海馬硬化的兒童合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)預(yù)后影響因素分析

謝宏林　林小聰　蔡　瑋　張鯤鵬　汪朝陽

廣州潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　潮州　521000

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海馬硬化的兒童合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)預(yù)后影響因素分析

謝宏林林小聰蔡瑋張鯤鵬汪朝陽

廣州潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科潮州521000

【摘要】目的分析不同因素對海馬硬化的兒童合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)預(yù)后的影響。方法對我院行外科治療的54例海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患兒進(jìn)行回顧分析，探討術(shù)式選擇、性別、起病年齡、病程、術(shù)前發(fā)作頻率、MRI表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果及術(shù)后近期癲癇發(fā)作情況等各因素對手術(shù)預(yù)后的影響，手術(shù)效果采用Engel分級標(biāo)準(zhǔn)衡量。結(jié)果前顳葉切除術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)側(cè)裂選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(P<0.05)；性別、起病年齡、手術(shù)前發(fā)病頻率、病理是否合并有新皮層結(jié)構(gòu)異常、術(shù)后近期是否有癲樣放電及先兆發(fā)作等因素均對手術(shù)預(yù)后影響不大(P均>0.05);而病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術(shù)后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則對預(yù)后影響較大(P均<0.05)。結(jié)論術(shù)式的選擇、病程的長短、影像學(xué)上能發(fā)現(xiàn)除海馬硬化以外的皮層異常信號及術(shù)后近期癲癇發(fā)作情況是合并海馬硬化的兒童顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)預(yù)后的影響因素，值得更深入的研究。

【關(guān)鍵詞】海馬硬化；顳葉內(nèi)側(cè)癲癇；手術(shù)預(yù)后

顳葉癲癇是癲癇中最常見的一種類型，而外科手術(shù)是針對顳葉癲癇的一線治療手段；海馬硬化是神經(jīng)元代謝異常的慢性過程，其與顳葉癲癇的發(fā)作互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[1]。伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇多屬于難治性癲癇，特別是對于兒童患者，與成人海馬硬化伴顳葉癲癇在病理學(xué)、治療原則和手術(shù)預(yù)后上存在一定差異[2]。目前，國內(nèi)外對于兒童海馬硬化合并顳葉癲癇的患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較少，本研究擬分析海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇兒童患者手術(shù)預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料對我院2010-06-2012-12神經(jīng)外科門診就診的海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的兒童患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析并對術(shù)后情況進(jìn)行隨訪。54例患兒中，男25例，女29例；平均年齡(10.3±2.2)歲；平均病程(6.1±3.5)a。所有患者給予前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)(AMTLR)或經(jīng)側(cè)裂選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(TFSAH)治療前均無手術(shù)治療史，且堅(jiān)持隨訪2～3 a。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)年齡<18歲；(2)癥狀學(xué)具有典型的顳葉內(nèi)側(cè)型發(fā)作特點(diǎn)，如心慌、腹部胃氣上升感等先兆，發(fā)作時(shí)有口-手自動癥(咂嘴、吞咽、搓丸樣動作)等，可有繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，所有病例均經(jīng)正規(guī)抗癲癇治療2 a以上效果不佳者；(3)腦電圖(EEG)常見單側(cè)或雙側(cè)顳葉的棘波，但也可為其他異常或無異常改變；(4)均經(jīng)AMTLR或TFSAH；(5)術(shù)前MRI均顯示有一側(cè)海馬硬化，伴或不伴海馬以外其他皮層信號異常，且術(shù)后病理符合海馬硬化的特點(diǎn)。

1.3手術(shù)方法行AMTLR手術(shù)治療41例，接受TFSAH術(shù)式治療13例。(1)AMTLR：常規(guī)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，顳葉皮層切除的范圍距顳極左側(cè)4.5 cm，右側(cè)5.5 cm，顳葉內(nèi)側(cè)的切除約3 cm長海馬及海馬旁回，杏仁核切除范圍至內(nèi)嗅溝和大腦中動脈水平段水平，切除后標(biāo)本分別送病理檢查，對病理結(jié)果進(jìn)行分析；(2)TFSAH：麻醉和體位同AMTLR，注意翼點(diǎn)入路，行選擇性杏仁核海馬切除，切除海馬的長度不超過3 cm。研究中所有病例及手術(shù)均有同一組術(shù)者實(shí)施。

1.4隨訪情況及觀察指標(biāo)出院后患兒均規(guī)律服用抗癲癇藥物1 a以上，根據(jù)EEG及癲癇控制情況2 a后可逐漸減量停藥。術(shù)后經(jīng)2 a隨訪，手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后評判根據(jù)Engel提出的癲癇外科療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級:發(fā)作完全控制消失或僅有先兆；Ⅱ級:發(fā)作極少，≤3次/a；Ⅲ級：發(fā)作>3次/a，但減少≥75%；Ⅳ級：發(fā)作減少<75%。將Ⅰ、Ⅱ級定為顯效。先觀察分析術(shù)式選擇對術(shù)后療效的影響，再分析AMTLR病例，比較其他可能因素對于AMTLR手術(shù)預(yù)后的影響并以顯效率衡量，包括性別、起病年齡、病程、術(shù)前發(fā)作頻率、MRI表現(xiàn)上是否伴有新皮層異常信號、病理學(xué)上海馬硬化是否合并顳葉新皮層結(jié)構(gòu)異常以及術(shù)后3個月內(nèi)癲癇的發(fā)作情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如頻數(shù)小于5則采用Fisher確切概率法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同術(shù)式治療后預(yù)后情況比較隨訪2 a后進(jìn)行手術(shù)預(yù)后評價(jià)，AMTLR組顯效率75.6%，明顯優(yōu)于TFSAH組的46.2%(χ2=3.97，P<0.05)。見表1。

2.2AMTLR術(shù)后患者臨床資料及隨訪結(jié)果分析由于本組中接受AMTLR手術(shù)的患兒占76%(41/54)，且手術(shù)預(yù)后方面AMTLR優(yōu)于TFSAH，故對于其他可能會影響到手術(shù)預(yù)后的因素分析，結(jié)果表明在性別、起病年齡、手術(shù)前發(fā)病頻率及病理檢查是否合并有新皮層結(jié)構(gòu)異常方面，均對手術(shù)預(yù)后影響不明顯，而在術(shù)后近期發(fā)作情況上，是否有癲樣放電及先兆發(fā)作也對預(yù)后影響不顯著(P均>0.05)；但患兒病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術(shù)后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則影響預(yù)后較大(P<0.05)。見表2。

表1　兩種術(shù)式Engel療效比較　(n)

表2　AMTLR術(shù)后患者臨床資料及隨訪結(jié)果分析　(n)

3討論

顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是最常見的部分性癲癇，由海馬硬化引起的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是最適合外科治療的癲癇綜合征[4]，本文研究對象均選擇顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的病例。本組研究結(jié)果顯示：(1)接受AMTLR的患兒顯效率75.6%，TFSAH為46.2%,手術(shù)預(yù)后上AMTLR明顯優(yōu)于TFSAH；(2)對所有接受AMTLR的患兒進(jìn)行影響因素分析發(fā)現(xiàn)，在性別、起病年齡、手術(shù)前發(fā)病頻率、病理是否合并有新皮層結(jié)構(gòu)異常及術(shù)后近期是否有癇樣放電及先兆發(fā)作上，均對手術(shù)預(yù)后影響不大(P均>0.05)；(3)而病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術(shù)后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則對預(yù)后影響較大(P<0.05)。

本組手術(shù)方式包括AMTLR和TFSAH，AMTLR對癲癇灶清除較為徹底，但缺點(diǎn)是切除部分顳葉，可能影響功能；TFSAH則切除組織較少，但相對復(fù)雜，其切開鉤束有利于中斷額顳間癲癇傳導(dǎo)。研究報(bào)道[5]認(rèn)為，對于伴或不伴海馬硬化的成年顳葉癲癇患者，AMTLR的手術(shù)療效明顯優(yōu)于TFSAH,且在術(shù)后逐漸減少抗癲癇藥物后,TFSAH患者更易出現(xiàn)復(fù)發(fā),但術(shù)后患者的生活質(zhì)量、認(rèn)知功能等方面，TFSAH則更優(yōu)；不過國內(nèi)學(xué)者[6]持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為AMTLR較TFSAH對手術(shù)預(yù)后影響并無明顯差異；同時(shí)通過本組研究發(fā)現(xiàn)，大量皮層結(jié)構(gòu)異常的病例中其影像學(xué)上往往表現(xiàn)為陰性，因此在手術(shù)方式的選擇上我們認(rèn)為，AMTLR相較于其他術(shù)式可能是一個能夠更好清除癲癇灶、有助于手術(shù)預(yù)后而對認(rèn)知和記憶影響差異不大的選擇。

本組研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患兒的性別及術(shù)前發(fā)作頻率對外科手術(shù)治療后的預(yù)后效果影響并不明顯，國內(nèi)外大部分研究結(jié)果[7]也能支持這一觀點(diǎn)；但對于起病年齡是否為小兒顳葉癲癇手術(shù)預(yù)后的影響因素，目前臨床上還未達(dá)成共識，通過查閱相關(guān)資料我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)贊成其影響較大的研究中，選樣對象均包含有顳葉外癲癇，其較好的手術(shù)預(yù)后效果可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，而本組研究均選取顳葉內(nèi)側(cè)癲癇病例，在選材上較為客觀嚴(yán)謹(jǐn)，故我們認(rèn)為發(fā)病年齡不是手術(shù)預(yù)后的影響因素這一結(jié)論具有較高的可信度；在病程對手術(shù)預(yù)后的影響方面，本組研究結(jié)果與國內(nèi)張凱等[8]報(bào)道基本一致，認(rèn)為患兒病史越短，術(shù)后癲癇緩解率越高，甚至認(rèn)為對于海馬硬化導(dǎo)致的兒童顳葉癲癇，在規(guī)律用藥1 a效果不明顯后應(yīng)該盡早手術(shù)以控制改善其發(fā)育及認(rèn)知情況；病理檢查因素的研究主要在于觀察是否海馬硬化合并皮層結(jié)構(gòu)異常(FCDⅢa)會對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生影響，國外Tassi[9]認(rèn)為，F(xiàn)CDⅢa與單純海馬硬化，對手術(shù)預(yù)后影響差別不大，本組研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)相同，但國際上對于FCD Ⅲa是由海馬硬化繼發(fā)的獲得性發(fā)育不良導(dǎo)致引起，還是一種胚胎時(shí)期形成的先天性發(fā)育不良所致尚存一定爭議，如為后者，則標(biāo)準(zhǔn)的AMTLR有可能對于海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)癲癇將具有針對性的治療效果，故病理檢查是否為FCD Ⅲa有可能是關(guān)系到手術(shù)預(yù)后的一個重點(diǎn)，但本組研究樣本量較小，可能無法更真實(shí)的反映出其對預(yù)后的影響，故用大樣本研究觀察判定病理檢查FCD Ⅲa對評估手術(shù)預(yù)后的臨床價(jià)值將會是我們下一步研究的重點(diǎn)之一；在分析影像學(xué)結(jié)果對手術(shù)預(yù)后的影響方面，我們認(rèn)為海馬硬化合并皮層結(jié)構(gòu)異常在MRI上除表現(xiàn)為海馬體積縮小外，其海馬外異常的皮層組織的Flair和T2加權(quán)也有信號增高，且多為局灶性[10]。本組結(jié)果證實(shí)，MRI顯示合并有皮層異常的患兒其預(yù)后要明顯好于檢查陰性者，我們認(rèn)為出現(xiàn)這種結(jié)果主要得益于其病灶的局限性及較高的檢查精確度；同時(shí)對未明確病灶的患兒，致癇灶很可能位于顳葉外，其術(shù)后療效當(dāng)然較差；國外學(xué)者Di等[11]認(rèn)為，術(shù)后近期癲癇發(fā)作可預(yù)測顳葉癲癇術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，這與我們觀察到的情況相近，但其同期研究[12]認(rèn)為，術(shù)后近期出現(xiàn)癇樣放電及先找發(fā)作可預(yù)測較差的預(yù)后，這一觀點(diǎn)與本組研究結(jié)果不符，我們認(rèn)為可能是本組研究在討論術(shù)后早期癲癇發(fā)生情況時(shí)所選的研究對象均采用AMTLR，而不同于其研究選樣時(shí)包含部分采用選擇性海馬杏仁核切除的患者；因術(shù)式的不同可能導(dǎo)致術(shù)后癲癇灶殘留程度的差別。雖然AMTLR相較于TFSAH能夠更徹底的清除病灶預(yù)防復(fù)發(fā)，但早期仍可能存在少量未清除的異常神經(jīng)細(xì)胞放電，不過其數(shù)量不足以引起癲癇發(fā)作，卻可引起先兆發(fā)作，且隨著術(shù)后腦組織的恢復(fù)，這種先兆發(fā)作及異常癇樣放電可逐漸恢復(fù)，這就是我們認(rèn)為術(shù)后近期即使出現(xiàn)了先兆發(fā)作或是異常癲樣放電也不能預(yù)示預(yù)后不好的原因，但如果術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)了癲癇發(fā)作，則說明病灶并未被清除干凈，殘余的異常神經(jīng)細(xì)胞還擁有引起癲癇發(fā)作的能力，這也是引起術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)最重要的因素之一。

綜上所述，合并海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患兒，AMTLR可能比TFSAH具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，而患兒病程的長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術(shù)后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作也可能對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，這對于以后的外科治療及對遠(yuǎn)期療效的評估上起到顯著作用，值得更深入的研究。

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(收稿2015-03-25)

【中圖分類號】R742.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0062-03