曲徑通幽，巧治便秘

達(dá)美君

史載之治蔡元長(zhǎng)苦大便秘，國(guó)醫(yī)用藥俱不能通利，蓋元長(zhǎng)不肯服大黃故也。時(shí)史未知名，往竭之，閽者（看門(mén)人）齟齬久之，乃得見(jiàn)。既而診脈，史欲出奇，曰：請(qǐng)求二十文錢(qián)。元長(zhǎng)問(wèn)何為？曰：欲市紫菀耳。史遂以紫菀末之而進(jìn)。須臾大便遂通。元長(zhǎng)驚異問(wèn)故？曰：大腸，肺之傳送。今之秘結(jié)無(wú)他，以肺氣濁耳。紫菀能清肺氣，是以通也。自是醫(yī)名大著。

（明·江《名醫(yī)類(lèi)案·秘結(jié)》史案）

史堪，字載之，宋代醫(yī)學(xué)家，眉州（今四川眉山）人。史氏精醫(yī)，審證精確，不違古訓(xùn)。此案僅以一味紫菀，治愈蔡京的頑固性便秘，以致醫(yī)名大揚(yáng)。

便秘分型

便秘，是常見(jiàn)病證之一，有風(fēng)秘、痰秘、熱秘、冷秘之分，而不外乎虛、實(shí)二途。實(shí)者，或熱結(jié)陽(yáng)明，或痰結(jié)氣滯，或蓄血內(nèi)阻；虛者，或津虧舟停，或精血枯燥，或氣虛乏力，皆致腑氣不通，大便不下，臨床習(xí)用寒下、溫下、潤(rùn)下諸法。

便秘，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)“后不利”“大便難”。漢朝張仲景稱(chēng)之為“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”，與寒、熱、氣滯有關(guān)。隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”“邪在腎亦令大便難”“渴利之家，大便亦難”“大便不通者，由三焦五臟不和，熱氣偏入腸胃，津液燥竭，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也”。清朝陳士鐸《石室秘錄·大便閉結(jié)》認(rèn)為秘結(jié)“誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》強(qiáng)調(diào)：“大便秘結(jié)，腎病也”“腎主五液，開(kāi)竅于二陰，便秘需從腎治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必?fù)?jù)因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥結(jié)》即認(rèn)為，便秘由“燥結(jié)血少不能潤(rùn)澤”“腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀”，不可妄用攻下，“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。明朝李中梓《醫(yī)宗必讀·大便不通》更指出了妄攻之害：“每見(jiàn)江湖方士，輕用硝黃，十傷四五；輕用巴豆者，十傷七八，不可不謹(jǐn)也”。

清肺通便，獨(dú)辟蹊徑

蔡京之秘，諸國(guó)醫(yī)治之無(wú)效，皆認(rèn)為患者不愿服大黃瀉下之故。史氏認(rèn)為，肺與大腸相為表里，又肺金能生腎水，金清則能通調(diào)水道，布敷津液而生水；金濁則失宣通布散之權(quán)，肺氣上逆則大腸秘而不通。史氏診脈辨證，斷患者之便秘，確因肺氣濁，不能宣肅疏布，大腸秘而不通，故治從“清肺氣”著手，可謂獨(dú)辟蹊徑。

紫菀，味苦性溫，歸入肺經(jīng)。功能溫肺下氣，消痰止嗽，主治風(fēng)寒咳嗽氣喘，虛勞咳吐膿血，喉痹，小便不利。《本草正義》認(rèn)為，紫菀“專(zhuān)能開(kāi)泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”，可“借為向?qū)В該v穴犁庭”“總之，肺金窒塞，無(wú)論為寒為火，皆有非此不開(kāi)之勢(shì)”。紫菀雖無(wú)直接通便之功，但善于清疏肺氣，濁氣得散，肺氣清肅，水津得布，大腸自潤(rùn)，腑氣得疏，而收通便之效。

金壅水滯，古有“開(kāi)肺氣，利小便”一法，即所謂“提壺揭蓋”，已為世傳。而清宣肺氣之濁，以通利大便則鮮為人知。史氏以紫菀清肺通大便，與宣肺利小便，有異曲同工之妙。

牽牛、皂莢，曲徑通幽

聯(lián)想明朝李時(shí)珍《本草綱目》載一案：“一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結(jié)病，旬日一行，甚于生產(chǎn)（生小孩）。服養(yǎng)血潤(rùn)燥藥則泥膈不快，服硝、黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣?！睍r(shí)珍觀(guān)其人“體肥膏粱而多憂(yōu)郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病。此乃三焦之氣壅滯，有升無(wú)降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑?！薄皾?rùn)劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無(wú)效也?！睍r(shí)珍“乃用牽牛末、皂莢膏丸與服，即便通利”。

牽牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、腎、大小腸經(jīng)，功效瀉水、下氣、殺蟲(chóng)，主治水腫、喘、滿(mǎn)、痰飲、腳氣、蟲(chóng)積食滯、大腸秘結(jié)?！侗静菅芰x》即有“以牽牛子（炒搗取粉）一兩、桃仁末半兩，熟蜜為丸”“治大腸風(fēng)秘壅熱結(jié)澀”之便秘?！侗静菡x》即謂“牽牛，善泄?jié)駸帷⑼ɡ?，亦走大便”“通泄是其?zhuān)長(zhǎng)”。牽牛，“治大腸風(fēng)秘、氣秘，卓有殊功”（《本草綱目》）。

皂莢，味辛，性溫，微毒，功效祛風(fēng)痰、除濕毒、殺蟲(chóng)。治中風(fēng)、口眼?斜、頭風(fēng)頭痛、咳嗽痰喘、腸風(fēng)便血、下痢噤口、癰腫便毒、瘡癬疥癩。

本案系多食膏粱厚味，性憂(yōu)多郁，內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)，煉液成痰，痰滯氣阻，有升無(wú)降，遂成腸結(jié)，故潤(rùn)劑、硝黃無(wú)效，施以牽牛、皂莢，始能疾遂氣順、上下通利。

本案之秘，為氣滯痰阻，而非血燥，“三焦氣滯，有升無(wú)降”“津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑”。李氏選牽牛“走氣分，通三焦”，更配善祛風(fēng)痰之皂莢，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窺李氏功力之一斑。

以上兩案并列析之，便秘之因不一，治療多途，給后人很多啟迪，臨床值得應(yīng)用。

史堪，字載之，宋代醫(yī)學(xué)家，眉州（今四川眉山）人。史氏精醫(yī)，審證精確，不違古訓(xùn)。此案僅以一味紫菀，治愈蔡京的頑固性便秘，以致醫(yī)名大揚(yáng)。

便秘分型

便秘，是常見(jiàn)病證之一，有風(fēng)秘、痰秘、熱秘、冷秘之分，而不外乎虛、實(shí)二途。實(shí)者，或熱結(jié)陽(yáng)明，或痰結(jié)氣滯，或蓄血內(nèi)阻；虛者，或津虧舟停，或精血枯燥，或氣虛乏力，皆致腑氣不通，大便不下，臨床習(xí)用寒下、溫下、潤(rùn)下諸法。

便秘，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)“后不利”“大便難”。漢朝張仲景稱(chēng)之為“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”，與寒、熱、氣滯有關(guān)。隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”“邪在腎亦令大便難”“渴利之家，大便亦難”“大便不通者，由三焦五臟不和，熱氣偏入腸胃，津液燥竭，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也”。清朝陳士鐸《石室秘錄·大便閉結(jié)》認(rèn)為秘結(jié)“誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》強(qiáng)調(diào)：“大便秘結(jié)，腎病也”“腎主五液，開(kāi)竅于二陰，便秘需從腎治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必?fù)?jù)因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥結(jié)》即認(rèn)為，便秘由“燥結(jié)血少不能潤(rùn)澤”“腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀”，不可妄用攻下，“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。明朝李中梓《醫(yī)宗必讀·大便不通》更指出了妄攻之害：“每見(jiàn)江湖方士，輕用硝黃，十傷四五；輕用巴豆者，十傷七八，不可不謹(jǐn)也”。

清肺通便，獨(dú)辟蹊徑

蔡京之秘，諸國(guó)醫(yī)治之無(wú)效，皆認(rèn)為患者不愿服大黃瀉下之故。史氏認(rèn)為，肺與大腸相為表里，又肺金能生腎水，金清則能通調(diào)水道，布敷津液而生水；金濁則失宣通布散之權(quán)，肺氣上逆則大腸秘而不通。史氏診脈辨證，斷患者之便秘，確因肺氣濁，不能宣肅疏布，大腸秘而不通，故治從“清肺氣”著手，可謂獨(dú)辟蹊徑。

紫菀，味苦性溫，歸入肺經(jīng)。功能溫肺下氣，消痰止嗽，主治風(fēng)寒咳嗽氣喘，虛勞咳吐膿血，喉痹，小便不利?！侗静菡x》認(rèn)為，紫菀“專(zhuān)能開(kāi)泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”，可“借為向?qū)?，以搗穴犁庭”“總之，肺金窒塞，無(wú)論為寒為火，皆有非此不開(kāi)之勢(shì)”。紫菀雖無(wú)直接通便之功，但善于清疏肺氣，濁氣得散，肺氣清肅，水津得布，大腸自潤(rùn)，腑氣得疏，而收通便之效。

金壅水滯，古有“開(kāi)肺氣，利小便”一法，即所謂“提壺揭蓋”，已為世傳。而清宣肺氣之濁，以通利大便則鮮為人知。史氏以紫菀清肺通大便，與宣肺利小便，有異曲同工之妙。

牽牛、皂莢，曲徑通幽

聯(lián)想明朝李時(shí)珍《本草綱目》載一案：“一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結(jié)病，旬日一行，甚于生產(chǎn)（生小孩）。服養(yǎng)血潤(rùn)燥藥則泥膈不快，服硝、黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣?！睍r(shí)珍觀(guān)其人“體肥膏粱而多憂(yōu)郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病。此乃三焦之氣壅滯，有升無(wú)降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑?！薄皾?rùn)劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無(wú)效也?！睍r(shí)珍“乃用牽牛末、皂莢膏丸與服，即便通利”。

牽牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、腎、大小腸經(jīng)，功效瀉水、下氣、殺蟲(chóng)，主治水腫、喘、滿(mǎn)、痰飲、腳氣、蟲(chóng)積食滯、大腸秘結(jié)?！侗静菅芰x》即有“以牽牛子（炒搗取粉）一兩、桃仁末半兩，熟蜜為丸”“治大腸風(fēng)秘壅熱結(jié)澀”之便秘?！侗静菡x》即謂“牽牛，善泄?jié)駸?、通利水道，亦走大便”“通泄是其?zhuān)長(zhǎng)”。牽牛，“治大腸風(fēng)秘、氣秘，卓有殊功”（《本草綱目》）。

皂莢，味辛，性溫，微毒，功效祛風(fēng)痰、除濕毒、殺蟲(chóng)。治中風(fēng)、口眼?斜、頭風(fēng)頭痛、咳嗽痰喘、腸風(fēng)便血、下痢噤口、癰腫便毒、瘡癬疥癩。

本案系多食膏粱厚味，性憂(yōu)多郁，內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)，煉液成痰，痰滯氣阻，有升無(wú)降，遂成腸結(jié)，故潤(rùn)劑、硝黃無(wú)效，施以牽牛、皂莢，始能疾遂氣順、上下通利。

本案之秘，為氣滯痰阻，而非血燥，“三焦氣滯，有升無(wú)降”“津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑”。李氏選牽?！白邭夥?，通三焦”，更配善祛風(fēng)痰之皂莢，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窺李氏功力之一斑。

以上兩案并列析之，便秘之因不一，治療多途，給后人很多啟迪，臨床值得應(yīng)用。