風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

合肥市濱湖醫(yī)院關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師 殷 浩

A 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別與聯(lián)系

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，是一種慢性或急性的結(jié)締組織病，多以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、疼痛為特征，是與溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。其病因尚未完全明了，通常發(fā)病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史。簡(jiǎn)單地說(shuō)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱這一大類疾病在關(guān)節(jié)上的表現(xiàn)，發(fā)病前多有上呼吸道感染或丹毒等病史。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病。發(fā)病可能與遺傳、感染等有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。換句話說(shuō)，該病發(fā)病原因不清楚，與家族、體質(zhì)和環(huán)境均有關(guān)，發(fā)病緩慢，逐漸疼痛，畸形逐漸加重。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有某些相似之處，都是發(fā)生關(guān)節(jié)炎，有關(guān)節(jié)疼痛，但兩者有著本質(zhì)上的不同。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別

B 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀有兩個(gè)特點(diǎn)：一是關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動(dòng)，發(fā)病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見(jiàn)；二是疼痛游走不定，一段時(shí)間是這個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時(shí)間是那個(gè)關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，幾天就可消退。血化驗(yàn)血沉加快，抗“O”抗體滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性，急性炎癥一般于2～4周消退，不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動(dòng)影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。

診斷

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要的診斷依據(jù)包括：發(fā)病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽(yáng)性和血白細(xì)胞增多，等等。

治療

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療主要是藥物治療、外科治療。

1.藥物治療

清除鏈球菌感染 肌注青霉素，1日2次，持續(xù)2周，以徹底清除鏈球菌感染。青霉素過(guò)敏者可改用其他有效抗生素，如紅霉素等。

抗風(fēng)濕熱治療 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心臟炎時(shí)宜早期使用糖皮質(zhì)激素潑尼松。有充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)視為心臟炎復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)給予大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松或甲基潑尼松龍。無(wú)心臟炎的患者可用阿司匹林。

2.外科治療

外科治療包括不同的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜切除等。手術(shù)不能治愈風(fēng)濕病，只能改善患者的關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。

日常防護(hù)

關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的主要癥狀，也是令患者痛苦的癥狀之一?；颊呷粘?yīng)注意合理的護(hù)理和保健，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行防護(hù)：

1.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。常參加體育鍛煉，如打太極拳、做廣播體操、散步等，對(duì)身體大有好處。飲食一般宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油膩之物。

2．預(yù)防和控制感染。感染是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情加重或癥狀惡化的重要因素之一。如齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎、慢性中耳炎等都是重要的感染源，必須及時(shí)根治。

3．注意勞逸結(jié)合，規(guī)律起居。勞逸結(jié)合是強(qiáng)身健體的主要措施。臨床上，有些患者的病情雖然基本控制，處于疾病恢復(fù)期，但是往往由于勞累而加重或復(fù)發(fā)，所以要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，活動(dòng)要適度。

4．保持正常的心理狀態(tài)。鼓勵(lì)家人多陪伴患者，給予情感支持，及時(shí)采取言語(yǔ)交談方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)病情分析，讓患者了解其發(fā)病原因、疾病發(fā)展的后果與危害性，協(xié)助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.避免風(fēng)寒濕邪侵襲。要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。洗臉洗手宜用溫水。晚上泡腳，熱水以能浸至踝關(guān)節(jié)以上為好，時(shí)間在一刻鐘左右，這樣可促進(jìn)下肢血液循環(huán)。出汗較多的情況下，須用毛巾擦干，衣服、被褥如被汗?jié)裾?，?yīng)及時(shí)更換，避免因受涼而受潮。

6.康復(fù)指導(dǎo)。保持關(guān)節(jié)的功能位，病情活動(dòng)期須臥床休息，病情穩(wěn)定期可適當(dāng)參加一些力所能及的工作，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)逐漸地增加，避免突然劇烈活動(dòng)。

C 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指、掌指、腕、肘和足趾等關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“紐扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可見(jiàn)肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓等受累表現(xiàn)。

診斷

①晨僵至少1個(gè)小時(shí)（≥6周）。②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）。③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）。⑤皮下結(jié)節(jié)。⑥手X線片改變。⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1∶32）。需符合以上4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)方可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)和功能鍛煉等。

1.一般治療

關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動(dòng)，在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開(kāi)始關(guān)節(jié)的功能鍛煉。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。

2.藥物治療

非甾體類抗炎藥:如扶他林、芬必得等，能緩解疼痛，但不能控制病情。

抗風(fēng)濕藥：如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、金諾芬等，需長(zhǎng)期服用，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。

糖皮質(zhì)激素：急性期使用，需在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

人重組TNF受體融合蛋白：目前國(guó)內(nèi)有恩利及益塞普兩種，療效確切，但價(jià)格較貴。

植物藥：已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總苷、青藤堿等，療效肯定，但起效較慢。

3.外科手術(shù)

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，如果藥物控制不好，可以考慮關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，去除致病因素。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，從而可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨避免被進(jìn)一步侵蝕。

對(duì)于疾病晚期、關(guān)節(jié)軟骨完全被侵蝕掉、關(guān)節(jié)間隙狹窄的功能嚴(yán)重受限的患者，可以考慮行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

4.功能鍛煉

功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法。在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。但如果腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進(jìn)行功能活動(dòng)。推薦運(yùn)動(dòng)：①手指關(guān)節(jié)病變的患者，可進(jìn)行手指的抓、捏、握等練習(xí)，如把玩核桃、織毛衣等；②大關(guān)節(jié)病變的患者，應(yīng)選擇不太劇烈的運(yùn)動(dòng)，如散步、游泳、打太極拳等。

日常防護(hù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者往往會(huì)長(zhǎng)期受到疾病的困擾，這對(duì)生活和工作影響較大，因此，日常防護(hù)顯得尤為重要。

1.心理因素：健康的心理狀態(tài)有助于疾病康復(fù)，所以患者要有戰(zhàn)勝疾病的決心。

2.飲食：攝入高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白和清淡的飲食，避免過(guò)多進(jìn)食肥膩食物及過(guò)酸過(guò)咸的食物，積極補(bǔ)鈣。

3.起居：保持充足睡眠和休息。房間盡量通風(fēng)、向陽(yáng)，切忌在水泥地板及通風(fēng)口處睡臥。在日常勞作中，患者每小時(shí)應(yīng)至少休息十分鐘。

4．戒煙限酒：吸煙會(huì)加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情，疼痛明顯時(shí)可適當(dāng)飲用白酒或葡萄酒。但如果在服用消炎止痛藥、甲氨蝶呤等藥物，應(yīng)避免飲酒。

5.規(guī)律復(fù)診：平素對(duì)服藥、飲食禁忌及功能鍛煉存在疑問(wèn)時(shí)應(yīng)多向醫(yī)生咨詢，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥及隨訪復(fù)查，病情變化應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

預(yù)后

起病較緩，受累關(guān)節(jié)較少，病情較輕，病期較短（多在1年之內(nèi)），體質(zhì)較好，能夠早期就診和堅(jiān)持治療的患者，經(jīng)過(guò)治療，堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉，則可治愈而不留關(guān)節(jié)功能障礙，預(yù)后較好。多數(shù)病史長(zhǎng)、未經(jīng)正規(guī)治療者預(yù)后較差，可出現(xiàn)手指變形、腫脹、疼痛等，后期也可侵犯髖、膝等大關(guān)節(jié)。有以下表現(xiàn)者預(yù)后不佳：①具典型病變（對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，伴有皮下結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕因子的高滴度）者；②病情持續(xù)活動(dòng)1年以上者；③30歲以下的發(fā)病者；④具有關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕性病變表現(xiàn)者。

D 中醫(yī)辨證施治

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療中醫(yī)將風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸入“痹癥”，并根據(jù)患者不同的癥狀辨證分型來(lái)治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.風(fēng)勝行痹：關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，屈伸不利，或有惡風(fēng)寒發(fā)熱，苔薄，脈浮。治宜祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

處方：防風(fēng)9克，當(dāng)歸9克，赤芍12克，秦艽9克，葛根9克，羌活9克，桂枝9克，甘草3克。

2.寒勝痛痹：關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，痛處皮膚不紅、不熱，得熱則舒，遇寒加劇，舌苔白，脈弦緊。治宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

處方：桂枝9克，當(dāng)歸9克，白芍12克，白術(shù)9克，羌活9克，獨(dú)活9克，威靈仙9克，防己9克，甘草5克。

3.濕勝著痹：肌膚麻木，肢體疼痛沉重，痛處固定不移，活動(dòng)不便，舌苔白膩，脈濡緩。治宜利濕活絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

處方：薏苡仁15克，川芎9克，當(dāng)歸12克，麻黃6克，桂枝9克，蒼術(shù)9克，生姜3片，甘草3克。

4.風(fēng)濕熱痹：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，或發(fā)熱惡風(fēng)，口渴，煩悶不安，苔黃，脈數(shù)。治宜清熱利濕，活血祛風(fēng)。

處方：生石膏30克（先煎），知母9克，甘草3克，粳米15克，桑枝15克，桂枝9克，忍冬藤30克，連翹15克，威靈仙15克，赤芍10克。

以上各方均為每日1劑，水煎服。由于各人體質(zhì)的差異和疾病狀況的多樣性，因此上述各方還應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)具體情況來(lái)加減使用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在臨床上一般可分為活動(dòng)期和緩解期。

1.活動(dòng)期：活動(dòng)期主要以風(fēng)、寒、濕、熱為主，病位在表，本期多屬濕熱痹范疇，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能活動(dòng)受限、舌苔黃燥或黃膩、脈象濡數(shù)或滑數(shù)，乃風(fēng)濕與熱相搏，流注關(guān)節(jié)阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而致。

熱痹治法，應(yīng)施以清熱利濕、疏風(fēng)通絡(luò)、活血舒筋止痛法。

當(dāng)類風(fēng)濕患者有衛(wèi)陽(yáng)不固，痹邪阻絡(luò)癥，表現(xiàn)為發(fā)熱，惡風(fēng)，畏寒，汗出，晨僵明顯，周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇冷則痛甚，得熱則可安，舌淡，苔薄，脈浮緊或沉緊時(shí)，應(yīng)予祛寒除濕、和營(yíng)通絡(luò)治法，用防己黃芪湯和防風(fēng)湯加減：防己、防風(fēng)各10克，黃芪15克，白術(shù)10克，秦艽10克，羌活、獨(dú)活各10克，桂枝10克，當(dāng)歸10克，茯苓10克，甘草5克，生姜2片，大棗5枚。經(jīng)過(guò)階段治療后若療效不佳，則不宜久服，因祛風(fēng)燥濕之劑耗傷陰液，可使病邪轉(zhuǎn)入里。

2.緩解期：臨床以正虛為主或正虛邪戀，病位在里，可見(jiàn)患者病情發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情日益加重，以致虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，辨證用藥較為復(fù)雜困難。治療應(yīng)視正邪虛實(shí)情況，靈活應(yīng)用益肝腎、補(bǔ)氣血、活血化瘀、祛痰通絡(luò)之法。

緩解期仍應(yīng)堅(jiān)持中藥或中成藥的辨證施治，調(diào)整體內(nèi)的陰陽(yáng)氣血、清泄余邪，以延長(zhǎng)穩(wěn)定期，減少病情的反復(fù)發(fā)作。通常選用一種扶正固本之劑加一種祛風(fēng)濕制劑，如偏于肝腎陰虛者，予益腎合劑或乙癸煎加益腎蠲痹丸或腰痛片或杜仲壯骨丸等；偏于氣血兩虛者，可選用歸芪沖劑或正得康；偏于真陽(yáng)或腎精不足者，可用養(yǎng)真煎、益腎合劑、左歸丸加風(fēng)濕靈膠囊；偏于脾虛濕（熱）重者，可用健脾丸、茯苓山藥粥加豨薟草丸；偏于下焦?jié)駸嵴?，可用三妙湯、知柏地黃丸等；偏于肺衛(wèi)不固、易反復(fù)感冒者，可用玉屏風(fēng)散；至于關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腫大、畸變者，屬肝腎不足、痰瘀互結(jié)，予滋補(bǔ)肝腎之品加蝎蜈膠囊或桃紅四物湯加穿山甲等。