偏頭痛患者伴發(fā)心臟卵圓孔未閉腦血管反應(yīng)性研究

孟鳳珠　羅國剛　劉　蕊　賈　蕊　衛(wèi)　萌　周文婷

1)西安市第一醫(yī)院老年病科神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)　西安　710002　2)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　西安　710061

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·論著·

偏頭痛患者伴發(fā)心臟卵圓孔未閉腦血管反應(yīng)性研究

孟鳳珠1，2)羅國剛2)△劉蕊2)賈蕊2)衛(wèi)萌2)周文婷2)

1)西安市第一醫(yī)院老年病科神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)西安7100022)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科西安710061

【摘要】目的探討心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與偏頭痛的相關(guān)性，以及偏頭痛伴發(fā)PFO患者的腦血管反應(yīng)性差異。方法利用經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(contrast transcranial Doppler，cTCD)及經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)屏氣實(shí)驗(yàn)檢查，對(duì)照分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013-03-2013-10 62例偏頭痛患者與43例正常志愿者，伴發(fā)PFO結(jié)果和腦血管反應(yīng)性。結(jié)果偏頭痛組PFO陽性率明顯高于正常對(duì)照組(51.61% vs 27.91%，P=0.015)，PFO陽性的偏頭痛患者頭痛側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)屏氣指數(shù)(breath holding index，BHI)值明顯低于PFO陰性患者(0.82±0.58 vs 1.34±0.72，P=0.013)。結(jié)果偏頭痛與PFO共患率高，偏頭痛伴發(fā)PFO患者頭痛側(cè)腦血管反應(yīng)性降低。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛；PFO；TCD；屏氣實(shí)驗(yàn)；腦血管反應(yīng)性

偏頭痛(migraine)是常見的一種三叉神經(jīng)血管反應(yīng)調(diào)節(jié)異常性頭痛。既往研究表明，偏頭痛與心臟卵圓孔未閉(PFO)高度共患[1]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)屏氣實(shí)驗(yàn)?zāi)苊舾锌陀^地反映腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能[2]。為此，我們利用經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)及TCD屏氣實(shí)驗(yàn)，分析偏頭痛與PFO的共患率及腦血管反應(yīng)特點(diǎn),為偏頭痛防治靶點(diǎn)提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013-03-10西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院偏頭痛患者62例，男14例，女48例；平均年齡(35.21±9.61)歲；正常對(duì)照組為健康志愿者共43例，男17例，女26例；平均年齡(32.21±7.12)歲；所有患者均進(jìn)行cTCD檢查，偏頭痛組42例(自動(dòng)退出20例)，正常對(duì)照組35例(自動(dòng)退出8例)進(jìn)行腦血管反應(yīng)性檢查?；颊呓M與正常對(duì)照組的年齡和性別均相互匹配?；颊呔?位以上神經(jīng)內(nèi)科副主任以上醫(yī)師獨(dú)立診斷。所有被檢者排除cTCD禁忌證，練習(xí)并掌握Valsalva動(dòng)作，簽署知情同意書，無頭暈、心慌等不適，無發(fā)熱，局部紅腫，感染等情況后實(shí)施cTCD檢查。

1.2cTCD檢查方法德國DWL SN-DB-1158型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，2 MHz探頭，被檢者取平臥位，在M功能模式下單通道多深度，將8 mL生理鹽水、1 mL空氣及1 mL自體靜脈血的混合液充分激蕩形成激活鹽水后，于右肘正中靜脈迅速推注分別于靜息狀態(tài)和Valsava動(dòng)作后檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流頻譜信號(hào)變化，若時(shí)間窗內(nèi)(10 s)出現(xiàn)氣栓信號(hào)即考慮存在PFO。cTCD檢查由正規(guī)訓(xùn)練后的神經(jīng)科醫(yī)師實(shí)施。

1.3TCD屏氣實(shí)驗(yàn)檢查方法大腦中動(dòng)脈(MCA)是顱內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，供應(yīng)整個(gè)大腦半球所需血量的80%左右，用其作為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定腦血管的屏氣指數(shù)(BHI)等相關(guān)指標(biāo)可反映顱內(nèi)動(dòng)脈血流情況。所有被檢者均取平臥位，采用2 MHz探頭，固定頭架，調(diào)節(jié)好探頭位置，設(shè)定好檢測(cè)深度，使雙側(cè)顳窗MCA血流信號(hào)顯示良好。告知所有被檢者在檢查前避免咖啡、酒精、吸煙等多種對(duì)血管有擴(kuò)張或收縮作用的因素，所有被檢者在平靜2 min后開始檢查。并按以下流程進(jìn)行屏氣實(shí)驗(yàn)：要求患者平靜呼吸，記錄3 min平穩(wěn)呼吸基礎(chǔ)值后屏氣29～31 s，然后恢復(fù)平常呼吸3 min，整個(gè)過程重復(fù)2次。BHI=(Vm’-Vm)×100/Vm/VT，其中Vm’為屏氣末平均流速，Vm為靜息平均流速，VT為屏氣時(shí)間。

2結(jié)果

2.1cTCD結(jié)果偏頭痛組所有62例患者及正常對(duì)照組43例均進(jìn)行了cTCD檢查。其中偏頭痛組PFO陽性率51.61%明顯高于正常對(duì)照組的27.91%(χ2值5.861，P=0.015)。見圖1。

2.2腦血管反應(yīng)性結(jié)果偏頭痛組42例，對(duì)照組35例進(jìn)行了TCD屏氣實(shí)驗(yàn)檢查。偏頭痛組BHI 1.07±0.69與正常對(duì)照組BHI 1.30±0.83比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.701，P=0.096)。

PFO陽性組(頭痛側(cè)，22例)BHI 0.82±0.58與PFO陰性組(頭痛側(cè)，20例)BHI 1.34±0.72比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.432，P=0.013)；且BHI在PFO陽性組(頭痛側(cè))較PFO陰性組(頭痛側(cè))降低，即PFO陽性偏頭痛患者頭痛側(cè)較PFO陰性偏頭痛患者頭痛側(cè)腦血管反應(yīng)性減低(P<0.05)。

圖1　偏頭痛組與正常對(duì)照組cTCD結(jié)果比較

3討論

偏頭痛病因復(fù)雜、發(fā)生機(jī)制不明確。國內(nèi)報(bào)道約66.1%的先兆型偏頭痛患者，36.1%的無先兆偏頭痛患者及28%對(duì)照組存在心臟“右向左分流”[3]；本文研究發(fā)現(xiàn)52%的偏頭痛患者中存在PFO[4]。國外研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，有先兆偏頭痛右向左分流或合并PFO的發(fā)生率顯著高于無先兆偏頭痛及正常對(duì)照組，證明右向左分流或PFO與有先兆偏頭痛相關(guān)。Ferrarini的一項(xiàng)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)研究發(fā)現(xiàn)有72%的先兆偏頭痛患者中存在PFO[7]。我國學(xué)者觀察23例伴PFO的偏頭痛患者經(jīng)皮封堵術(shù)治療后，頭痛頻率和程度明顯減輕[8]，可見PFO與偏頭痛關(guān)系密切。Tembl等[9]報(bào)道約45.8%先兆型偏頭痛患者至少有1次頭痛是由Valsalva動(dòng)作觸發(fā),目前PFO對(duì)偏頭痛影響的具體機(jī)制尚不明確，比較公認(rèn)的是“反常栓塞”學(xué)說，一般情況下患者靜脈系統(tǒng)如存在栓子(血栓、氣栓或脂肪栓子等)或5-羥色胺[10]等活性物質(zhì)會(huì)被巨大的肺毛細(xì)血管網(wǎng)濾過，不能到達(dá)心臟水平，而當(dāng)卵圓孔這個(gè)旁路存在時(shí)，靜脈栓子或5-羥色胺等則通過此“旁路”進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)形成心房右向左分流，從而進(jìn)入腦血管，導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。Nozari等[11]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，PFO的右向左分流還能引起皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制，進(jìn)而引起偏頭痛先兆的產(chǎn)生。

腦血管反應(yīng)性指的是腦血管在各種收縮或舒張因素作用下血管的舒縮能力。在腦功能活動(dòng)中，腦血管反應(yīng)失調(diào)已成為偏頭痛病理生理過程的一個(gè)重要因素。偏頭痛并發(fā)PFO腦血管反應(yīng)性到底會(huì)有什么改變？邵惠珍等[12]通過TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)62%偏頭痛患者單支或多支腦動(dòng)脈血流速度增快。Viola等[13]通過TCD檢測(cè)延遲發(fā)生的有先兆偏頭痛患者，在偏頭痛先兆發(fā)生后24 h內(nèi)血管搏動(dòng)指數(shù)顯著增加，MCA和大腦后動(dòng)脈(PCA)的峰值流速顯著減低，以上均說明偏頭痛患者腦血管反應(yīng)性發(fā)生了改變。健康成人屏氣后MCA血流速度增快，血管阻力減低，腦血管反應(yīng)正常，屏氣指數(shù)能夠反映腦血管的擴(kuò)張儲(chǔ)備能力，本研究中，PFO陽性偏頭痛患者頭痛側(cè)MCA BHI較PFO陰性患者同側(cè)及對(duì)側(cè)顯著減低，可能與偏頭痛并發(fā)PFO有關(guān)。目前關(guān)于偏頭痛患者伴發(fā)PFO的腦血管反應(yīng)性報(bào)道不多，我們分析PFO存在，使心臟右向左分流發(fā)生反常栓塞幾率增加，使靜脈系統(tǒng)的栓子或未經(jīng)肺代謝的5-羥色胺、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)進(jìn)入腦血管，引起腦血管收縮，腦血流量下降，使腦血管反應(yīng)性下降，局部血流減少伴發(fā)皮層擴(kuò)布性抑制，從而誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

偏頭痛與心臟PFO高度共患，偏頭痛伴發(fā)PFO頭痛側(cè)的腦血管反應(yīng)性降低。

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(收稿2015-09-18)

Study of cerebrovascular reactivity in migraine patients concomitant with patent foramen ovale

MengFengzhu*,LuoGuogang,LiuRui,JiaRui,WeiMeng,ZhouWenting

*DepartmentofGeriatricNeurology,theFirstHospitalofXi’an,Xi’an710002,China

【Abstract】Objective To explore the relationship between patent foramen ovale(PFO) and migraine,and to study the difference in the cerebrovascular reactivity in migraine patients concomitant with PFO.Methods In order to analyze the difference in the cerebrovascular reactivity between PFO cases and non-PFO cases,the contrast transcranial Doppler(cTCD) and transcranial Doppler(TCD) were used to comparatively detect 62 migraine cases and 43 healthy volunteers from March 2013 to October 2013 in the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University.Results The positive rate of PFO in migraine group was significantly higher than that in control group(51.61% vs 27.91%，P=0.015).Additionally,PFO-positive patients showed higher breath holding index(BHI) of the middle cerebral artery(MCA) in the migraine headache side than PFO-negative patients(0.82±0.58 vs 1.34±0.72，P=0.013).Conclusion There is a close relationship between migraine and PFO,and patients have a high co-morbidity rate.The cerebrovascular reactivity in migraine patients with PFO may be decreased in the headache side.

【Key words】Migraine; Patent foramen ovale; TCD; Breath-holding test; Cerebrovascular reactivity

【中圖分類號(hào)】R747.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)06-0001-02

通訊作者：△羅國剛，E-mail：lguogang@163.com

基金項(xiàng)目：國家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2014BAI04B05)