50～70歲人群心臟瓣膜鈣化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系淺析

譚國(guó)娟，劉宏斌，朱 平，劉宏偉，王新疆，孫 紅

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部：1超聲科，2心血管內(nèi)科，3放射科，北京 100853)

鈣化性心臟瓣膜病是隨年齡增長(zhǎng)心臟瓣膜結(jié)締組織出現(xiàn)的鈣化、纖維化所導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)及功能的異常。與年齡、性別、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、鈣磷代謝紊亂等因素密切相關(guān)[1-3]。研究表明，鈣化性心臟瓣膜病與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[4,5]。由于50～70歲年齡段人群為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化首發(fā)癥狀的高發(fā)年齡段，本研究旨在探討該年齡段人群鈣化性心臟瓣膜病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系，試圖在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)癥狀前提供預(yù)警，為臨床疾病預(yù)防提供有價(jià)值的信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography, CTA)檢查的年齡50～70歲患者205例。依據(jù)瓣膜是否鈣化分為兩組：鈣化組(n=107)和非鈣化組(n=98)。其中鈣化組男101例，女6例，年齡53～70(62.4±7.1)歲；非鈣化組男88例，女10例，年齡52～68(60.2±6.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟瓣膜疾病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟瓣膜手術(shù)或外傷、心臟急性或慢性炎癥患者等。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料的檢測(cè) 常規(guī)檢測(cè)上肢血壓。采集空腹肘正中靜脈血，送檢驗(yàn)科進(jìn)行血脂、血糖等檢測(cè)。

1.2.2 心臟瓣膜鈣化情況的檢測(cè) 采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟瓣膜鈣化?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位, 一般取心臟常規(guī)切面如心底短軸切面、二尖瓣短軸切面、左室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面等, 在二維及M型上觀察各瓣膜瓣環(huán)部、瓣根部、瓣尖部、瓣膜交界的厚度、回聲強(qiáng)度及活動(dòng)度等, 測(cè)量房室腔大小、室壁厚度、心功能等。應(yīng)用彩色多普勒及多普勒頻譜觀察瓣膜反流及反流的部位、程度以及瓣膜的狹窄程度等。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈的檢查 所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查或行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。以直徑法計(jì)算冠狀動(dòng)脈主要分支管腔狹窄情況, 取每支血管的多角度影像的平均值為該血管的狹窄程度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)瓣膜鈣化定義[6]：凡瓣葉(或瓣環(huán))增厚>3 mm和(或)回聲強(qiáng)度≥同一切面主動(dòng)脈根部后壁回聲的為瓣膜鈣化。(2)根據(jù)瓣膜僵硬與鈣化程度分為輕、中、重度。輕度：瓣膜輕度增厚、變硬，局灶性點(diǎn)片樣回聲增強(qiáng)；中度：瓣膜鈣化、硬化，有彌漫性斑點(diǎn)狀或針狀回聲增強(qiáng)，瓣環(huán)呈多灶樣鈣化；重度：瓣葉明顯增厚、僵硬變形，或瓣葉間粘連，瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，回聲明顯增強(qiáng)或鈣化累及周圍的心肌組織。(3)冠狀動(dòng)脈病變(冠心病)判斷標(biāo)準(zhǔn)依照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)指南[7]，以冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查提示冠狀動(dòng)脈相關(guān)分支狹窄>50%血管管腔直徑即可判斷，依據(jù)病變數(shù)量分為單支、雙支、多支病變等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 鈣化組瓣膜鈣化情況分析

瓣膜鈣化組107例。主動(dòng)脈瓣膜鈣化103例(96.26%)，占絕大多數(shù)；二尖瓣鈣化4例(3.74%)；主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣鈣化10例(9.34%)。輕度瓣膜鈣化72例(67.28%)，占多數(shù)；中度瓣膜鈣化31例(28.97%)；重度瓣膜鈣化4例(3.74%)。主動(dòng)脈瓣鈣化中無(wú)冠瓣鈣化59例(57.28%)，右冠瓣鈣化49例(47.57%)，左冠瓣鈣化31例(30.10%)，多個(gè)瓣葉有鈣化者為57例(55.34%)。主動(dòng)脈瓣鈣化伴主動(dòng)脈瓣反流者64例(62.14%), 主動(dòng)脈瓣鈣化引發(fā)主動(dòng)脈瓣狹窄者4例(3.88%)。

2.2 兩組患者一般資料比較

表1結(jié)果表明，兩組患者年齡及性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鈣化組高血壓、高脂血癥和糖尿病發(fā)生率均顯著高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者血壓、血糖、血脂比較

表2結(jié)果表明，兩組患者除高密度脂蛋白膽固醇無(wú)明顯差異外(P>0.05)，鈣化組的血壓(包括收縮壓和舒張壓)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及空腹血糖均顯著高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

Compared with non-calcification group,*P<0.05,**P<0.01

表2 兩組患者血壓、血糖、血脂比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TG: triglycerides; FPG: free plasma glucose. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with non-calcification group,*P<0.05,**P<0.01

2.4 兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄>50%及狹窄血管支數(shù)比較

表3結(jié)果表明，不管是冠心病總發(fā)病率，還是冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，鈣化組均明顯高于非鈣化組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄>50%及狹窄血管支數(shù)比較

Compared with non-calcification group,**P<0.01

2.5 50～70歲人群瓣膜鈣化的發(fā)病率

隨機(jī)選取2010年1月至2015年6月在我院門診及住院的年齡50～70歲的患者3498例，其中男性2659例(76.01%)，女性839例(23.99%)。主動(dòng)脈瓣膜鈣化1190例(34.02%)，二尖瓣鈣化385例(11.01%)，三尖瓣鈣化33人(0.009%)，肺動(dòng)脈瓣鈣化病例僅2例。

3 討 論

超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟瓣膜病的檢測(cè)具有特異性，是目前診斷鈣化性瓣膜病最敏感、可靠、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法，多年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。其不僅可以觀察瓣膜的鈣化程度及活動(dòng)度, 還可以明確診斷相關(guān)的心血管硬化、心肌厚度及活動(dòng)度、心腔大小及心功能情況等。既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2], 鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關(guān)的瓣膜老化、退行性病變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病, 此病變實(shí)際上代表了年齡過(guò)程的變化?，F(xiàn)在已有充分證據(jù)表明[4], 退行性瓣膜病變是一個(gè)伴有鈣化的動(dòng)脈粥樣硬化的瓣膜病變, 即心臟瓣膜的鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān), 是一個(gè)主動(dòng)調(diào)節(jié)的過(guò)程, 類似于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈炎癥過(guò)程所致，而且這種關(guān)系隨年齡增長(zhǎng)而更加明顯，有高血壓、高脂血癥、糖尿病等并發(fā)癥時(shí), 則更加速其瓣膜病變的發(fā)展。本研究顯示瓣膜鈣化組高血壓、高脂血癥和糖尿病發(fā)生率均顯著高于非鈣化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往的研究結(jié)論一致。

心臟瓣膜的退行性變主要有3種形式[6]，即鈣化、硬化、黏液變性, 通常無(wú)瓣膜游離緣受累和瓣葉間粘連, 即瓣葉間不發(fā)生粘連融合和固定，以此與風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其他炎癥所致的瓣膜病變相區(qū)別。心臟瓣膜的鈣化首先影響到主動(dòng)脈瓣，且主動(dòng)脈瓣受累多于二尖瓣，這是由于主動(dòng)脈瓣相對(duì)于左房室瓣膜承受更多的壓力負(fù)荷及高速血流的沖擊。在我們的臨床實(shí)踐及本研究中也呈現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，瓣膜鈣化病變也是以主動(dòng)脈瓣的鈣化病變占大多數(shù)，其次為二尖瓣，三尖瓣鈣化很少，肺動(dòng)脈瓣的鈣化更少見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣膜病變主要集中在瓣膜主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜下, 鈣質(zhì)一般從主動(dòng)脈面的基底部開始，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)沉積，隨病變發(fā)展, 逐漸向瓣膜游離緣擴(kuò)展，呈米粒狀或線性鈣化灶，重者鈣化斑塊可填塞瓦氏竇。無(wú)冠瓣和右冠瓣的主動(dòng)脈瓣的鈣化病變重于左冠瓣，本研究與此結(jié)論相符。鈣化可引起主動(dòng)脈瓣反流，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為在舒張期可見(jiàn)由主動(dòng)脈反流入左室內(nèi)的花色反流束，嚴(yán)重鈣化可引起主動(dòng)脈瓣狹窄。鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng), 收縮期瓣膜開放受限、瓣口流速增快、跨瓣壓差增高等。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，鈣化性瓣膜病與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，主動(dòng)脈瓣膜鈣化是動(dòng)脈硬化進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志[8]，是同種疾病的不同表現(xiàn)，可以認(rèn)為主動(dòng)脈瓣膜鈣化是主動(dòng)脈粥樣硬化的延續(xù)，或動(dòng)脈粥樣硬化擴(kuò)展至心臟瓣膜的一種結(jié)果[9,10]。有學(xué)者[11]研究認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣鈣化對(duì)冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響的根本是降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟主動(dòng)脈瓣鈣化的早期發(fā)現(xiàn)能夠從某種程度上預(yù)示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性。

有研究顯示，年齡是瓣膜鈣化發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，>80歲的老年人，瓣膜鈣化發(fā)病率可高達(dá)80%以上[12,13]。<40歲的成年人，除外風(fēng)濕性心臟瓣膜病及先天瓣膜疾病，瓣膜鈣化發(fā)生率較低。故我們選取50～70歲這一年齡段人群，旨在降低年齡對(duì)瓣膜的明顯影響。本研究顯示瓣膜鈣化組冠心病發(fā)生率高達(dá)64.49%，其中冠狀動(dòng)脈單支病變?yōu)?2.99%，雙支冠狀動(dòng)脈病變者13.08%，≥3支冠狀動(dòng)脈病變者為8.41%，而非鈣化組冠心病總發(fā)生率僅17.35%。不管從冠心病總發(fā)病率，還是冠狀動(dòng)脈狹窄血管支數(shù)，瓣膜鈣化組均明顯高于非鈣化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道西方人40～50歲年齡瓣膜鈣化組其冠心病發(fā)生率>20%，故其在瓣膜外科術(shù)前對(duì)>40歲患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影[14]。而我國(guó)成年人>50歲瓣膜病患者術(shù)前做選擇性冠狀動(dòng)脈造影為宜。本研究結(jié)果顯示50～70歲這一年齡段瓣膜鈣化人群其冠心病發(fā)病率可高達(dá)64.49%，雖以單支病變發(fā)病為主，但也不乏雙支、≥3支冠狀動(dòng)脈病變患者。故我們建議>50歲瓣膜有明顯鈣化者，宜行冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影等檢查以進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈情況，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈檢查情況進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)治療。

總之，心臟瓣膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，通過(guò)簡(jiǎn)便的超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟瓣膜鈣化進(jìn)行檢測(cè)，心臟瓣膜尤其是主動(dòng)脈瓣鈣化的發(fā)現(xiàn)可提示冠心病存在的可能性，這與文獻(xiàn)報(bào)道[15]相同。主動(dòng)脈瓣鈣化可以作為冠心病無(wú)創(chuàng)評(píng)估的一個(gè)參考指標(biāo)，而關(guān)于冠狀動(dòng)脈受累程度及受累范圍則需要進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影等檢查以進(jìn)一步明確。在臨床實(shí)際工作中, 對(duì)于50～70歲這一有心臟瓣膜鈣化風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行常規(guī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢查, 對(duì)提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷、防止心血管事件的突發(fā)具有重要臨床意義。

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