剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成影響因素分析

王怡佳　陳　燕　韓　萍　劉　萍　韓　玉　左振偉

華北理工大學(xué)研究生院　河北唐山　063000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

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剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成影響因素分析

王怡佳陳燕①韓萍①劉萍①韓玉左振偉①

華北理工大學(xué)研究生院河北唐山063000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

[摘要]①目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成的影響因素。②方法選取2014年5月～2015年4月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦122例，其中20例形成子宮切口憩室作為病例組；其余102例均未形成憩室，作為對(duì)照組。分析其一般狀況：年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、孕產(chǎn)次、孕周、新生兒體質(zhì)量；圍手術(shù)期情況：胎膜早破、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后3d體溫、術(shù)后血象及貧血情況；子宮瘢痕情況：剖宮產(chǎn)次數(shù)及距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間；產(chǎn)后子宮超聲檢查情況：子宮位置、子宮大小、宮腔分離情況。③結(jié)果病例組中有妊娠合并癥的產(chǎn)婦6例，占30%；血象異常者15例，占75%；兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>5年的產(chǎn)婦7例，占35%；經(jīng)陰道超聲檢查后位子宮12例，占60%，宮腔分離5例，占25%。與對(duì)照組比較，均高于對(duì)照組(P≤0.05)。上述因素可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成的危險(xiǎn)因素。而前位子宮8例，占40%，低于對(duì)照組(P≤0.05)，可能是子宮切口憩室形成的保護(hù)因素。④結(jié)論子宮切口憩室的形成可能與妊娠合并癥、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、子宮后位、術(shù)后子宮復(fù)舊不良等因素有關(guān)；術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高，應(yīng)高度警惕子宮切口憩室形成的可能。

[關(guān)鍵詞]子宮切口憩室剖宮產(chǎn)術(shù)影響因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層受損，內(nèi)膜向肌層突出形成的后天性憩室。各種社會(huì)因素及醫(yī)源性因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高。本文回顧性分析20例子宮切口憩室病歷資料，探討其影響因素，以減少切口憩室的發(fā)生。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2014年5月～2015年4月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院分娩產(chǎn)婦共1746例，行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦798例，剖宮產(chǎn)率為45.7%。選取資料完整的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦122例，其中20例形成子宮切口憩室，作為病例組；其余102例未形成子宮切口憩室，作為對(duì)照組。

1.2觀察指標(biāo)①一般狀況：年齡、臨產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕產(chǎn)次、孕周、新生兒體質(zhì)量；②圍手術(shù)期情況：胎膜早破、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后3d體溫、術(shù)后血象及貧血情況；③子宮瘢痕情況：剖宮產(chǎn)次數(shù)及距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間；④產(chǎn)后子宮超聲情況：子宮位置、子宮大小、宮腔分離情況。妊娠合并癥包括妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿??；術(shù)后體溫連續(xù)3d以上超過(guò)37.5℃視為體溫異常；術(shù)后血常規(guī)：術(shù)后第1天采集靜脈血，以血紅蛋白低于110g/L視為貧血，以白細(xì)胞超過(guò)12×109/L或嗜中性粒細(xì)胞比例超過(guò)85%視為血象異常；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次為瘢痕子宮。

1.3手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口采用單層連續(xù)鎖邊縫合。術(shù)后常規(guī)靜滴頭孢替唑鈉2.0g，2次/d，連續(xù)2d；縮宮素10U，1次/d，連續(xù)3d；術(shù)后6h半流食，24h拔出尿管。術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，母乳喂養(yǎng)。

1.4超聲監(jiān)測(cè)方法經(jīng)陰道行超聲檢查，比較兩組子宮復(fù)舊情況及憩室形成情況。術(shù)后42d子宮正常大小為直徑≤18cm。根據(jù)陰道超聲檢查將子宮切口憩室分為3型。①輕度為淺“V”型凹陷：子宮下段切口瘢痕處肌壁的裂隙狀缺損，多為“V”型改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見(jiàn)薄層內(nèi)膜與肌壁、漿膜層連續(xù)。缺損深度平均為3.0(2.0～6.0)mm。此型多見(jiàn)。②中度為楔形假腔：子宮下段切口瘢痕處肌壁缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續(xù)。缺損深度平均7.0(5.0～9.0)mm。③重度為憩室：腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突的局限性擴(kuò)張或囊樣突出。以上出現(xiàn)任何一種類型均診斷為子宮切口憩室。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并且計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

2.1一般狀況病例組平均年齡為(30.6±4.5)歲，孕周為(39.5±1.2)周，產(chǎn)前BMI為(29.6±3.0)，新生兒平均體質(zhì)量為(3640.0±429.1)g，與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般狀況比較±s)

2.2圍手術(shù)期情況手術(shù)切口均為子宮下段橫切口。病例組胎膜早破6例(30.0%)，妊娠合并癥6例(30.0%)，宮口開(kāi)大≥3cm 4例(20%);對(duì)照組分別為22例(21.6%)、8例(7.8%)、9例(8.8%)。病例組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均為(48.9±9.1)min，對(duì)照組(51.3±16.8)min；病例組術(shù)后3d均無(wú)體溫升高，對(duì)照組有2例體溫升高；病例組術(shù)后血常規(guī)異常15例(75.0%)，對(duì)照組49例(48.0%)；病例組貧血9例(45.0%)，對(duì)照組60例(55.0%)。見(jiàn)表2。兩組圍手術(shù)期情況比較，病例組妊娠合并癥及血象異常比例均高于對(duì)照組(P≤0.05)，且OR值>1，95%CI>1，即妊娠合并癥及血象異常可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成的危險(xiǎn)因素。

2.3子宮瘢痕情況病例組瘢痕子宮7例(35.0%)，對(duì)照組25例(24.5%)；病例組距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>5年7例(35.0%)，對(duì)照組14例(13.7%)。兩組比較，病例組距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>5年者所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)，且OR值>1,95%CI下限>1，即距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>5年可能是子宮切口憩室形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2　兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期情況比較[例(%)]

表3　兩組產(chǎn)婦瘢痕子宮情況比較[例(%)]

2.4產(chǎn)后超聲檢查子宮情況病例組中后位子宮12例(60.0%)，對(duì)照組中24例(23.5%)；術(shù)后42d經(jīng)陰道超聲檢查，病例組中宮腔分離5例(25.0%)，對(duì)照組6例(5.9%)；病例組子宮大小(14.30±1.25)cm，對(duì)照組(14.42±1.34)cm。兩組比較，病例組后位子宮及宮腔分離比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，且OR值>1,95%CI下限>1，即后位子宮及宮腔分離可能為子宮切口憩室形成的危險(xiǎn)因素。而病例組前位子宮比例低于對(duì)照組(P<0.05)，OR值<1,95%CI上限<1，即前位子宮可能為子宮切口憩室形成的保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

表4　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮超聲情況的比較[例(%)]

3討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科高危妊娠的重要手段，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸上升，我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，部分地區(qū)超過(guò)50%，我院2014年剖宮產(chǎn)率為45.7%，較其稍低[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸增多，其中子宮切口憩室也逐漸增多。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，子宮切口憩室的發(fā)生率在4%～9%左右[2]。子宮切口憩室作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血的重要原因，更有可能造成痛經(jīng)、繼發(fā)性不孕、節(jié)育器移位、瘢痕子宮等，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。

本組資料中病例組有妊娠合并癥的產(chǎn)婦占30%，高于對(duì)照組(7.8%)，認(rèn)為妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等妊娠合并癥使產(chǎn)婦的抵抗力下降，組織愈合能力降低，從而影響子宮切口的愈合，進(jìn)而可能導(dǎo)致切口憩室的形成[3～5]。病例組中兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>5年的產(chǎn)婦占35%，多于對(duì)照組(13.7%)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合狀態(tài)最佳的時(shí)間為術(shù)后2～3年[6]，剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，瘢痕的彈性及愈合能力可能會(huì)下降，進(jìn)而在下一次剖宮產(chǎn)術(shù)后影響切口愈合，導(dǎo)致切口憩室的形成。經(jīng)陰道超聲檢查病例組后位子宮占60%，對(duì)照組占23.5%，病例組后位子宮所占比例較高，認(rèn)為由于子宮后屈后傾位，使前壁伸展過(guò)度緊張，張力較大容易造成缺血，再加上后位子宮，經(jīng)血需逆重力方向流出，導(dǎo)致排出不暢，久而久之，此處容易感染而影響切口愈合；加之宮腔壓力較大，內(nèi)膜逐漸向肌層膨出，便容易導(dǎo)致切口憩室的形成[7]。術(shù)后42d經(jīng)陰道超聲檢查，病例組子宮直徑為(14.30±1.25)cm，對(duì)照組(14.42±1.34)cm，兩組子宮大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組子宮直徑均<18cm，即術(shù)后42d兩組子宮大小均恢復(fù)正常[8]。病例組中宮腔分離占25%，對(duì)照組占6.9%，病例組宮腔分離者較多，認(rèn)為病例組子宮復(fù)舊不良，影響宮腔內(nèi)積血的排出，導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力升高，使切口薄弱處緩慢向肌層膨出，從而促使切口憩室形成。有文獻(xiàn)報(bào)道，切口愈合不良常會(huì)表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱及血常規(guī)的異常[9]，而在本組資料中，術(shù)后3d監(jiān)測(cè)體溫，病例組均無(wú)發(fā)熱，而對(duì)照組僅2例，可能切口愈合不良的發(fā)熱不只表現(xiàn)在術(shù)后3d；病例組中血常規(guī)異常者占75%，對(duì)照組占48%，病例組更容易出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高，認(rèn)為切口憩室的發(fā)生可能與感染有關(guān)，故術(shù)后3d血常規(guī)異常可以反映切口的愈合情況。

通過(guò)病例組與對(duì)照組妊娠合并癥、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>5年、后位子宮、前位子宮、宮腔分離等OR值及95%可信區(qū)間的計(jì)算，認(rèn)為妊娠合并癥、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>5年、后位子宮、宮腔分離等可能是子宮切口憩室形成的危險(xiǎn)因素，而前位子宮可能是子宮切口憩室形成的保護(hù)因素。

綜上所述，子宮切口憩室的形成可能與妊娠合并癥、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、子宮后位、術(shù)后子宮復(fù)舊不良等因素有關(guān)，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高的產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕子宮切口憩室形成的可能。

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(張愛(ài)國(guó)編輯)

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Analysis on influencing factors for previous cesarean scar defect

WANGYijia,CHENYan,HANping,et

al(DepartmentofGynaecologyandObsterics,AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo analyze factors for previous cesarean scar defect.MethodsCollected the cases of previous cesarean scar defect from May 2014 to April 2015,and retrospectively analyzed the general situations,including：age,Body Mass Index(BMI) before delivery,gravidity and parity history,neonatal weight；the perioperative case,including：premature rupture of membranes,pregnancy complications,cesarean section indication,cesarean section time,cesarean section length,body temperature,hemogram and Anemia;The original cesarean section scar case,including：scar uterus or not,the interval from the last cesarean section；the ultrasound monitoring,including:the position and size of the uterus,intrauterine separation.ResultsThe proportion of pregnancy complications,abnormal hemogram,the interval from the last cesarean section years,backward uterus,and intrauterine separation are high over the normal(P<0.05).Moreover pregnancy complications，abnormal hemogram，the interval from the last cesarean section years,backward uterus,and intrauterine separation may be the dangerous factors,to the contrary,forward uterus may be the protective factors.ConclusionThe factors for previous cesarean scar defect may be pregnancy complications,abnormal hemogram,the interval from the last cesarean section years,backward uterus,and intrauterine separation.

[KEYWORDS]Cesarean section.Previous cesarean scar defect.Influencing factors

[中圖分類號(hào)]R 719.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)02-115-04

【通訊作者】韓萍。

【作者簡(jiǎn)介】王怡佳(1990-)，女，碩士研究生。研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

【基金項(xiàng)目】河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20150521)。