藥物洗脫支架置入術(shù)后不同時期發(fā)生支架內(nèi)血栓患者臨床預后的比較

徐立，王樂豐，楊新春，張大鵬，孫昊，王紅石，劉宇，李惟銘，倪祝華

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藥物洗脫支架置入術(shù)后不同時期發(fā)生支架內(nèi)血栓患者臨床預后的比較

徐立，王樂豐，楊新春，張大鵬，孫昊，王紅石，劉宇，李惟銘，倪祝華

摘要

關(guān)鍵詞藥物洗脫支架；血栓形成；隨訪研究

作者單位：100020 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 心內(nèi)科

Clinical Outcomes for Stent-thrombosis at Different Times in Patients After Drug-eluting Stent Implantation

XU Li,WANG Le-feng,YANG Xin-chun,ZHANG Da-peng,SUN Hao,WANG Hong-shi,LIU Yu,LI Wei-ming,NI Zhu-hua.
Heart Center,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing(100020),China
Corresponding Author:Wang Le-feng,Email:wlf311@126.com

Abstract

Objective:To study the clinical outcomes of stent-thrombosis(ST)at different times in patients after drug-eluting stent(DES)implantation.

Methods:A total of 131 coronary angiography confirmed ST patients in our hospital from 2005-01 to 2015-04 were studied.According to the time of ST occurrence,the patients were divided into 2 groups:Early ST group,ST occurred ≤30 days,n=42 and Late ST group,ST occurred >30 days,n=89.The in-hospital and follow-up information was collected;clinical outcomes were compared between 2 groups.

Results:The in-hospital MACE occurrence rate in Early ST group was higher than that in Late ST group(16.7% vs 4.5%),P=0.04.There were 123 patients survived to discharge and they were followed-up for the median of 38.00(15.00,62.00)months.Kaplan-Meier analysis estimated that the MACE-free survival was similar between 2 groups(41.9% vs 36.3%),P=0.43.

Conclusion:In-hospital MACE occurrence was higher in early ST patients,while the long term prognosis was similar between the early and late ST patients for whom with DES implantation.

Key words Stent,drug-eluting;Thrombosis formation;Follow-up study

(Chinese Circulation Journal,2016,31:236.)

與金屬裸支架（BMS）比較，藥物洗脫支架(DES)可以明顯降低支架內(nèi)再狹窄率[1，2]。但是，從DES問世開始，支架內(nèi)血栓（ST）問題就一直受人們關(guān)注。由于DES置入術(shù)后不同時間發(fā)生ST的機制不同，且有異于BMS，可能會導致預后不同[3]。以往研究同時入選了大量BMS患者[4，5]，其結(jié)果并不能真正反映DES置入術(shù)后不同時期發(fā)生ST患者的預后差異。本研究對DES置入術(shù)后不同時期發(fā)生ST患者的臨床預后進行比較。

1　資料與方法

2005-01至2015-04在我院行DES置入術(shù)患者共15 695例，其中經(jīng)冠狀動脈造影證實DES置入術(shù)后發(fā)生ST患者131例，男101例，女30例，平均年齡(60.20±11.37)歲。根據(jù)ST發(fā)生時間分為早期ST組42例(≤30天）和晚期ST組89例(>30天）。早期ST組包括學術(shù)聯(lián)合委員會（ARC）定義[6]的急性ST 6例，距支架置入1.5～7（2.92±2.06）h；亞急性ST 36例，距支架置入1～20（6.28±4.55）天。晚期ST組包括ARC定義的晚期ST 3例，距支架置入3～5（4.0±1.0）個月，極晚期ST 86例，距支架置入中位數(shù)38.0（25.0，54.5)個月。收集兩組患者住院期間資料及隨訪結(jié)果，對比DES 置入術(shù)后不同時期發(fā)生ST患者的臨床預后。

血管重建及抗血小板治療方案：冠狀動脈造影結(jié)束后采用何種血管重建方案由術(shù)者決定。如術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用雙重抗血小板治療大于72 h，無需補充負荷劑量 ；如<72 h，術(shù)前補充阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。圍術(shù)期是否應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班，由術(shù)者決定。術(shù)后推薦應(yīng)用雙重抗血小板治療至少1年，對極晚期ST患者推薦可以應(yīng)用超過1年。是否調(diào)節(jié)抗血小板方案由術(shù)者決定。

隨訪及定義：隨訪終點為主要不良心血管事件（MACE），包括非致死性心肌梗死，再發(fā)ST，靶血管重建以及死亡。心肌梗死定義為心臟生物標記物（肌鈣蛋白）增高或增高后降低，同時伴有心肌缺血癥狀和心電圖改變[7]。再發(fā)ST為ARC定義冠狀動脈造影證實的明確ST[6]。靶血管重建定義因為靶血管病變接受再次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。死亡為全因死亡。

統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，分別行t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗(必要時精確概率法)。采用Kaplan-Meier分析用于估測累計生存率。雙側(cè)P值<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者臨床資料比較（表1）：早期ST組心原性休克發(fā)生率、抗血小板治療調(diào)節(jié)、ST時雙重抗血小板治療、發(fā)生ST到球囊擴張時間、住院期間MACE發(fā)生率均高于晚期ST組（P均<0.05）。

表1　兩組患者臨床資料比較

兩組患者兩次介入治療資料比較（表2）：早期ST組ST時介入治療時>1支血管同時發(fā)生ST比率、主動脈內(nèi)球囊反搏置入比率均高于晚期ST組（P均<0.05），再次置入支架比率低于晚期ST組（P<0.05）。

兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生率比較（表3）：123患者存活出院，隨訪時間中位數(shù)38.0（15.0，62.0)個月。兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。晚期ST組中，有7例患者在第一次極晚期ST中位數(shù)時間42個月后再次發(fā)生極晚期ST，其中1例又發(fā)作2次極晚期ST。

兩組患者Kaplan-Meier生存率曲線（圖1）：在隨訪早期，晚期ST組MACE發(fā)生率低于早期ST組，但是隨著隨訪時間延長，晚期ST組MACE發(fā)生率逐漸增加，兩組估測累計無MACE生存率分別為41.9%和36.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.43）。

表2　兩組患者造影及介入治療資料比較

表3　兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生率比較[例（%）]

圖1　兩組患者Kaplan-Meier無主要不良心血管事件生存率曲線

3 討論

DES置入術(shù)后不同時間發(fā)生ST的機制不同，早期ST（≤30天）更可能與操作因素相關(guān)，如支架膨脹不全，支架邊緣夾層，病變覆蓋不完全等[3]。而晚期ST（>30天）的因素更為復雜，包括動脈愈合延遲，局部慢性炎癥和高敏狀態(tài)等[3]。有研究表明，局部新生動脈粥樣硬化伴內(nèi)膜破裂可能是晚期ST （>30天）的重要原因[8]。不同時期ST機制的不同，可能會導致患者臨床情況和預后的差異。

與BMS比較，DES置入術(shù)后內(nèi)皮覆蓋不完全和晚期貼壁不良更常見[3]，且出現(xiàn)新生動脈粥樣硬化更早、更常見[9]。Kubo等[10]觀察到，BMS術(shù)后極晚期ST患者沒有出現(xiàn)支架斷裂，而有36.7%的DES術(shù)后極晚期ST患者出現(xiàn)支架斷裂。這些病理改變有可能會對不同類型支架ST的遠期預后產(chǎn)生影響。因此，入選BMS置入術(shù)后發(fā)生ST研究結(jié)果[4，5]，并不能完全反映DES置入術(shù)后發(fā)生ST患者的預后。

出于對抗血小板藥物低反應(yīng)性的考慮，本研究中部分患者調(diào)節(jié)了術(shù)后抗血小板治療方案。其中，早期ST組調(diào)節(jié)抗血小板治療方案的比例明顯高于晚期ST組。以往有研究表明，雙重抗血小板治療后血小板活性與早期ST相關(guān)，而與晚期發(fā)生的ST無關(guān)[11]。然而，目前血小板功能檢測指導臨床抗血小板治療的真實臨床意義尚不肯定。最新的指南亦不推薦在臨床實踐中常規(guī)應(yīng)用血小板功能檢查指導臨床用藥，即使是ST患者，血小板功能檢查的臨床證據(jù)也不充分[12]。因此，本研究中亦未對所有患者行常規(guī)血小板功能檢查。

目前有關(guān)ST，尤其是晚期ST的最佳治療策略尚有待確定。Kim等[13]專門針對DES術(shù)后極晚期ST的觀察發(fā)現(xiàn)，所有的MACE都發(fā)生在單純球囊擴張組，作者認為對這樣的患者可能應(yīng)該再次置入支架。而在Werkun等[14]的研究中，事件組再次置入支架的比例較高，故建議盡量避免再次置入支架，由于該研究中，早期ST占73.5%，提示該結(jié)果可能更適合早期ST患者。與以往的研究類似[4，5]，本研究中早期ST組再次置入支架比率明顯低于晚期ST組。提示對于不同時間的ST應(yīng)該采用不同的介入策略。早期ST患者，除非存在明確的支架邊緣夾層，病變覆蓋不完全，不主張再置入支架。而對于晚期的ST，目前認為存在新生動脈粥樣硬化是重要原因[8]，如果存在較嚴重的殘余狹窄和斑塊破裂，可以考慮置入支架。對于晚期ST，尤其是極晚期ST，置入何種支架亦尚無定論。既往有關(guān)DES置入術(shù)后極晚期ST遠期隨訪的結(jié)果表明，如果需要再次置入支架，可能應(yīng)該避免再次置入永久涂層的第一代DES[15]。

在本研究中，與晚期ST組比較，早期ST組住院期間MACE發(fā)生率明顯增高，這與早期ST組病情較重有關(guān)。在中位數(shù)38.0個月的隨訪中，兩組無MACE生存率并無差異。Kaplan-Meier生存率曲線提示，在隨訪早期，晚期ST組MACE發(fā)生率低于早期ST組。但是隨著隨訪時間延長，晚期ST組MACE發(fā)生率逐漸增加。晚期ST組中，有7例患者在第一次極晚期ST中位數(shù)時間42個月后再次發(fā)生極晚期ST，其中1例又發(fā)作2次極晚期ST。提示在這些患者中，隨著時間的延長，DES發(fā)生極晚期ST的機制可能仍然存在。晚期ST組MACE發(fā)生率遠期隨訪中逐漸增加可能與這相關(guān)。

局限性：（1）為回顧性觀察研究，可能需要前瞻性隨機研究，進一步探討ST患者合適的再次血管重建及抗血小板治療方案。（2）單中心研究，樣本量較小，預測因素的力度較低，有必要組織一項多中心的注冊研究。（3）血管內(nèi)超聲和光學相干斷層成像檢查可以仔細觀察支架內(nèi)皮覆蓋，新發(fā)動脈粥樣硬化，以及血管重構(gòu)等情況[8]。但由于醫(yī)保問題，僅有極少部分患者接受其檢查。（4）ARC定義的晚期ST及極晚期ST發(fā)病機制可能存在區(qū)別[3]，兩者的預后情況可能并不完全相同。但由于例數(shù)較少，本研究將其合并為一組分析。

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（編輯：王寶茹）

臨床研究

收稿日期：（2015-08-12）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）03-0236-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.008

作者簡介：徐立 主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病臨床及介入治療工作 Email:imxuli@hotmail.com 通訊作者：王樂豐 Email:wlf311@126.com

目的：對比藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后不同時期發(fā)生支架內(nèi)血栓（ST）患者的臨床預后。

方法：入選2005-01至2015-04我院經(jīng)冠狀動脈造影證實的DES置入術(shù)后發(fā)生ST患者131例。根據(jù)ST發(fā)生時間分為早期ST組42例(≤30天）和晚期ST組89例(>30天）。收集兩組患者住院期間資料及隨訪結(jié)果，對比DES置入術(shù)后不同時期發(fā)生支架內(nèi)血栓（ST）患者的臨床預后。

結(jié)果：早期ST組住院期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率高于晚期ST組（16.7% vs 4.5%，P=0.04）。123例患者存活出院，隨訪時間為中位數(shù)38.00(15.00，62.00)個月。Kaplan-Meier分析，兩組估測無MACE生存率分別為41.9%和36.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.43）。

結(jié)論：DES置入術(shù)后早期發(fā)生ST患者住院期間MACE發(fā)生率高于晚期發(fā)生ST患者，但兩組遠期預后差異無統(tǒng)計學意義。