機械通氣患者增加刷牙頻次對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的作用

王　靜　李建民　馬榮麗　朱辰蕊　陸　巖　張麗萍　孟　楊　郁文芝

開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科　河北唐山　063000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院；②唐山市截癱療養(yǎng)院；③唐山市120急救指揮中心

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機械通氣患者增加刷牙頻次對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的作用

王靜李建民①馬榮麗②朱辰蕊陸巖張麗萍③孟楊郁文芝

開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科河北唐山063000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院；②唐山市截癱療養(yǎng)院；③唐山市120急救指揮中心

[摘要]①目的探討機械通氣患者刷牙頻次在降低呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)中的作用。②方法選擇開灤醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房氣管切開接呼吸機輔助呼吸患者60例，于機械通氣后隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組各30例。觀察組給予高露潔漱口液刷牙，1次/6h；對照組應(yīng)用相同漱口液刷牙，1次/12h。于刷牙前及刷牙后2、7d比較兩組患者清潔口腔后口腔感染、VAP發(fā)生率。③結(jié)果兩組患者刷牙前均無口腔感染及VAP的發(fā)生；刷牙后2、7d觀察組的口腔感染、VAP發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。④結(jié)論通過增加機械通氣患者刷牙頻次可降低VAP的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]機械通氣刷牙頻次呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是患者接受機械通氣48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染，是機械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達16%～60%。如何有效預(yù)防VAP，降低其發(fā)病率已成為近年來國內(nèi)外研究的焦點[1]。對于神經(jīng)外科危重癥患者而言，保持呼吸道通暢、維持正常血氧飽和度對提高存活率及病情轉(zhuǎn)歸尤為重要。經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸是搶救呼吸衰竭患者的常用方法。而此類患者常因昏迷并行氣管插管不能有效自主排痰，口腔分泌物滯留于口腔內(nèi)，因不能吞咽或吞咽能力弱，加上胃內(nèi)容物返流等因素，極易造成口腔內(nèi)細菌定植?？谘什考毦ㄖ部梢鸢ㄐ难芗膊≡趦?nèi)的多系統(tǒng)疾病[2]。而富含細菌的口腔分泌物可聚集粘附在牙齒表面形成牙菌斑并出現(xiàn)口咽部細菌定植，由于誤吸或經(jīng)呼吸機管道進入氣管及肺部。因此這類患者極易發(fā)生吸入性肺炎及VAP。做好機械通氣患者的口腔護理，保持口腔清潔，對去除病原菌預(yù)防VAP有重要作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月～2015年6月期間開灤醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房昏迷行氣管切開接呼吸機輔助呼吸患者60例，其中男42例，女18例，年齡32～57歲，平均(45.37± 2.18)歲。疾病類型：重中型顱腦損傷13例，高血壓腦出血28例，多發(fā)傷19例。每例機械通氣時間均>7d。將60例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。

1.2方法

1.2.1觀察組。患者氣管插管且經(jīng)X線片及細菌培養(yǎng)，無口腔及肺部感染，給予兒童軟毛牙刷蘸高露潔漱口液刷牙并行口腔沖洗,1次/6h。具體操作方法為：抬高床頭15°，頭偏向操作者一側(cè)，檢查氣管切開插管氣囊充氣壓力是否充足。壓力維持在15～25mmHg，使氣囊與氣管壁密封，以防止氣管切開插管移位或脫出。操作前將氣管切開插管接呼吸機管路移至操作者對側(cè)并檢查呼吸機管路有無漏氣。先吸凈口腔分泌物，觀察口腔黏膜有無破潰及口腔異味情況。隨后用注射器抽吸高露潔漱口液10mL進行口腔沖洗后吸凈口腔分泌物。將已用無菌生理鹽水浸泡好的牙刷蘸高露潔漱口液為患者刷牙，每次刷牙時間不少于3min。具體方法為：按順序?qū)颊哐例X外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面刷牙，舌面、上腭及頰部用浸濕高露潔漱口液的無菌棉球擦拭。每次刷牙及擦拭要保證有效清潔牙縫、舌面、上腭及頰部,及時清除牙菌斑?？谇蛔o理完畢再用注射器抽吸高露潔漱口液10mL進行口腔沖洗，吸凈口腔液體，擦拭口唇。

1.2.2對照組。刷牙方法與觀察組一致，1次/12h。

1.3評價指標(biāo)①干預(yù)后2、7天行痰液細菌培養(yǎng)，確定是否伴發(fā)口腔感染。②干預(yù)后2、7天行床旁X線胸片或肺CT檢查，檢測是否有VAP的發(fā)生。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：機械通氣48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染；機械通氣期間至少出現(xiàn)以下癥狀中的2種者：發(fā)熱，體溫>38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；白細胞計數(shù)≥10.0×109/L；通過纖維支氣管鏡灌洗或刷檢留取標(biāo)本送細菌培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；X線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；在機械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降>30%等。③痰標(biāo)本收集方法及培養(yǎng)鑒定：采用一次性無菌吸痰管在VAP患者機械通氣48h后從氣管插管深部吸出分泌物或者于拔管頂端采集分泌物，連續(xù)2d進行培養(yǎng)。

2結(jié)果

2.1兩組患者VAP發(fā)生率比較干預(yù)前，觀察組與對照組均無口腔感染及VAP的發(fā)生，均衡可比。2天后，觀察組口腔感染發(fā)生例數(shù)為2例(6.67%)；而對照組5例(16.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；7天后，觀察組口腔感染發(fā)生例數(shù)為3例(10.00%)，對照組9例(30.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)2天后，觀察組VAP的發(fā)生例數(shù)為3例(10.00%)，而對照組為5例(16.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)7天后，觀察組VAP的發(fā)生例數(shù)為5例(16.67%)，而對照組為10例(33.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　觀察組與對照組干預(yù)后

2.2痰培養(yǎng)結(jié)果病原菌分布共檢出病原菌85株，其中G+菌15株(17.65%)、G-菌56株(68.24%)、真菌12株(14.12%)，G+菌以金黃色葡萄球菌為主，G-菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、肺炎克雷伯菌最為常見，真菌感染以白色念珠菌為主。見表2。

表2　痰培養(yǎng)結(jié)果

3討論

氣管切開接呼吸機行機械通氣是對神經(jīng)外科重癥患者進行呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥救治的有效手段。對保持呼吸道通暢、維持正常血氧飽和度、保證有效肺通氣十分重要。但VAP這一嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)可使病情加重、院內(nèi)感染的概率增高、住院費用增加，并使患者的病死率增高。近些年來發(fā)現(xiàn)，由革蘭陰性桿菌繁殖形成牙菌斑在口腔內(nèi)定植是一危險的致感染性細菌庫[4]。神經(jīng)外科昏迷經(jīng)氣管切開接呼吸機輔助呼吸患者常因顱內(nèi)病變出現(xiàn)植物神經(jīng)功能異常，機體處于“應(yīng)激”狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)“應(yīng)激性潰瘍”時，含有大量酸性物質(zhì)的血性胃液返流至口腔，造成口腔污染、細菌定植甚至是胃液誤吸入肺部引起吸入性肺炎；昏迷患者吞咽能力的減弱使口腔唾液循環(huán)分泌減少，其殺菌能力減弱。同時由于大劑量抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào)，并且口腔分泌物不能下咽，成為細菌良好的培養(yǎng)基[5]。因此，對于這類患者及時清除口腔異物、保持口腔清潔尤為重要。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)通過提供有效的口腔護理干預(yù)，保持口腔環(huán)境清潔是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一[6]。高質(zhì)量的口腔護理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%[7]。但是，在對神經(jīng)外科昏迷經(jīng)氣管切開接呼吸機輔助呼吸患者行口腔護理時，如何選擇安全有效的口腔護理溶液、進行口腔護理操作的統(tǒng)一方式、口腔護理的標(biāo)準(zhǔn)化頻次，國內(nèi)外文獻報道不一。當(dāng)前臨床神經(jīng)外科比較常用的口腔護理溶液有生理鹽水、2%的碳酸氫鈉溶液、洗必泰(氯已定)溶液等。以上口腔護理溶液均有一定的抑制口腔內(nèi)細菌繁殖和殺滅口腔內(nèi)致病菌的作用。本次研究中，兩組患者均選用高露潔漱口液作為口腔護理溶液。高露潔漱口液的有效成分為：水、甘油、氟化鈉(0.02%氟)、西吡氯銨(含氮陽離子表面活性劑等，可有效殺滅致病菌)。與臨床普遍使用的生理鹽水比較，其優(yōu)點為：可有效去除昏迷機械通氣患者的口腔異味，保持口氣清新、預(yù)防牙菌斑聚積、保護牙釉質(zhì)、有效抑制口腔內(nèi)細菌繁殖。有文獻報道，使用兒童軟毛牙刷為患者刷牙與用棉球進行口腔護理比較，前者清除牙菌斑及刺激牙齦作用更明顯[8]。但經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻，就通過增加機械通氣患者的刷牙頻次，在清除其牙菌斑及控制口腔中有害菌繁殖、降低其VAP發(fā)生率方面的有效性并無確切報道。本研究結(jié)果顯示，對氣管切開、機械通氣患者通過增加每天的刷牙次數(shù)可有效的清除口腔內(nèi)致病微生物、抑制其生長繁殖、降低口腔感染及VAP發(fā)生率，值得在臨床護理工作中進一步推廣使用。

參考文獻

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[3]劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(1)：116

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[8]DeWalt EM. Effect of timed hygienic measures on oral mucosa in a group of elderly subjects[J]. Nurs Res,1975,24:104-108

(岳靜玲編輯)

Prevention of VAP by increasing frequency of brushing teeth in mechanically ventilated patients

WANGJing,LIJianmin,MARongli,et

al(KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveBy increasing the frequency of brushing teeth in reducing ventilator-associated pneumonia(ventilator associated pneumonia,VAP) of mechanically ventilated patients to be explored.Methods60 patients with picking mechanical ventilation after tracheotomy were selected in NICU of Kailuan general hospital.Therefore,60 patients were randomly divided into two groups,30 cases in per group.Experimental group was given Colgate (Colgate-Palmolive (China) Co.,Ltd.)mouthwash brushing 1/6 hours,in the control group were given Colgate(Colgate-Palmolive(China)Co.,Ltd.)mouthwash brushing 1/12 hours.Before intervention and after intervention in 48h,after intervention at the 7thday,patients in two groups were compared with the mouth oral infections and VAP incidence difference.ResultsThe two groups of patients before the intervention had no oral infections and the incidence of VAP;But after intervention in 48h,at the 7thday,that in experimental group,oral infections,VAP incidence compared with the control group,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).ConclusionBy increasing the frequency of brushing in mechanically ventilated patients can reduce the incidence of VAP,worthy of use in clinical practice.

[KEYWORDS]Mechanical ventilation.Frequency of brushing. Ventilator associated pneumonia

[中圖分類號]R 472

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-2694(2016)02-110-03

【作者簡介】王靜(1977-)，副主任護師，醫(yī)學(xué)碩士。研究方向：神經(jīng)電生理、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護。