于葛根湯，如果沒有嘔吐泄瀉等里癥，只是單純外感風(fēng)寒，也可以運(yùn)用。從藥物組成可以看出兩方各自的側(cè)重點。藥既不同，證必有異。表面來看，兩方的適應(yīng)癥極為相似，但所用之藥不同，所治之病必異。

2.2 兩方病機(jī)的比較葛根湯與藿香正氣散主治均是表里同病，但觀其用藥，前者偏表，后者重里。細(xì)繹之，葛根湯證主治的腹瀉是由表邪內(nèi)侵陽明，寒邪內(nèi)迫陽明胃與大腸腑，發(fā)為或嘔或吐，但邪氣仍停滯在表的太陽經(jīng)。如果因為看到腹瀉，而去健脾燥濕，在治法上只是安撫邪氣波及之所，并未直搗其盤踞之地，屬于治標(biāo)不治本。因此辛溫解表是葛根湯證的關(guān)鍵，表邪得解，大氣一散，脾胃清陽自能恢復(fù)。這是仲圣條文中“太陽與陽明合病”的真正含義。太陽與陽明兩經(jīng)皆病，卻以太陽經(jīng)為主，陽明經(jīng)居邪氣要沖，只是受波及為病而已。形象地說，是邪氣七分在表，三分犯里，外邪得解，里邪必潰。如若不然，根據(jù)仲圣表里同治的原則，那32條所出方劑應(yīng)是葛根加術(shù)湯，而非葛根湯了。此外還有一個疑點，太陽經(jīng)脈與陽明經(jīng)脈并不連屬，邪氣是怎樣從體表皮毛之處內(nèi)犯陽明經(jīng)腑呢？《難經(jīng)·六十六難》“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》“腠者，三焦通會元真之處，為氣血所注，理者，皮膚臟腑之文理也”。《說文解字》未收“腠”字［6］?！妒酚洝け怡o傳》“君有疾，在腠理”，注“腠謂皮膚”。由上面所引三例，可知三焦內(nèi)聯(lián)五臟六腑，外絡(luò)皮膚腠理，元氣游行其間。當(dāng)外感風(fēng)寒，太陽經(jīng)表之邪可由三焦路徑犯里。當(dāng)代中醫(yī)大家陳潮祖先生更申義：邪氣通過三焦侵犯在里臟腑，三焦主膜腠，可使在里臟腑膜腠攣急，從而出現(xiàn)上嘔下泄癥狀［5］。明了此點，更可以推出，“太陽與陽明合病”不必起始邪氣同時侵犯二經(jīng)，可以先犯太陽，后侵陽明。但不論哪一種，邪氣盤踞之所是太陽經(jīng)表，辛溫發(fā)散才是治本之治。

再看藿香正氣散。全方的藥物都以作用于中焦脾胃為主。雖然芷、蘇、藿三藥有達(dá)表作用，但它們更主要的功效是芳香化濕，燥濕行氣［4］。其主治雖為表里兼證，但以里癥為主。其表證恰是濕邪停滯中焦，阻礙氣化升降，頭面邪氣難以散泄所致?？梢哉f是七分在里，三分在表。若不健脾燥濕，使升降氣機(jī)復(fù)常，氣郁便會滯留在外邪氣，此時若徒以辛溫解表，便事倍功半?！逗蛣┚址健妨磔d有一方香蘇散［2］，便能說明氣郁不行導(dǎo)致表邪不解的道理。香蘇散由香附、蘇葉、陳皮、甘草組成，并無辛溫解表的大力藥物，卻通過香附、蘇葉的行氣解郁之功，使得氣血流通而邪氣自散。中醫(yī)理論認(rèn)為濕邪最易阻滯氣機(jī)。古人言“治濕必先調(diào)氣”。因此藿香正氣散的表證起因可以是感受風(fēng)寒，而真正的病機(jī)卻是濕濁停滯中焦，阻滯上焦氣化所致。它并非寒邪束表，皮毛閉邪。因此藿香正氣散的解表之法只能歸到化濕行氣一類，而葛根湯卻要歸到汗法之類。

2.3 兩方癥狀診斷的差異進(jìn)一步比較兩方證，可以發(fā)現(xiàn)二者雖然都是治療外感風(fēng)寒，內(nèi)有吐瀉的表里兼證，但葛根湯的表證有周身筋骨酸痛，惡寒明顯的特點。而藿香正氣散的表證僅限于頭疼惡寒。前者惡寒重，周身酸痛，后者惡寒輕，僅限頭目，這恰恰是寒邪侵犯太陽經(jīng)表與頭面受風(fēng)，俗稱小傷風(fēng)的區(qū)別。以傷寒學(xué)的觀點來看，藿香正氣散的外感還沒有達(dá)到太陽病的程度，只是頭面邪氣不散而已。故用蘇葉、藿香芳香行氣，稍佐以白芷辛溫之力即可解除頭面邪氣。從濕濁內(nèi)滯的癥狀表現(xiàn)來看，兩個方證情形恰恰相反。葛根湯雖有上吐下瀉，但濕濁并不重，舌不甚膩，胸不甚滿悶。而藿香正氣散典型表現(xiàn)卻是胸膈滿悶，舌苔濁膩。

那如何在臨床診斷上辨別兩個方證呢？除了臨床癥狀表現(xiàn)上的略微差異。由于葛根湯證病機(jī)是寒邪束表，寸口脈必然浮緊。而藿香正氣散只因濕邪內(nèi)阻，故脈現(xiàn)浮弦或浮細(xì)。弦與緊相比，形態(tài)皆長直，但搏指力度不及，較易區(qū)分。從舌象來看，葛根湯證因邪氣大部在表，故苔不應(yīng)厚膩，顯然藿香正氣散證是厚膩苔。癥、脈、舌、因四者都能明了，便可區(qū)分這兩個方證了。

3 再談相似方證比較研究的意義

中醫(yī)臨床常用方劑中，方證類似的情形極多。這些方劑大多出自不同經(jīng)典著作中。每一方劑都包含了不同醫(yī)家對疾病的理解和本草藥物的認(rèn)識。由于主治條文所述的適應(yīng)癥很相似，導(dǎo)致歧路重出，顧此失彼。雖然可以從制定這個方劑醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想入手來理解，但這只是宏觀上的大體判斷，在運(yùn)用細(xì)節(jié)上仍未能有把握。方隨證立，藥因證出。方劑的具體治療作用是通過藥物的搭配完成的。因此相似方證的鑒別，首在以藥測證，比較用藥的差異，分析它們各自的側(cè)重點。這其中需要對本草知識的深厚積累和理解。例如葛根湯中麻、桂、葛與藿香正氣散中的芷、蘇、藿解表功用的差別較為簡單。若問麻、桂與羌活、獨活的差異，便沒有那么容易了。試觀清代鄒澍的《本經(jīng)疏證》，條分縷析，層層闡發(fā)，便知本草的學(xué)習(xí)絕不是僅知性味功用這么簡單。從單味本草的比較，再綜合整理為兩個方劑治療功用的差異，再由此上溯推源，分析兩個方證病機(jī)之間差異，明乎此更可由醫(yī)理逆推色、脈、舌等等不同表現(xiàn)，從而達(dá)到理法方藥與診斷的全面貫通。如此方能在臨床上圓機(jī)活法，不惑于主治條文與癥狀表現(xiàn)的雷同。

這種方證比較的學(xué)習(xí)是中醫(yī)修煉的重要功夫。造詣深厚的大夫用藥精謹(jǐn)而靈活，醫(yī)術(shù)平庸之輩用藥必粗疏而教條。這種差異正是對本草方劑駕馭能力深淺的表現(xiàn)。因此中醫(yī)絕非死記硬背，生搬硬套便能功成的學(xué)問。而相似方證的比較研究是提高對本草方劑的認(rèn)識，診斷分析以及病機(jī)分析的重要訓(xùn)練手段。

［1］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，19 8 5.

［2］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2 0 0 3.

［3］劉景源整理.太平惠民和劑局方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［4］劉衡如校.《本草綱目》研究［M］.北京：華夏出版社，2009.

［5］陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［6］漢·許慎撰，清·段玉裁注.說文解字注［M］.上海：上海古籍出版社，2009.

LI Bing
（School of Basic Medicine Science； Henan University of Traditional Chinese Medicine； Zhengzhou 450046； China）

Gegen decoction and HuoXiang Zhengqi Powder are generally used to treat the disease which have cold，vomiting and diarrhea symPtom.The two decoction have the similar indication，but different in the comPosition of drugs.This PaPer at beginning discussed the Provenance of the two decoctions，and then analyzed the distinction in the drug comPosition，Pathogenesis and the diagnosis of the two decoctions，in order to get better understanding of the two decoctions both in theory and clinical aPPlication.At last，the PaPer discussed the significance of the comParative study on the TCM decoctions which have similar indications.

Gegen decoction indication；HuoXiang Zhengqi Powder indication；comParison of the indication；identification of the indication

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 7

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 5 9-0 2

：張文娟本文校對：高天旭

2016-0 3-16）