糖尿病合并頸內動脈狹窄與腦血流自動調節(jié)的研究

劉涵瑜　鐘　池　胡鳴一　牟小華　夏金花　張　萌　許曉偉　王洪?！±睢∥?/p>

1)濰坊醫(yī)學院附屬濰坊市人民醫(yī)院神經內科　濰坊　261041　2)山東濰坊市人民醫(yī)院超聲科　濰坊　261041

?

糖尿病合并頸內動脈狹窄與腦血流自動調節(jié)的研究

劉涵瑜1)鐘池1)胡鳴一1)牟小華1)夏金花2)張萌1)許曉偉1)王洪海1)李文1)

1)濰坊醫(yī)學院附屬濰坊市人民醫(yī)院神經內科濰坊2610412)山東濰坊市人民醫(yī)院超聲科濰坊261041

【摘要】目的明確糖尿病對頸內動脈狹窄或閉塞患者腦血流自動調節(jié)功能及6個月內新發(fā)心腦血管事件發(fā)病幾率的影響。方法單側頸內動脈狹窄或閉塞患者60例，分為糖尿病組(30例)和非糖尿病組(30例)，對照組30例。應用經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)結合主動體位改變的方法監(jiān)測狹窄側大腦中動脈平均腦血流速度變化(changes of mean cerebral blood flow velocity， (△)MCBFV)。結果糖尿病組的(△)MCBFV顯著低于對照組及非糖尿病組[糖尿病組(17.67±7.78)%,非糖尿病組(11.83±6.38)%,對照組(3.54±3.32)%，P<0.001)]。糖尿病組6個月內發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作2例，非糖尿病組1例。結論糖尿病組患者腦血流自動調節(jié)功能更差，且其6個月內新發(fā)腦血管事件的風險有增高的趨勢。

【關鍵詞】糖尿病；頸內動脈狹窄；腦血流自動調節(jié)；經顱多普勒超聲

腦血流自動調節(jié)(cerebral autoregulation， CA)功能作為血流動力學的機制之一，反映了當腦灌注壓發(fā)生變化時，腦血管通過調整相應的腦小動脈血管阻力維持腦血流量相對穩(wěn)定的能力。糖尿病作為腦血管病的危險因素主要損害大小血管，但除此之外也影響血管調節(jié)機制，有可能對腦血流自動調節(jié)有重要影響，目前研究較少。本研究應用經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)評估合并糖尿病的頸內動脈狹窄患者腦血流自動調節(jié)能力，初步探討患者短期預后情況。

1資料和方法

1.1研究對象取自2014-07-2015-01在我院住院經頸部血管彩超確認的單側頸內動脈顱外段動脈粥樣硬化性重度狹窄或閉塞的患者60例。頸內動脈狹窄組30例，男25例，女5例，平均年齡(67±5)歲；糖尿病合并頸內動脈狹窄組30例，男19例，女11例，平均年齡(66±5)歲(2型糖尿病患者診斷標準依據1999年WHO糖尿病防治指南[1]：2次檢驗證實空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者或一次異常同時伴有典型糖尿病臨床表現或已確診糖尿病并現在正在服用降糖藥物治療者)；對照組30例，男17例，女13例，平均年齡(65±6)歲，為住院患者，彩超顯示無頸內動脈顱外段狹窄及糖尿病。排除標準：(1)腦卒中發(fā)病2周內患者；(2)腦動脈瘤、腦動脈畸形、顱內占位患者；(3)大腦中動脈狹窄>50%(狹窄精確程度依據DSA/CTA/MRA)；(4)嚴重的肺部疾患,如哮喘、慢支、肺間質纖維化或嚴重的心律失常者；(5)服用抗抑郁藥及其他影響自主神經功能藥物者；(6)帕金森病及多系統萎縮者。

1.2研究方法收集所有受試者的年齡、性別、身高、腰圍、臀圍，計算體重指數(body mass index，BMI)、腰臀比。所有受試者均早晨空腹采取肘靜脈血標本，實驗室檢查血常規(guī)、大生化、糖化血紅蛋白。入院后行顱腦MRI、CTA、DSA、TCD、頸部血管彩超等篩查。

臥立位腦血流監(jiān)測方法：患者在安靜平穩(wěn)的環(huán)境下行臥立位腦血流監(jiān)測(檢查前均測量臥立位血壓，獲得臥位右側肱動脈血壓，立位右側肱動脈血壓，臥立位血壓之差)。采用經顱多普勒儀(EMS-9型，深圳德力凱公司生產)。檢查深度50～60 mm，應用2 Hz探頭探測狹窄側大腦中動脈，待血流穩(wěn)定后，囑受試者靜臥2～3 min而后在8 s內快速站起，并保持平穩(wěn)站立2 min，結束后再平躺觀察2～3 min。整個過程在15 min內完成，TCD以臥位腦血流的平均流速為基線，獲得臥位時平均腦血流速度，立位穩(wěn)定后的平均腦血流速度與其比較，觀察由臥位轉立位后2 min內曲線平穩(wěn)段腦血流平均流速較臥位時的下降百分比(changes of mean cerebral blood flow velocity，△MCBFV)，△MCBFV=[(立位患側平均腦血流速度-臥位患側平均腦血流速度)/臥位平均腦血流速度]×100%，同時獲得臥位心率、立位心率及立位較臥位心率上升百分比[△心率=(立位后平均心率-臥位平均心率)/臥位平均心率×100%]。

隨訪：電話或門診復診，通過查體或問診，必要時行心電圖、顱腦CT或顱腦磁共振檢查，并記錄6月內心腦血管缺血性事件的發(fā)生率。隨訪期間2組患者均進行三級預防。新發(fā)癥狀性腦梗死經頭部MRI證實，且發(fā)生了神經功能缺損，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≥1分，診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂標準[2]。

2結果

3組受試者(A組：非糖尿病組，B組：糖尿病組，C組：對照組)除空腹血糖、糖化血紅蛋白外，在年齡、性別、腰臀比、體重指數(BMI)、血脂、高血壓、冠心病、吸煙危險因素差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。3組間臥位、立位平均心率、△心率，臥位、立位血壓、△收縮壓、△舒張壓差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　3組受試者一般資料比較

2.1腦血流速度的變化情況3組間△MCBFV有明顯差別，糖尿病組(B組)顯著大于對照組(C組)及非糖尿病組(A組)(P<0.001)，見表2。按照立位后平均腦血流速度下降程度進行分級并比較A組與B組，發(fā)現B組下降程度>20%占53.3%，而A組占13.3%，差異有統計學意義(P=0.002)，見表3。

表2　3組大腦中動脈平均腦血流速度下降程度比較

表3　2組大腦中動脈平均腦血流速度下降程度分級比較

2.2心腦血管事件隨訪結果發(fā)現，糖尿病組發(fā)生TIA 2例(6.7%)，分別在隨訪的第3個月與第5個月。而非糖尿病組在6個月內發(fā)生TIA 1例(3.3%)，6個月內無腦梗死及急性冠脈綜合征發(fā)生。非糖尿病組與糖尿病組6個月內隨訪心腦血管發(fā)生幾率無明顯差異(P=0.554)。

3討論

腦血流自動調節(jié)(cerebral autoregulation，CA)，反映灌注壓發(fā)生變化時腦遠端阻力血管發(fā)生收縮或擴張，以維持正常腦血流量的能力。監(jiān)測CA的技術主要局限于TCD，目前已廣泛應用于腦血流自動調節(jié)與腦血管反應性的研究[3-9]。研究表明，經顱多普勒監(jiān)測大腦中動脈臥立位平均腦血流速度可以測試腦血流自動調節(jié)能力[3-6,9]。本研究驗證了頸內動脈重度狹窄或閉塞的患者腦血流自動調節(jié)功能較對照組差[6-7]，同時進一步證明糖尿病合并頸內動脈狹窄的患者腦血流調節(jié)受損程度更重，體現了糖尿病是影響腦血流自動調節(jié)變化的重要因素。

本研究發(fā)現，非糖尿病組平均腦血流速度下降百分比明顯大于單純頸內動脈狹窄組。張金俏等[6]應用臥立位腦血流監(jiān)測方法研究了經TCD證實的61例一側頸內動脈重度狹窄或閉塞患者的腦血流自動調節(jié)能力，顯示患側臥位大腦中動脈平均腦血流速率(mean cerebral blood flow velocity，MCBFV)：(53.05±18.714)cm/s，立位：(46.57±16.751)cm/s，臥立位腦血流差值(5.97±5.727)cm/s。同對照組比較，臥立位MCBFV差值差異有統計學意義(P<0.001)。本實驗研究頸內動脈狹窄組的臥位MCBFV：(55.13±16.61)cm/s，立位MCBFV：(48.3±14.54)cm/s，△MCBFV：(11.83±6.38)%，同對照組比較差異有統計學意義(P<0.001)。此外，本實驗就有無糖尿病進行分組進一步比較各組的CBFV下降程度，顯示糖尿病組患者CBFV下降程度大于對照組及非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.001)。

楊昉等[8]對55例頸內動脈中重度狹窄患者通過誘發(fā)高碳酸血癥，應用經顱多普勒評估糖尿病組與非糖尿病組患者的腦血管儲備功能(cerebrovascular reserve，CVR)，發(fā)現糖尿病組CVR顯著低于無糖尿病組[(18.43±12.80)% vs.(29.65±18.23)%,P<0.05]。證實糖尿病是導致重度頸內動脈狹窄患者CVR異常的危險因素。本研究應用臥立位腦血流監(jiān)測患側大腦中動脈平均腦血流速度，發(fā)現糖尿病組患者變化值顯著大于非糖尿病組患者，差異有統計學意義。進一步將下降程度分級發(fā)現,糖尿病組下降>20%者大于非糖尿病組，差異有統計學意義(P=0.002)，表明糖尿病組CA調節(jié)受損嚴重程度明顯大于非糖尿病組。3組臥立位血壓、心率差異無統計學意義，表明3組MCBFV不依賴于心率血壓因素，說明糖尿病本身對臥立位腦血流變化產生重要影響。

Zvan等[9]對20位合并自主神經病變的糖尿病患者進行傾斜位的大腦中動脈平均腦血流監(jiān)測，發(fā)現糖尿病組在傾斜位變化中，大腦中動脈平均血流速率下降較對照組遲緩，表明糖尿病患者在傾斜位試驗中的腦血管舒縮反應下降。

Reinhard等[12]對165例頸內動脈嚴重狹窄(>70%)或閉塞患者進行一項前瞻性研究，結果提示，受損的CA對狹窄同側發(fā)生缺血性事件有重要的預測價值。本研究隨訪6個月發(fā)現糖尿病組發(fā)生TIA 2例(6.7%)，分別在隨訪的第3個月與第5個月，而非糖尿病組在6個月內發(fā)生TIA 1例(3.3%)，6個月內無新發(fā)腦梗死及急性冠脈綜合征。對照組亦無心腦血管缺血性事件發(fā)生。糖尿病組發(fā)生腦血管缺血性事件較其他2組有升高趨勢，但差異無統計學意義(P=0.554)。

腦血流自動調節(jié)的主要機制現認為可能包括肌源性、神經源性、代謝性等因素的參與。自主神經功能的失調可能降低腦內大血管舒張能力，合并自主神經病變的糖尿病患者由于交感與副交感神經功能失調，而導致在傾斜位試驗中出現血管舒張能力降低[9]。糖尿病患者在植物神經功能紊亂出現明顯臨床癥狀前，早期血管調節(jié)上已出現問題。解釋了臨床上部分存在頸動脈狹窄的糖尿病患者，在體位改變時頭暈明顯，但測得臥立位血壓正常。因此，臥立位腦血流監(jiān)測能較早發(fā)現臥立位血壓監(jiān)測不能發(fā)現早期的糖尿病血管并發(fā)癥。

本研究提示，糖尿病合并頸內動脈狹窄患者腦血流自動調節(jié)功能較頸內動脈狹窄患者更差，且其6個月內新發(fā)心腦血管事件的風險有增高趨勢。

4參考文獻

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(18):1 227-1 245.

[2]中華神經科學會,中華神經外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：379-381.

[3]Xu WH,Wang H,Wang B,et al.Disparate cardio-cerebral vascular modulation during standing in multiple system atrophy and Parkinson disease[J]. Neurol Sci,2009,276(1/2):84-87.

[4]Chen J,Liu J,Duan L,et al.Impaired dynamic cerebral autoregulation in moyamoya disease[J]. CNS Neurosci,2013,19(8):638-640.

[5]Xu WH,Wang H,Hu YH,et al.Supine-to-standing transcranial Doppler test in patients with multiple system atrophy[J]. Parkinsonism Relat Disord,2013,19(5):539-542.

[6]張金俏.頸內動脈重度狹窄或閉塞患者的腦血流自動調節(jié)研究[D].長春：吉林大學,2013.

[7]White RP,Markus HS.Impaired dynamic cerebral autoregulation in carotid artery stenosis[J].Stroke,1997,28(7):1 340-1 344.

[8]楊昉,孔麗,劉玲,等.糖尿病對頸內動脈狹窄介入治療患者腦血管儲備能力的影響[J].中華老年多器官疾病雜志,2011,10(6):515-518.

[9]Zvan B,Zaletel M,Pretnar Oblak J,et al.The Middle Cerebral Artery Flow Velocities during Head-Up Tilt Testing in Diabetic Patients with Autonomic Nervous System Dysfunction[J]. Cerebrovasc Dis,2003,15(4):270-275.

[10]Vuleti V,Cengi L,Basi S,et al.Impaired cerebral vasoreactivity in type 2 diabetes mellitus[J].Coll Antropol,2011,35(1):27-31.

[11]Bonetti PO,Lerman LO,Lerman A.Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2003,23(2):168-175.

[12]Reinhard M,Gerds TA,Grabiak D,et al .Cerebral dysautoregulation and the risk of ischemic events in occlusive carotid artery disease[J].Neurol,2008,255(8):1 182-1 189.

(收稿2015-08-12)

基金項目：武衛(wèi)[2013]WG13D02

【中圖分類號】R587.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0019-02