早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對危重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響

杜紅妍　王　麗　劉小晶　韓艷紅　貢　靜　張雪妨　李志宏

河南省人民醫(yī)院　鄭州　450003

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對危重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響

杜紅妍王麗劉小晶韓艷紅貢靜張雪妨李志宏

河南省人民醫(yī)院鄭州450003

【摘要】目的評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對危重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響。方法將117例重癥腦卒中患者采用信封隨機法分為試驗組63例，對照組54例。試驗組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組發(fā)病10 d后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。比較干預前后2組的營養(yǎng)狀況(包括血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素 C含量)、并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率。結果干預后試驗組營養(yǎng)狀況，如血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素 C含量高于對照組 (P<0.05)，并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善危重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】早期腸內(nèi)營養(yǎng)；腦卒中；營養(yǎng)狀況；并發(fā)癥

腦卒中是由多種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死，進而產(chǎn)生相應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。腦卒中病后具有較高的殘疾率、心血管事件發(fā)生率和病死率，極大地影響了患者的生存質(zhì)量[2]。同時重癥腦卒中患者因受吞咽障礙、肢體癱瘓、及認知功能損害等因素影響無法保證營養(yǎng)攝人，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，再度影響卒中患者的預后[3]。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Early Enteral Nutrition，EEN)在臨床上逐漸受到重視，對改善患者營養(yǎng)及全身情況，防治腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥，進而提高危重病的救治成功率具有積極意義。本文對重癥腦卒中患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急重癥腦卒中患者近期預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分診斷標準[4]；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死或腦出血；(3)發(fā)病時間<3 d，并在發(fā)病24 h內(nèi)入院；(4)伴意識障礙，Glasgow(GCS)評分<8分； (5)伴有吞咽困難，洼田氏飲水試驗≥3級；(6)知情同意參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重消化和吸收障礙疾病、糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質(zhì)代謝障礙疾病及對營養(yǎng)液所含物質(zhì)過敏等不適宜腸內(nèi)營養(yǎng)者；(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及嚴重肝腎功能不全者。

1.2一般資料選取2012-06—2015-02于河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的重癥腦卒中患者117例，男72例，女45例；年齡42～80歲，平均(62.75±8.14)歲；卒中類型為多灶性梗死68例，大面積腦梗死26例，一側基底核血腫10例，延髓外側綜合征7例，混合性腦卒中6例；卒中損害程度均為重型(31～45分)。采用信封隨機法分為2組，試驗組63例，對照組54例，隨機序列號由SAS軟件產(chǎn)生，放在不透明信封中由患者家屬自由抽取。2組的性別、年齡、卒中類型及卒中損害程度比較差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.3干預方法試驗組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即發(fā)病后3 d內(nèi)給予腸內(nèi)營；對照組發(fā)病10 d后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液為以蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物為基質(zhì)，富含多種營養(yǎng)素的能全力500 mL，患者能量需求按83～125 kj/(kg·d)計算，用量為第1天500 mL，以后每天增加500 mL，直至到達全量，經(jīng)鼻胃管輸注，滴速為100～130 mL/h。

腦卒中患者的臨床治療遵循以下原則：腦出血以系統(tǒng)脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細胞和抗炎對癥支持為主；腦梗死以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝集為主。

表1　2組基本資料比較　(n)

注：a：多灶性梗死，b：大面積腦梗，c：一側基底核血腫，d：延髓外側綜合征，e：混合性腦卒中

1.4評估指標干預21 d后，比較干預前后2組的營養(yǎng)狀況，包括檢測靜脈血中維生素 C(Vc)及蛋白質(zhì)的含量，包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血清前白蛋白(pre-albumin，PA)，觀察并發(fā)癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發(fā)生率，肺部感染診斷標準：患者于入院后 48 h 內(nèi)出現(xiàn)下列情況任何一項：(1)出現(xiàn)發(fā)熱；(2)咳嗽和(或)咳痰；(3)肺部出現(xiàn)有實變體征和/或濕性啰音；(4)血液檢測出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高。且同時伴有：(1)胸部的X線檢查結果表示患者有炎性改變；(2)痰液培養(yǎng)的結果表示出現(xiàn)病原菌生長，并能夠排除患者患有肺結核、肺部腫瘤等疾病。腹瀉診斷標準：排便次數(shù)增多(>3 次/d)，糞便量增加(>200 g/d)，糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)；便秘診斷標準：大便干燥、硬結、排便困難，伴有或不伴有腹脹、腹痛，排便次數(shù)減少，1 次/2～3 d。

2結果

2.12組的營養(yǎng)狀況比較2組干預前維生素 C及蛋白質(zhì)含量比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后維生素 C、血清白蛋白、血清前白蛋白含量比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組營養(yǎng)狀況比較　

2.22組并發(fā)癥的發(fā)生率比較2組肺部感染、便秘及腹瀉發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥的發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

重癥腦卒中患者的病情均較一般患者更為嚴重，通常處于深度昏迷狀態(tài)，機體各方面功能均有所下降。當重癥腦卒中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和營養(yǎng)障礙時，蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)大量分解后得不到有效補充，導致機體出現(xiàn)氮耗竭等營養(yǎng)物質(zhì)消耗后的癥狀，若營養(yǎng)狀況長期得不到改善不僅會加重重癥卒中患者的病情，更可能產(chǎn)生多器官并發(fā)癥，減緩神經(jīng)功能恢復，導致不良結局的產(chǎn)生。以腦卒中患者營養(yǎng)狀況與卒中結局的關系為調(diào)查目的的FOOD(feed or ordinary diet)試驗表明，營養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預后的獨立危險因素。臨床上大部分重癥腦卒中患者并非死于卒中疾病本身，而是營養(yǎng)不良所導致的各類并發(fā)癥。

3.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響營養(yǎng)不良首先會影響重癥腦卒中患者機體的蛋白水平。由于重癥腦卒中患者蛋白質(zhì)和能量供給不足，

加之重癥患者處于高分解狀態(tài)中，血漿蛋白水平會顯著下降。血清白蛋白是目前最常用的基本營養(yǎng)評價指標。研究[5]顯示，血清白蛋白的提高可以降低卒中急性期患者不良結局的風險。Gariballa等[6]研究表明，當血清白蛋白的含量降低時，會導致腦卒中患者的住院時間、感染率和病死率呈不同程度增加。本文2組血清白蛋白水平均有所下降，但與對照組相比，試驗組仍有所提高，差別有統(tǒng)計學意義(t=1.88，P=0.007 3)。同時，血清前白蛋白的半衰期短僅為 1.9 d，作為反映營養(yǎng)支持患者早期內(nèi)臟蛋白合成的指標，較血清白蛋白更敏感，可快速反映機體營養(yǎng)狀態(tài)改變[7]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組血清前白蛋白水平明顯升高。維生素 C 是機體內(nèi)具有抗氧化功能的水溶性維生素，可對興奮性氨基酸進行調(diào)節(jié)從而保護神經(jīng)元免受興奮毒性物質(zhì)損害和自由基的攻擊；同時在大多數(shù)生物環(huán)境中，Vc以抗壞血酸鹽的形式存在，可與許多氧自由基迅速發(fā)生反應，形成抗壞血酸鹽自由基，并抑制自由基誘導的LDL 氧化修飾。腦卒中患者由于機體處于氧化應激狀態(tài)下，抗氧化物質(zhì)會被大量消耗，機體內(nèi)Vc水平會影響抗氧化作用，并可能進一步影響預后。本研究結果顯示，2組干預前Vc水平均在正常范圍(22.8～45.6 μmol/L)，而干預后試驗組Vc水平高于對照組(t=6.01，P=0.00)，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)更能為機體提供足夠的維生素 C 來滿足機體的抗氧化需求。

3.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者并發(fā)癥的影響機體營養(yǎng)不良可造成特異性和非特異性免疫功能低下，增加患者發(fā)生感染并發(fā)癥的機率，導致病情惡化，尤以肺部感染多見。本文試驗組肺部感染率(7.9%)明顯少于對照組(22.22%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.78，P=0.029)。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低肺部感染發(fā)生率。腸黏膜防御屏障損害也是重癥腦卒中患者的常見問題，受損的腸黏膜屏障合并患者蛋白水平較低共同導致機體的免疫力下降，并發(fā)多重感染，嚴重影響預后。本文試驗組的便秘與腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低便秘與腹瀉等腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，重癥腦卒中患者早期及時合理的應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有效地利用了胃腸功能，加強了機體的免疫功能，緩解了持續(xù)出現(xiàn)的高分解代謝，加之以能全力為代表的整蛋白制劑，因富含礦物質(zhì)、維生素、微量元素及多種膳食纖維，可為人體提供必要的能量和營養(yǎng)素，促進胃腸道動力，增加腸道正常菌群，維護腸道結構和屏障功能，減少了便秘、腹瀉發(fā)生，從而整體上改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者對自身疾病以及治療過程中的耐受性，減少了肺部感染等并發(fā)癥，有利于縮短病程，改善患者的預后，提高腦卒中后患者的生活質(zhì)量。

但由于本研究是對重癥腦卒中患者的短期營養(yǎng)干預研究，所選指標多是用來反映患者短期的機體變化情況的，因此還需要進一步結合長期的觀察研究來完善。另外，由于當前所應用的主要腸內(nèi)營養(yǎng)劑均是由國外的制劑公司所壟斷，制劑的配方組成多按照歐洲的標準生產(chǎn)，因此應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑其組成和計量上是否適宜中國人群，仍是一個有待探討的問題。

4參考文獻

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(收稿2015-07-29)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0075-03