肝炎性肌纖維母細胞瘤一例

徐孫旺，王堅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院　膽胰外科，上?！?00127）

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肝炎性肌纖維母細胞瘤一例

徐孫旺，王堅
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科，上海200127）

[關(guān)鍵詞]肝炎性肌纖維母細胞瘤；肝炎性假瘤

病例

患者，女，81歲，因“反復(fù)右上腹痛4年，發(fā)熱4個月”于2014年12月17日入院?；颊呷朐?年前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)右上腹隱痛，與進食及體位無關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，無右肩放射痛，無黃疸。4個月前出現(xiàn)午后低熱，咳少量痰，無盜汗，次日晨起后體溫正常。病程中患者飲食如常，二便如常，體重未見明顯下降。體檢：腹部體征陰性，全腹無壓痛反跳痛，未及明顯包塊。既往有高血壓史規(guī)律服用門冬氨酸氨氯地平片降壓，血壓控制可；有糖尿病史，規(guī)律服用吡格列酮+阿卡波糖；否認結(jié)核、血吸蟲感染史，無吸煙酗酒史；9年前因“胃潰瘍出血”行胃部分切除術(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能（肝酶及黃疸指標）均正常；腫瘤標記物：AFP 4.29 ng/mL，CEA 5.77 μg/L，CA19-9 25.58 U/mL，CA125 15.91 U/mL，CA50 20.82 U/mL，CA724 3.68 U/mL均正常；乙肝病毒表面抗體陽性，余陰性。影像學(xué)檢查：上腹部CT平掃示肝左葉斑片狀低密度區(qū)域伴肝內(nèi)膽管擴張，局部膽道炎癥性病變？腫瘤性病變尚不能完全除外；肝左葉斑點狀高密度影，鈣化灶？肝內(nèi)膽管結(jié)石？胰腺飽滿，尾部多發(fā)鈣化灶，周圍滲出，脾周少量積液，胰腺炎待排；上腹部MRI平掃示肝左內(nèi)葉占位，伴鄰近肝內(nèi)膽管狹窄，其上游膽管系統(tǒng)擴張（圖1）。術(shù)前診斷為：左肝占位，肝內(nèi)膽管癌可能?；颊呷朐汉笥谌橄滦凶蟀敫吻谐g(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中見：左肝葉內(nèi)見一直徑3 cm占位，質(zhì)硬，無包膜，沿膽管生長，左上腹和右側(cè)腹壁有腸粘連。術(shù)后病理提示：左肝纖維組織及肌纖維母細胞瘤樣增生伴大量淋巴漿細胞浸潤，符合肌纖維母細胞瘤；左肝外動脈旁淋巴結(jié)1枚、肝十二指腸韌帶組織均慢性炎肝圓韌帶軟組織炎性肌纖維淋巴瘤樣增生。術(shù)后診斷為：左肝炎性肌纖維母細胞瘤。患者術(shù)后恢復(fù)可，于術(shù)后11 d康復(fù)出院。術(shù)后4個月患者因上腹痛再次就診，查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶83.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1 007.3 U/L，總膽紅素53.8 μmol/L，直接膽紅素24.9 μmol/L；IgG417.7 g/ L；腫瘤標記物均正常，上腹部增強CT：“肝左葉術(shù)后改變，肝門部膽管壁增厚伴肝內(nèi)膽管稍擴張，膽管炎？胰腺飽滿，胰腺尾部周圍滲出，胰腺炎待排；肝內(nèi)斑點狀高密度影，鈣化灶？肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽囊小結(jié)石”（圖2）。擬診為IgG4相關(guān)性膽管炎，予以口服激素治療，后患者癥狀消失，復(fù)查肝功能正常。

圖1　術(shù)前上腹部MRI

圖2　術(shù)后4個月上腹部增強CT

討論

炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）最早發(fā)現(xiàn)于肺組織中，隨后在唾液腺、胃、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等人體多種組織器官中均有發(fā)現(xiàn)。IMT是一種罕見的良性疾病，也稱作炎性假瘤（inflammatory pseudotumor），由大量的梭形細胞（稱“肌纖維母細胞”）在炎癥基礎(chǔ)上增生所致，因而得名。WHO將IMT定義為由梭形肌纖維母細胞伴慢性炎癥細胞尤其是漿細胞浸潤的特殊病變[1]。位于肝組織的IMT較為少見，稱肝炎性肌纖維母細胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT 或inflammatory myofibroblastic tumor of the liver，IMTL），或肝炎性假瘤（hepatic inflammatory pseudotumor，HIPT）。HIMT可發(fā)生于任何年齡段的人群，但多見于兒童和青壯年，平均發(fā)病年齡為37歲[2]。HIMT的確切病因尚不清楚，主要存在有三種來源：（1）惡變可能性小的伴炎癥細胞浸潤的低級別纖維肉瘤衍化；（2）創(chuàng)傷或外科操作引起的炎癥反應(yīng)；（3）感染所致，如大腸桿菌、葡萄球菌、革蘭氏陽性菌等[3]。此外，HIMT的發(fā)生與全身多種炎性疾病相關(guān)，包括慢性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性胰腺炎、克羅恩病、干燥綜合癥、痛風(fēng)等[4]。本例患者為老年女性，無機械性肝損傷病史、否認肝炎病毒、血吸蟲等感染史，術(shù)后4個月并發(fā)IgG4相關(guān)性膽管炎，推測該患者HIMT的形成可能與自身免疫性因素相關(guān)。右上腹痛、間歇熱、黃疸、體重下降等是HIMT患者主要的癥狀，但不具有疾病特異性臨床表現(xiàn)，容易忽略對該疾病的診斷。實驗室檢查結(jié)果多提示炎癥反應(yīng)的存在，包括白細胞計數(shù)增多、血沉加快、CRP升高、肝酶、乳酸脫氫酶升高等，腫瘤標記物多在正常范圍內(nèi)[2]。同樣的，HIMT在影像學(xué)檢查上也缺乏特異性。超聲檢查中通常表現(xiàn)為低回聲，但也可表現(xiàn)為強回聲或無回聲區(qū)。血管造影顯示與肝癌相同的血管相。CT上多數(shù)表現(xiàn)為邊界不清的低密度影；增強CT的延遲相可顯示多種強化圖像，包括均勻或不均勻強化、周圍強化，多變的延遲相強化圖像與瘤體內(nèi)的各纖維組分相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在HIMT患者的CT圖像上，腫瘤包膜的厚度明顯厚于肝癌包膜，借此來作為HIMT與肝癌的鑒別手段之一[5]。此外，特發(fā)于肝臟惡性腫瘤的肝包膜回縮征（hepatic capsular retraction，HCR）也可作為HIMT與肝癌的鑒別要點，但并不絕對，有個別病例中HIMT的CT圖像上也顯示了肝包膜回縮征[6]。MRI檢查中，在T1像上HIMT較周圍肝實質(zhì)呈低信號，在T2像呈等信號或高信號圖像，無特異性。

由于HIMT較為罕見，并且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查與肝癌的特征相似，當(dāng)患者兼有肝癌危險因素（慢性病毒性肝炎、肝硬化等）時，HIMT常常容易被誤診為肝癌。本例患者因右上腹痛伴間歇熱就診，病程中無黃疸出現(xiàn)，缺乏疾病特異性臨床癥狀及體征；在實驗室檢查中，血常規(guī)、肝功能、腫瘤標記物等均正常，雖然各項腫瘤指標均在正常值范圍內(nèi)，但CT及MRI檢查提示肝內(nèi)占位，并壓迫鄰近膽管致狹窄、上游膽管擴張，從影像資料上較難與肝癌相鑒別，因此該患者在術(shù)前診斷為左肝占位、肝內(nèi)膽管癌可能，通過術(shù)后的組織病理檢查才確診為HIMT。由于HIMT具有自然消退的可能[7]，因此對疑似HIMT的患者，行經(jīng)皮細針穿刺活檢能明確診斷，同時為患者避免不必要的開腹探查或肝葉切除。但穿刺活檢本身是有風(fēng)險的，包括出血、繼發(fā)感染、惡性腫瘤沿穿刺針道播散等，因此如果強烈懷疑病灶存在惡變的可能，則不應(yīng)選擇穿刺活檢作為常規(guī)診斷工具。

目前公認的HIMT組織病理學(xué)分型有三種：（1）類似于結(jié)節(jié)性筋膜炎的黏液狀-血管-炎癥型；（2）類似于纖維組織細胞瘤的致密梭形細胞型，伴炎癥細胞（淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞）浸潤；（3）類似于硬纖維瘤或瘢痕的致密膠原纖維型[8]。近來年，可將HIMT簡單地劃分為纖維組織細胞型和淋巴漿細胞型[9]。纖維組織細胞型HIMT以黃色肉芽腫性炎、多核巨噬細胞和嗜中性粒細胞浸潤、及周圍肝實質(zhì)的包塊樣變?yōu)樘攸c；而淋巴漿細胞型則表現(xiàn)為肝門周圍彌漫性的淋巴漿細胞浸潤和典型的嗜酸性粒細胞浸潤。本例患者手術(shù)病理結(jié)果為纖維組織及肌纖維母細胞瘤樣增生伴大量淋巴漿細胞浸潤，可歸納為淋巴漿細胞型。對HIMT組織病理類型的劃分，能夠為HIMT的病理演變和病理診斷提供更直接的理論依據(jù)。

總的來說，HIMT是一種良性疾病，目前對于HIMT的治療方式仍存有爭議，包括有外科手術(shù)、大劑量類固醇激素、非甾體類消炎藥、化療等。近年出現(xiàn)口服非甾體類消炎藥或抗生素后出現(xiàn)腫瘤消退的報道[10]，因此有學(xué)者建議采取臨床觀察隨訪或以類固醇、非甾體類消炎藥來保守治療，但如果臨床癥狀持續(xù)或加重、腫瘤體積增大、壓迫周圍重要組織或者診斷不明確時，應(yīng)及時采取手術(shù)切除腫瘤。本例患者臨床癥狀持續(xù)，HIMT病灶壓迫鄰近膽管致狹窄、上游膽管擴張，故應(yīng)積極采取手術(shù)治療。雖然存在HIMT手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例報道[2]，但目前絕大多數(shù)采取手術(shù)治療的患者具有較良好的預(yù)后效果，術(shù)后復(fù)發(fā)僅占極小的比例，因此積極地手術(shù)切除仍是目前治療HIMT最普遍的方案。本例患者在術(shù)后4個月出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀，血清IgG4水平的提高，影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管擴張，炎癥可能，無腫瘤復(fù)發(fā)依據(jù)。同時患者術(shù)前及術(shù)后的CT檢查均有提示慢性胰腺炎的可能，由于自身免疫性胰腺炎以IgG4水平升高為特征，常伴有硬化性膽管炎的存在，稱自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎，即IgG4相關(guān)性膽管炎[11]，因此本例患者符合IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷，也印證了炎癥免疫異常是本例患者發(fā)生HIMT的可能原因。本病例不足的是術(shù)前未檢測該患者血清IgG4及自身免疫炎癥指標，忽視了該患者自身免疫性胰腺炎、IgG4相關(guān)性膽管炎的診斷及對HIMT的認識不足?？紤]到患者存在自身免疫性胰腺炎的可能，因此該患者仍需隨訪免疫炎癥相關(guān)指標，控制炎癥的發(fā)展及預(yù)防膽管炎、HIMT的復(fù)發(fā)可能。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

·病例報告·

[通訊作者簡介]王堅，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email：dr_wangjian@126.com。

作者簡介][第一徐孫旺（1991-），男，福建福鼎人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-08-07

[中圖分類號]R735.7

[文獻標識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.017