重型顱腦損傷患者院前轉(zhuǎn)運中的呼吸機應(yīng)用和護理探討

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重型顱腦損傷患者院前轉(zhuǎn)運中的呼吸機應(yīng)用和護理探討

呂春燕

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 急診科, 陜西 寶雞, 721000)

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷; 呼吸機; 轉(zhuǎn)運; 低氧血癥

急救轉(zhuǎn)運通常包含急危重癥患者院前、院內(nèi)監(jiān)護搶救和院外運送過程，由于重型顱腦損傷患者病情變化迅速，肺通氣功能不良，轉(zhuǎn)運過程中易出現(xiàn)低碳酸血癥和動脈氧分壓[p(O2)]持續(xù)降低，引起腦血管痙攣，影響后續(xù)治療，因此建立有效的人工氣道，糾正低氧和低碳酸血癥是保證搶救成功的重要環(huán)節(jié)[1]。相比于傳統(tǒng)的氣囊面罩通氣，應(yīng)用轉(zhuǎn)運呼吸機能避免供氧有限的危險，穩(wěn)定患者潮氣量和呼吸頻率，維持有效通氣[2]。目前轉(zhuǎn)運呼吸機型號、模式多，操作相對復(fù)雜，同時轉(zhuǎn)運過程中治療、護理的配合操作也是患者預(yù)后的重要影響因素。本研究回顧35例重型顱腦損傷患者的資料，探討院前轉(zhuǎn)運過程中轉(zhuǎn)運呼吸機的應(yīng)用特點和相關(guān)護理技巧。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2015年2月陜西省寶雞市人民醫(yī)院急診科救治35例重型顱腦損傷患者的臨床資料。其中男23例，女12例；年齡21～69歲，平均(50.8±8.2)歲；轉(zhuǎn)運前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分3～8分。致傷原因：交通事故23例(65.7%)，墜樓或摔傷6例(17.1%)，工傷3例(8.6%)，打砸傷害3例(8.6%)。單純顱腦損傷9例，頭頸部簡明創(chuàng)傷分級(AIS)2～4分，平均(2.7±0.8)分；合并多發(fā)傷26例，AIS評分13～32分，平均(24.0±3.4)分。院內(nèi)CT檢查顯示損傷部位：額葉5例，顳葉7例，枕葉6例，多處腦損傷17例。35例患者均為術(shù)前轉(zhuǎn)運，事故現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至醫(yī)院28例(80.0%)，基層醫(yī)院申請轉(zhuǎn)運7例(20.0%)。轉(zhuǎn)運時間<30 min者5例(14.3%), 30 min～2 h者18 例(51.4%), >2 h者12例(34.3%)。

1.2方法

1.2.1轉(zhuǎn)運人員、設(shè)備配備: ① 轉(zhuǎn)運呼吸機。本研究使用轉(zhuǎn)運呼吸機為美國寶馬LTV1000型和北京誼安Shangrila 510型呼吸機。轉(zhuǎn)運前依據(jù)轉(zhuǎn)運距離、交通狀況等因素估算轉(zhuǎn)運期間患者所需氧氣量，同時配備10 L氧氣筒作為備用氧氣源，確保長途轉(zhuǎn)運過程中充足氧氣儲備。② 醫(yī)務(wù)人員。依據(jù)醫(yī)院對移動ICU標準配備專業(yè)醫(yī)師和護理人員[3], 均具有多年急診工作經(jīng)驗，接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握轉(zhuǎn)運呼吸機和其他設(shè)備的應(yīng)用。③ 其他轉(zhuǎn)運設(shè)備和儀器。采用醫(yī)院監(jiān)護型急救車，內(nèi)部配備心肺復(fù)蘇機、多參數(shù)監(jiān)護儀、除顫儀、微量泵、負壓吸引吸痰器以及氣管插管、包扎止血和各類急救藥物。

1.2.2轉(zhuǎn)運前評估: ① 急診科護士接到電話后核實地址和聯(lián)系方式，初步了解急救現(xiàn)場情況、患者傷情，進而初步診斷。對于轉(zhuǎn)診則應(yīng)掌握患者疾病治療、手術(shù)等方面資料。科室迅速評估，統(tǒng)一指派醫(yī)生、護士參與急救轉(zhuǎn)運，出診前再次檢查設(shè)備性能。② 到達現(xiàn)場后迅速了解患者生命體征、顱腦損傷原因、是否合并其他損傷和已采取的治療措施，評估轉(zhuǎn)運風險，并與患者家屬做好溝通?；颊哐杆俳㈧o脈通道、吸氧，維持收縮壓≥90 mmHg, 中心靜脈壓8～12 cmH2O。及時清理口腔分泌物和異物，排除舌后墜落引起的呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢?；鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)診患者在轉(zhuǎn)診前應(yīng)積極給予脫水、激素、營養(yǎng)支持和預(yù)防感染。

1.2.3轉(zhuǎn)運和呼吸機輔助通氣: ① 患者行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣。根據(jù)病情選用不同呼吸模式：通氣不足患者選用控制輔助通氣(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)；無自主呼吸或微弱呼吸患者選擇控制通氣(CMV)。調(diào)節(jié)呼吸機頻率8～20 次/min, 潮氣量5～8 mL/kg, 呼氣末正壓通氣3～6 cmH2O，吸氣呼氣比1∶2～1.5∶2, 吸入氧濃度45%～100%。② 根據(jù)病情調(diào)整患者體位，妥善固定口咽管、氧氣管、氣管插管位置，確保與呼吸機銜接牢固，避免扭曲、脫落。③ 密切監(jiān)測患者生命體征和呼吸機參數(shù)，警惕通氣過程中人機對抗，必要時靜脈泵入芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)+咪唑安定0.05～0.3 mg/(kg·h)。吸痰時嚴格無菌操作，避免肺部感染。④ 密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸等生命體征變化，警惕顱內(nèi)血腫和腦疝形成。充分濕化氣道，及時吸出氣道分泌物。

1.2.4轉(zhuǎn)運后處理：到達目的地前通知急診科室和神經(jīng)外科做好對接準備，到達后患者妥善轉(zhuǎn)運至病床，做好院內(nèi)監(jiān)護儀、呼吸機和管道的連接，急診科和神經(jīng)外科護士有序完成交接程序[4]。記錄患者轉(zhuǎn)運前和到達轉(zhuǎn)運目的地后即刻的心率、呼吸頻率和動脈血氣指標。

2結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)運結(jié)果

35例重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運途中病情穩(wěn)定，無1例死亡。2例患者出現(xiàn)人機對抗，其中1例為氣道濕化和吸痰不充分導(dǎo)致氣道阻塞，加強濕化和吸痰后緩解；另1例因支氣管痙攣，給予支氣管擴張劑后緩解。1例患者休克加重，補充血容量后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定。3例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，增加氧流量供給后逐漸恢復(fù)。35例患者中手術(shù)治療32例，保守治療3例, 2例患者死亡，死亡原因均為重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能衰竭。

2.2呼吸和動脈血氣指標分析

轉(zhuǎn)運前后患者呼吸和動脈血氣分析結(jié)果見表1。與轉(zhuǎn)運前相比，轉(zhuǎn)運后患者心率、呼吸頻率和p(CO2)降低, p(O2)和pH升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

表1　轉(zhuǎn)運前后患者呼吸和動脈血氣分析±s)

與轉(zhuǎn)運前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

轉(zhuǎn)運是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)之一，文獻[5]中約30%重型顱腦損傷患者在急救治療到達前存在嘔吐或誤吸，導(dǎo)致呼吸道阻塞。此外，多數(shù)顱腦損傷患者因自發(fā)性過度通氣導(dǎo)致低氧血癥和低碳酸血癥，甚至引起腦血管痙攣。因此，應(yīng)用機械輔助呼吸對改善就診患者呼吸衰竭，緩解過度通氣導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增加，改善預(yù)后意義重大[6]。人工氣囊輔助呼吸對醫(yī)護人員操作技術(shù)要求高，且不易量化，除能克服上述不足外，SIMV模式下能有效避免呼吸抵抗和通氣過度導(dǎo)致的呼吸性堿中毒[7]。

本研究中交通事故傷為主要致傷原因，預(yù)后致死、致殘受方面因素影響，有研究[8]提示，及早判斷顱腦損傷類型、部位、程度，縮短傷后轉(zhuǎn)運時間與患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。護理人員到達現(xiàn)場后立刻評估患者病情，是建立輔助呼吸的先多決條件。研究中患者均存在不同程度的呼吸衰竭征象，迅速建立人工氣道后實施氣管插管。國外研究[9]提示應(yīng)在重型顱腦損傷患者未出現(xiàn)呼吸衰竭前給予呼吸支持，使患者順利渡過腦水腫高峰期。危重患者轉(zhuǎn)運應(yīng)綜合考慮患者利益和風險，患者若存在心跳、呼吸停止，或急性氣管插管禁忌證時應(yīng)謹慎處理。陳利燕等[10]報道大咯血或嚴重誤吸引起的呼吸衰竭、伴肺大泡的呼吸衰竭，和心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭為呼吸機使用相對禁忌證。此外本組部分患者初步診斷為張力性氣胸，氣管插管前行胸腔閉式引流。重型顱腦損傷患者通常存在腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高情況，導(dǎo)致腦血流灌注不足，呼吸循環(huán)一旦建立后，應(yīng)立即開始轉(zhuǎn)運并實施其他急救措施[11]。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)加強監(jiān)護，根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。本研究中2例患者出現(xiàn)呼吸機對抗，對癥病因去除后調(diào)整呼吸頻率和吸氣/呼氣比(1.5︰1～2︰1)至正常水平，若患者存在阻塞性通氣功能障礙或限制性通氣障礙，可適當調(diào)整。心率加快通常預(yù)示著病情變化，護理人員應(yīng)從缺氧、呼吸道梗阻等方面查明原因。本研究結(jié)果顯示，到達轉(zhuǎn)運目的地后患者動脈血氣分析指標均顯著改善，提示應(yīng)用呼吸機行輔助通氣，可有效糾正呼吸衰竭，保證轉(zhuǎn)運安全，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)論基本一致。

綜上所述，不論是因氣道阻塞導(dǎo)致的周圍型呼吸衰竭，還是因病情惡化導(dǎo)致的中樞性呼吸衰竭，良好的氣道控制對重型顱腦損傷患者意義重大。同時，呼吸機的使用效果也取決于醫(yī)護人員素質(zhì)與能力[14], 只有嚴密觀察患者生命體征、根據(jù)呼吸機監(jiān)測系統(tǒng)及時調(diào)整、確保呼吸機管道護理、積極對癥治療，才能最大程度地保證患者轉(zhuǎn)運安全[15-16]。

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中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-161-03

DOI:10.7619/jcmp.201606056

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11524371)

收稿日期:2015-12-23