心肌致密化不全與擴(kuò)張型心肌病合并過度小梁化的對(duì)比分析

劉雙，王明宇，陳麗萍，托麗斯，高璐，劉培培，朱青，孫健

?

心肌致密化不全與擴(kuò)張型心肌病合并過度小梁化的對(duì)比分析

劉雙*，王明宇，陳麗萍，托麗斯，高璐，劉培培，朱青，孫健

摘要

Comparative Study Between the Patients With Noncompaction of Ventricular Myocardium and Dilated Cardiomyopathy Combining Hypertrabeculation

LIU Shuang**,WANG Ming-Yu,CHEN Li-ping,TUO Li-si,GAO Lu,LIU Pei-pei,ZHU Qing,SUN Jian.
Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Jilin University,Changchun(130021),Jilin,China.
Corresponding Author:SUN Jian,Email:sunjianemail@126.com

Abstract

Objective:To explore the clinical and echocardiography characteristics between noncompaction of ventricular myocardium(NVM)and dilated cardiomyopathy(DCM)combining hypertrabeculation in order to distinguish NVM from DCM.

Methods:Our research included 2 groups of patients:NVM group,n=31 and DCM combining hypertrabeculation group,n=50.The basic information as gender,age,family history,symptoms,ECG,plasma levels of BNP and echocardiography were recorded and examined in all patients;the size of cardiac chambers,myocardium,endocardium and hemodynamics were particularly focused.The trabeculation was analyzed by 17 segments method.

Results:①Compared with NVM group,the patients in DCM combining hypertrabeculation group had the worse cardiac classification,higher plasma levels of BNP(P<0.05)and more obvious cardiac dilatation.②The patients in NVM group had the most trabeculation segments(9.82 ± 2.02)and the apical(17thsegment)was involved,patients had the higher ratio of noncompacton/compaction(NC/C)as(2.84 ± 0.61),there were(4.12 ± 2.68)segments with NC/C >2.③The patients in DCM combining hypertrabeculation group had the less trabeculation segments(5.56 ± 1.56)and the apical was seldom involved,patients had the lower ration of NC/C as(1.91± 0.42),there was at most 1 segment with NC/C >2.All P<0.05.

Conclusion:Echocardiography is a simple,practical and noninvasive method to distinguish NVM from DCM.NVM could be diagnosed by obvious left ventricular apex involvement with NC/C >2 in at least 2 segments of free ventricular walls.

Key words Cardiomyopathy,dilated;Noncompaction of ventricular myocardium;Echocardiography;Hypertrabeculation

(Chinese Circulation Journal,2016,31:229.)

心肌致密化不全（NVM）是一種罕見的原發(fā)性遺傳性心肌病。以心室壁內(nèi)層網(wǎng)狀肌小梁及深陷的隱窩為特征[1]。目前心肌致密化不全確診的最終標(biāo)準(zhǔn)為心臟磁共振成像（MRI），但因價(jià)格昂貴且能夠開展的醫(yī)院有限，故超聲心動(dòng)圖仍是目前臨床上最簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢查方法。NVM與擴(kuò)張型心肌?。―CM）在超聲心動(dòng)圖上通常容易鑒別，但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)部分DCM心室壁也可出現(xiàn)增厚，增厚的室壁上也可見肥大增粗的肌小梁，稱為過度小梁化，易與NVM混淆。本文通過對(duì)比分析探討兩者的鑒別要點(diǎn)。

1　資料與方法

一般資料：收集本院2012-01至2015-01行心臟超聲心動(dòng)圖檢查的住院患者81例，NVM患者31例為NVM組，入選標(biāo)準(zhǔn)為心臟超聲提示心臟擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并其他心肌病或心臟畸形。采用Jenni 等[2]在2001年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷難以確定的經(jīng)心臟MRI或左心室造影進(jìn)一步明確。合并過度小梁化的DCM患者50例為DCM合并過度小梁化組，入選標(biāo)準(zhǔn)為心臟超聲可見突出于心室腔的肌小梁。診斷按世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病聯(lián)合會(huì)（WHO/ISFC）1995年擬定的標(biāo)準(zhǔn)。排除可以引起心臟擴(kuò)大的其它心臟疾患。兩組患者均結(jié)合遺傳史、臨床表現(xiàn)、彩色超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白I檢查，并行冠狀動(dòng)脈造影或多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）排除缺血性心肌病。所有納入研究的對(duì)象均簽署知情同意書。

方法：分析入選患者的性別、年齡、家族史、癥狀、心電圖、腦鈉肽（BNP）等臨床特征，詳細(xì)對(duì)比分析兩者超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)。心臟超聲采用美國(guó)GE公司出品的vividE9多功能彩色多普勒超聲心動(dòng)儀?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，二維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行左心室長(zhǎng)軸、短軸和心尖四腔室、劍突下四腔室等切面掃查。重點(diǎn)觀察各腔室大小、收縮和舒張功能、內(nèi)膜光滑程度、病變節(jié)段、室壁厚薄、回聲及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。然后啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像對(duì)左心室內(nèi)血流狀態(tài)，對(duì)瓣口反流程度進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)檢查二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣血流頻譜和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為檢測(cè)左心功能指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）標(biāo)準(zhǔn)化17節(jié)段心肌分段法對(duì)有小梁化的節(jié)段進(jìn)行計(jì)數(shù)，在左心室短軸收縮末期分別測(cè)量除心尖段的所有16節(jié)段致密化心肌厚度（C）和非致密化心肌厚度（NC），然后將每個(gè)檢查對(duì)象NC/C值最高的前三節(jié)段的均值作為該檢查對(duì)象NC/C的代表性比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組間率的比較用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者臨床特點(diǎn)（表1）：DCM合并過度小梁化組患者入院時(shí)心功能分級(jí)較NVM組差，BNP也明顯較NVM組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組心電圖異常的發(fā)生率均較高，NVM組多見為室性心律失常，DCM合并過度小梁化組心房顫動(dòng)發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者前三位的主訴癥狀分別為氣短、胸悶和心悸，其它出現(xiàn)的癥狀還包括腹脹、乏力及水腫。兩者起病誘因中以呼吸道感染為最常見（NVM 組32%，DCM合并過度小梁化組 56%）。DCM合并過度小梁化組有1例合并心房顫動(dòng)的患者發(fā)生血栓栓塞事件，NVM組有2例發(fā)現(xiàn)合并左心室附壁血栓目前為止未發(fā)生栓塞事件。

兩組患者超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)（表2）：兩組患者左心房及左心室腔均擴(kuò)大，但DCM合并過度小梁化組患者左心房?jī)?nèi)徑（ LAD）、左心室舒張期內(nèi)徑（LVDD）較NVM組患者擴(kuò)張更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且DCM合并過度小梁化組患者更多表現(xiàn)為全心擴(kuò)大，多瓣口反流。DCM合并過度小梁化組LVEF較NVM組患者下降明顯（P<0.05）。NVM組均表現(xiàn)為心內(nèi)膜粗大肌小梁及深陷的隱窩，呈網(wǎng)狀改變，主要累及左心室，室壁厚薄不均，二尖瓣反流較多。

小梁化節(jié)段數(shù)及NC/C比較（表3）：NVM組小梁化節(jié)段數(shù)多于DCM合并過度小梁化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；NC/C值在NVM組明顯高于DCM合并過度小梁化組患者，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；NVM組患者中NC/C值>2的節(jié)段數(shù)較DCM合并過度小梁化組患者多；NVM組患者小梁化節(jié)段心尖段（第17段）均受累，而DCM合并過度小梁化組患者僅2例受累；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1　兩組患者的一般資料

表2　兩組患者NVM與過度小梁化的DCM超聲心動(dòng)圖變化比較

表3　兩組患者小梁化節(jié)段數(shù)及NC/C值比較

3　討論

胚胎期，正常心室壁肌小梁致密化過程從基底段到心尖部，從心外膜到心內(nèi)膜，從間隔段到側(cè)壁逐漸致密化[3]。NVM的發(fā)生是心肌致密化過程的失敗，導(dǎo)致心腔內(nèi)留存異常粗大的肌小梁及期間深陷的隱窩。隨著近年來對(duì)NVM認(rèn)識(shí)增多，診斷率提升的同時(shí)也存在誤診率。目前臨床上發(fā)現(xiàn)很多其它心肌負(fù)荷增加的患者甚至是某些運(yùn)動(dòng)員[4]、健康志愿者也常常出現(xiàn)心肌過度小梁化的征象[5]，有報(bào)道DCM是最常合并過度小梁化的心肌病類型并且NC/C值還較高[6]。雖然MRI目前為診斷NVM及與過度小梁化DCM鑒別的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但心臟彩超檢查仍有其不可替代的優(yōu)勢(shì)：（1）無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、普及；（2）彩色多普勒可以觀察收縮期肌小梁間深陷的隱窩與心室相通，進(jìn)而可以識(shí)別非致密化心肌，而MRI在收縮期難以測(cè)量非致密化心肌與致密化心肌的厚度。故有必要提升二者鑒別要點(diǎn)。

目前發(fā)現(xiàn)涉及NVM的致病相關(guān)基因達(dá)20余種[7]，最近有報(bào)道NVM發(fā)病與MYH7基因突變導(dǎo)致胚胎時(shí)期心肌致密化過程停止相關(guān)[8]。NVM可同時(shí)合并其它先天性心臟畸形如Ebstein畸形、紫紺型心臟病等[7]，我國(guó)也有合并病毒性心肌炎的報(bào)道[9]。故推薦NVM患者對(duì)家族成員及一級(jí)親屬進(jìn)行心電圖及超聲心動(dòng)圖的評(píng)估，也可進(jìn)行特定基因突變位點(diǎn)檢測(cè)[10]。

兩組患者均以耐力下降為主要就診原因，但研究中發(fā)現(xiàn)NVM組患者盡管左心室壁多為運(yùn)動(dòng)減弱節(jié)段，但是運(yùn)動(dòng)良好節(jié)段亦并不少見；而DCM合并過度小梁化組患者幾乎均為彌漫性左心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。因此，NVM患者左心室收縮功能較DCM患者為好，臨床上心功能狀況亦較好。

本研究中兩組患者心電圖異常的發(fā)生率均較高。NVM組多見為室性心律失常（35%），DCM合并過度小梁化組以房顫發(fā)生率較高（30%）。其他心電圖異常如束支傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、交界性心律失常、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、異常 Q 波等在兩組中均可見。NVM室性心律失常既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為58.8%[11]，高發(fā)原因與肌小梁及其分支呈不規(guī)則分枝狀連接，導(dǎo)致心肌電生理不穩(wěn)定有關(guān)。DCM合并過度小梁化組心房顫動(dòng)發(fā)生率高可能是由于彌漫性心肌變性、壞死和纖維化，累及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)。

由于粗大的肌小梁間存在多個(gè)隱窩間隙，血液在隱窩間隙內(nèi)流速減慢，血流淤滯，故容易形成附壁血栓。是否存在小梁化即要啟動(dòng)抗凝方案，雖然有合并卒中的個(gè)案報(bào)道[12]，但Stollberger 等[13]在進(jìn)行一項(xiàng)研究后認(rèn)為NVM 并不是栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也不是服用抗凝藥的指征。合并心功能不全是否需給予口服抗凝藥物治療目前也沒有臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性及是否獲益[14]。但若NMV患者合并心房顫動(dòng)應(yīng)口服抗凝藥預(yù)防栓塞[15]。

臨床上我們根據(jù)以下3個(gè)超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)結(jié)合NC/C>2可以把NVM和大多數(shù)DCM相鑒別：（1）NVM以左心腔擴(kuò)大為主，二尖瓣反流較多；DCM心腔普遍性顯著擴(kuò)大，繼發(fā)產(chǎn)生的各瓣膜及瓣膜支架結(jié)構(gòu)改變而引起的多個(gè)瓣口反流非常明顯。（2）NVM室壁厚薄不均，心內(nèi)膜粗大的肌小梁及深陷的隱窩呈網(wǎng)狀改變；DCM室壁厚度通常不增加，呈均勻變薄。（3）彩色多普勒：NVM小梁間血流豐富，與心腔交通；DCM心尖部血流暗淡。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)DCM如合并過度小梁化且NC/C較高則與NVM鑒別困難較大。

本研究根據(jù)AHA將左心室劃分為17節(jié)段，Oechslin等[16]認(rèn)為超聲心動(dòng)圖于心室收縮期較舒張期更容易準(zhǔn)確區(qū)分致密化和非致密化心肌，因此應(yīng)選擇收縮期測(cè)量各節(jié)段NC/C值。本研究結(jié)果顯示NVM患者收縮期NC/C平均值為（2.84±0.61），部分DCM合并過度小梁化患者也可見增粗肌小梁，但NC/C平均值<2，且形態(tài)均未見形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和深陷期間的隱窩，而是較獨(dú)立的突起，其位置多見于乳頭肌上段。另外，在受累節(jié)段數(shù)上，NVM患者中NC/C值>2的節(jié)段數(shù)為（4.12±2.68）個(gè)，而DCM過度小梁化患者中也有46例患者NC/C值>2，但最多僅有（0.91±0.28）個(gè)節(jié)段。鑒于通常致密化心肌在心尖段非常薄，往往不能準(zhǔn)確測(cè)量其厚度，所以本研究未計(jì)算心尖段（第17段）的NC/C值，但從心尖段受累情況看，本研究中31例NVM患者的心尖段均受累，且程度均超過其它受累節(jié)段，而DCM合并過度小梁化患者心尖段較少受累。因此作者認(rèn)為心尖段明顯致密化不全改變合并其余16節(jié)段中至少2個(gè)游離壁節(jié)段的NC/C值>2可以診斷NVM，并可以與DCM合并過度小梁化相鑒別。

綜上所述，NVM患者有家族遺傳性，DCM合并過度小梁化患者心功能分級(jí)更差，BNP更高，心臟擴(kuò)大程度更明顯。NVM與DCM合并過度小梁化相鑒別：左心室心尖段明顯呈致密化不全改變及至少2個(gè)游離壁節(jié)段收縮期的NC/C值>2可診斷NVM。超聲心動(dòng)圖是鑒別兩者簡(jiǎn)便、實(shí)用、無創(chuàng)性檢查手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Arbustini E,Weidemann F,Hall JL.Left ventricular noncompaction:a distinct cardiomyopathy or a trait shared by different cardiac diseases? J Am Coll Cardiol,2014,28,64:1840-1850.

[2]Jenni R,Oechslin E,Schneider J,et a1.Eehocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventficular noncompaction:a step towards classification as a distinct cardiomyopathy.Heart,2001,86:666-671．

[3]Eidem BW.Noninvasive evaluation of left ventricular noncompaction:what’s new in 2009? .Pediatr Cardiol,2009,30:682-689.

[4]Peritz DC,Vaughn A,Ciocca M,et al.Hypertrabeculation vs left ventricular noncompaction on echocardiogram:A reason to restrict athletic participation? .JAMA Intern Med,2014,174:1379-1382.

[5]André F,Burger A,Lo?nitzer D D,et al.Reference values for left and right?ventricular?trabeculation and non-compacted myocardium.Int J Cardiol,2015,185:240-247.

[6]Biagini E,Ragni L ,Ferlito M,et al.Different types of cardiomyopathy associated with isolated ventricular noncompaction.Am J Cardiol,2006,98 :821-824.

[7]Finsterer J.Cardiogenetics,neurogenetics,and pathogenetics of left ventricular hypertrabeculation/noncompaction.Pediatr Cardiol,2009,30:659-681.

[8]Nomura Y,Momoi N,Hirono K,et al.A novel MYH7 gene mutation in a fetus with left ventricular noncompaction.Can J Cardiol,2015,31:103.e1-3.

[9]黃燕,蔣雄京,邱洪,等.心肌致密化不全合并病毒性心肌炎一例.中國(guó)循環(huán)雜志.2006,21:44.

[10]The Chinese Society of Cardiology and the Editorial Committee of Chinese Journal of Cardiology.Hereditary cardiacion channel disease an cardiomyopathy gene detection:a Chinese expert consensus statement.Chinese Journal of Cardiology,2011,39:1073-1082.

[11]侯翠紅,楚建民,鋪介麟,等.心肌致密化不全患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后.中國(guó)循環(huán)雜志,2007,22:114-117.

[12]Kulhari A,Kalra N,Sila C.Noncompaction?Cardiomyopathy and Stroke:Case Report and Literature Review.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24:e213-217.

[13]Stollberger C,Finsterer J.Left ventricular hypertrabeculation /noncompaction and stroke or embolism.Cardiology,2005,103 :68-72.

[14]Tavares de Melo MD,de Araújo Filho JA,Parga Filho JR,et al.Noncompaction?cardiomyopathy:a substrate for a thromboembolic event.BMC Cardiovasc Disord,2015,15:7.

[15]Stollberger C ,Blazek G,Dobias C,et al.Frequency of stroke and embolism in left ventricular hypertrabeculation/noncompaction.Am J Cardiol,2011,108:1021-1023.

[16]Oechslin E ,Attenhofer Jost C,Rojas J,et al.Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction:a distinct cardiomyopathy with poor prognosis.J Am Coll Cardiol,2000,36:493-500．

（編輯：常文靜）

臨床研究

收稿日期:（2015-07-18）

中圖分類號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0229-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.006

通訊作者：孫健 Email：sunjianemail@126.com*現(xiàn)在長(zhǎng)春市人民醫(yī)院工作(**)Now working at Changchun City People's Hospital

作者簡(jiǎn)介：劉雙 碩士研究生 主要研究方向?yàn)楣谛牟〖靶牧λソ咴\斷治療和危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)與臨床研究 Email：liushuang_000@163.com

目的：探討心肌致密化不全（NVM）與擴(kuò)張型心肌?。―CM）合并過度小梁化的臨床和超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，明確對(duì)兩者鑒別診斷價(jià)值。

方法：對(duì)比分析31例NVM組及50例DCM合并過度小梁化組的性別、年齡、家族史、癥狀、心電圖、腦鈉肽（BNP）及超聲心動(dòng)圖資料，著重觀察兩者超聲心動(dòng)圖心腔大小、心肌壁、心內(nèi)膜、彩色多普勒、血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，依據(jù)17節(jié)段分析法分析小梁化節(jié)段數(shù)目及程度。

結(jié)果：（1）DCM 合并過度小梁化組心功能分級(jí)更差，BNP明顯較NVM組高（P<0.05），心臟擴(kuò)大程度也更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）NVM組患者小梁化的節(jié)段數(shù)最多，節(jié)段數(shù)（9.82±2.02）個(gè)，心尖段（第17節(jié)段）均受累，非致密化心肌厚度（NC）和致密化心肌厚度（C）比值（NC/C）大（2.84±0.61），NC/C值>2的節(jié)段數(shù)為（4.12±2.68）個(gè)；DCM合并過度小梁化組患者小梁化的節(jié)段數(shù)少，節(jié)段數(shù)（5.56±1.56）個(gè)，心尖段很少受累，NC/C值?。?.91±0.42），最多有1個(gè)節(jié)段NC/C值>2。差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：超聲心動(dòng)圖是鑒別NVM與DCM的簡(jiǎn)便、實(shí)用、無創(chuàng)性檢查手段。左心室心尖段明顯呈致密化不全改變及至少2個(gè)游離壁節(jié)段收縮期的NC/C值>2可診斷NVM，并可與DCM合并過度小梁化相鑒別。關(guān)鍵詞 心肌病，擴(kuò)張型；心肌致密化不全；超聲心電描記術(shù)；過度小梁化

作者單位：130021 吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管疾病診治中心（劉雙、托麗斯、高璐、劉培培、朱青、孫健），心血管中心超聲科（陳麗萍）；吉林省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（王明宇）