腦室-腹腔分流術(shù)治療重型腦外傷術(shù)后腦積水療效及相關(guān)因素分析

趙禮彬　曾　琴

重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院腦外科　重慶　400000

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腦室-腹腔分流術(shù)治療重型腦外傷術(shù)后腦積水療效及相關(guān)因素分析

趙禮彬曾琴

重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院腦外科重慶400000

【摘要】目的探討腦室-腹腔分流術(shù)治療重型腦外傷后腦積水的臨床療效。方法82例重型腦外傷術(shù)后腦積水患者隨機(jī)分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)，觀察組給予腦室-腹腔分流術(shù)治療，對照組給予常規(guī)分流術(shù)治療，對比2組臨床效果及其相關(guān)因素。結(jié)果觀察組有效率為63.41%(26/41)，顯著高于對照組的36.58%(15/41)(P<0.05)；2組術(shù)后分流管阻塞、分流管腦室管膜阻塞、腹部感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；GCS評分3分、第三腦室球形擴(kuò)大>1 cm者、側(cè)腦室額角滲出明顯者分流效果顯著(P<0.05)，分流效果與側(cè)腦室擴(kuò)大程度無關(guān)。結(jié)論腦室-腹腔分流術(shù)治療重型腦外傷術(shù)后腦積水療效確切，而術(shù)前臨床狀況良好、GCS評分較高、第三腦室球形擴(kuò)大明顯、側(cè)腦室額角明顯是該手術(shù)治療的適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】腦室-腹腔分流術(shù)；重型腦外傷；腦積水

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及交通的發(fā)達(dá)，交通事故發(fā)生率不斷增加，顱腦損傷人數(shù)不斷增多，患者如得不到及時(shí)治療會出現(xiàn)嚴(yán)重的殘疾甚至死亡[1]。腦積水因多種原因?qū)е履X脊液的正常循環(huán)發(fā)生障礙，腦室系統(tǒng)的腦脊液不斷增加，腦室不斷擴(kuò)大，伴不同程度的顱內(nèi)壓增高[2]。近年來，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperironeal shunt，VPS)已成為治療各種腦積水最簡單有效的首選方式[3]。本研究通過給予重型腦外傷術(shù)后腦積水患者行VPS術(shù)，旨在探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009-09—2014-10收治的重型腦外傷術(shù)后腦積水患者82例，男44例，女38例；年齡15～62歲，平均(42.2±21.1)歲。致傷原因：跌傷12例，交通事故傷52例，打擊傷12例，其他原因致傷6例。雙側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔不等大29例。閉合性損傷45例，開放性損傷37例。幕下硬膜外血腫2例，余為幕下硬膜血腫，包括腦內(nèi)血腫30例，硬膜下血腫并腦挫裂傷35例，硬膜外血腫15例，其中合并腦室出血患者12例。術(shù)前給予CT或MRI檢查證實(shí)腦積水，所有患者具備手術(shù)指征，分流術(shù)前腰穿腦脊液檢查無手術(shù)禁忌證。將82例患者隨機(jī)分為觀察組(腦室-腹腔分流術(shù))與對照組(常規(guī)手術(shù))各41例，2組年齡、性別、病情、腦積水發(fā)生原因及類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者術(shù)前給予腰椎穿刺，并行腦脊液常規(guī)與生化檢查。

1.2.1觀察組給予腦室-腹腔分流術(shù)：麻醉方式采取局麻或全麻，患者仰臥位，頭偏向左側(cè)充分暴露頸部，穿刺經(jīng)側(cè)腦室額角，額部作2 cm直切口，切口平行于中線，顱骨鉆孔，“十”字形切開硬腦膜，在針芯引導(dǎo)下，腦室端引流管垂直于雙外耳道連線，插入腦膜下約5 cm，見腦脊液流出為成功，拔出針芯后將腦室端引流管深入到側(cè)腦室前角，通過空心通條將腦室端分流管經(jīng)皮下與泵連接，臍部插入氣腹針，進(jìn)行分工氣腹，腹壓設(shè)定在12～14 mmHg，在左上腹、右上腹、臍部行腹壁切口并導(dǎo)入腹腔鏡，將分流管腹腔端置入右上腹肝臟隔面，分流管固定在肝臟鐮狀韌帶，按壓分流閥確定腹腔端有腦脊液流出后縫合腹壁各切口。

1.2.2對照組給予常規(guī)手術(shù)：劍突下切口腹壁全層，由腹壁向腹腔內(nèi)置入通條，將空心通條經(jīng)頸部、胸皮下置劍突下切口，上端連接分流管閥門，下端置左側(cè)髂窩，見分流管末端有腦脊液緩慢流出確定分流系統(tǒng)通暢后縫合腹壁切口。

1.3觀察內(nèi)容(1)對比2組療效與并發(fā)癥：療效評定按照Salmon分流術(shù)療效評定分+3級、+2級、+1級、0級、-1級，以+2級以上為分流效果良好。(2)分析觀察組分流效果與格拉斯哥昏迷評分(GCS)、第三腦室球形擴(kuò)大、側(cè)腦室額角滲出、側(cè)腦室擴(kuò)大程度的關(guān)系。側(cè)腦室額角滲出程度：≥1 cm為輕微，<1 cm為無滲出；側(cè)腦室擴(kuò)大程度根據(jù)CT檢查可顯示腦室最大徑層面測量腦室中間部分腦室徑與雙頂徑比值評定：26%～40%為輕度，41%～60%為中度，61%～90%為重度。

2結(jié)果

2.12組療效比較觀察組有效率為63.41%(26/41)，顯著高于對照組的36.58%(15/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　(n)

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較2組術(shù)后分流管阻塞、分流管腦室管膜阻塞、腹部感染發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　[n (%)]

2.3分流效果相關(guān)因素GCS評分3分者、第三腦室球形擴(kuò)大>1 cm者、側(cè)腦室額角滲出明顯者的分流效果顯著(P<0.05)，而與側(cè)腦室擴(kuò)大程度無關(guān)。見表3。

表3　分流效果與其相關(guān)因素　(n)

3討論

腦積水主要因腦脊液的循環(huán)與吸收發(fā)生障礙，是腦脊液積聚在顱內(nèi)形成，常伴或不伴不同程度的顱內(nèi)壓增高[4]?？煞譃榻煌ㄐ阅X積水、梗阻性腦積水，按壓力可分為高顱壓性腦積水、正常顱壓性腦積水，按照發(fā)病部位可分為腦室內(nèi)腦積水、腦外腦積水[5]。腦積水常見發(fā)病原因?yàn)橥鈧竽X積水、蛛網(wǎng)膜下腔腦積水。腦室-腹腔分流手術(shù)是治療腦積水的主要治療方式，療效確切，適應(yīng)證廣泛，操作簡單便捷[6]。腦室-腹腔分流術(shù)目的是為腦脊液重新建立循環(huán)通路，減少腦脊液在腦室、蛛網(wǎng)膜下腔中的積聚，達(dá)到解決腦積水并發(fā)癥的目的。傳統(tǒng)腹腔內(nèi)置管術(shù)對患者傷害較大，對患者術(shù)后恢復(fù)具有一定的影響，分流管置入腹腔后因大網(wǎng)膜包裹及周圍血凝塊等異物的影響，極易出現(xiàn)分流管的阻塞。本研究觀察組進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)獲得理想療效，且并發(fā)癥較少，經(jīng)觀察主要并發(fā)癥為分流管腹腔端與腦室端阻塞、腹部感染，且均顯著低于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

顱腦發(fā)生重型損傷后造成腦脊液的吸收循環(huán)障礙形成腦積水，發(fā)生率高達(dá)10%，加重了神經(jīng)功能的損害，與患者預(yù)后有密切關(guān)系[7]。目前認(rèn)為外傷后腦積水主要危險(xiǎn)因素有GCS評分較低、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室出血、開顱去骨瓣減壓術(shù)等，也有研究認(rèn)為與腦室擴(kuò)大有關(guān)[8]。重型顱腦損傷后，腦室擴(kuò)大除了由腦積水引起外，腦萎縮也可引起腦室的擴(kuò)大。重型顱腦損傷患者常伴不同程度的腦萎縮，主要表現(xiàn)為腦室、腦池、側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝增寬及側(cè)腦室角無滲出，臨床對活動(dòng)性癥狀性腦積水與腦萎縮較難鑒別，有時(shí)兩者可同時(shí)存在[9]。本研究中GCS評分雖然普遍較低，GCS 3分患者治療效果較GCS 2分患者顯著，GCS評分較高患者出現(xiàn)腦積水常表現(xiàn)為癥狀反復(fù)、康復(fù)停滯，提示此類患者在進(jìn)行分流術(shù)前具有較好的神經(jīng)功能康復(fù)基礎(chǔ)。腦積水是影響預(yù)后各種因素中的主要原因，及時(shí)給予分流手術(shù)對神經(jīng)功能康復(fù)具有積極作用。研究[10]認(rèn)為，神經(jīng)功能改善與分流術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變有密切關(guān)系，術(shù)前腦脊液壓力較高，腦血流較低的患者，進(jìn)行分流手術(shù)后，腦脊液壓力得到緩解，腦血流獲得較好的改善，神經(jīng)功能可顯著恢復(fù)。第三腦室球形擴(kuò)張、側(cè)腦室額角明顯滲出，表明腦積水正處于進(jìn)展期，腦室內(nèi)壓力較高，進(jìn)行分流手術(shù)后壓力降低，腦血流灌注得到改善，室周組織損害降低，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。因此側(cè)腦室額角滲出明顯者與第三腦室球形擴(kuò)張>1 cm患者進(jìn)行分流手術(shù)可獲得理想療效[11]。本研究中GCS評分3分者、第三腦室球形擴(kuò)大>1 cm者、側(cè)腦室額角滲出明顯者的分流效果顯著(P<0.05)。與第三腦室不同，側(cè)腦室擴(kuò)大受腦組織軟化、腦萎縮等多因素影響較大，此時(shí)擴(kuò)大需考慮各種因素的作用，謹(jǐn)慎進(jìn)行手術(shù)；相反即使腦室擴(kuò)大不明顯，如擴(kuò)大由積水引起應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本研究中分流效果與側(cè)腦室擴(kuò)大程度無關(guān)。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)是治療重型腦外傷術(shù)后腦積水的有效治療手段，術(shù)前臨床狀況良好、GCS評分較高、第三腦室球形擴(kuò)大明顯、側(cè)腦室額角明顯是分流術(shù)治療優(yōu)良的適應(yīng)證。

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(收稿2015-02-20)

【中圖分類號】R742.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0035-02