基礎(chǔ)代謝率評估腹膜透析充分性的研究

梁　偉,陳再強(qiáng),賀麗娟,熊子波,廖玉梅,鄒莎琳,熊祖應(yīng)

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 腎內(nèi)科,廣東 深圳518036)

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基礎(chǔ)代謝率評估腹膜透析充分性的研究

梁偉*,陳再強(qiáng),賀麗娟,熊子波,廖玉梅,鄒莎琳,熊祖應(yīng)

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 腎內(nèi)科,廣東 深圳518036)

摘要：目的研究基礎(chǔ)代謝指標(biāo)靜息能量消耗(REE)與腹膜透析充分性的關(guān)系,探討是否可用REE預(yù)測腹膜透析充分性。方法收集新入腹膜透析62例患者一般情況、生化、腹膜平衡試驗、Ccr、Kt/V及REE等資料,根據(jù)REE高低分為2組,對組間各項資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果兩組間性別差異明顯,高REE組均為男性,低REE組男性僅為19.4%,且兩組尿素氮、血肌酐、尿素氮總量、血磷存在統(tǒng)計學(xué)差異；兩組間尿素清除指數(shù)(Kt/V)也存在統(tǒng)計學(xué)差異,但肌酐清除率(Ccr)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論REE能較好反映腹膜透析患者血肌酐、尿素氮及Kt/V水平,REE越高透析充分性越低,因此,REE可能可以作為預(yù)測腹膜透析透析充分性的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：基礎(chǔ)代謝率；靜息能量消耗；腹膜透析；尿素清除指數(shù)； 透析充分性

(ChinJLabDiagn,2016,20:0416)

我國慢性腎臟病總患病率高達(dá)10.8%[1],其中0.6%最終發(fā)展至終末期腎病即尿毒癥期。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病的主要治療方式之一,而清除體內(nèi)毒素的能力是評價其效果最重要指標(biāo),即透析充分性。PD充分性取決于尿毒癥毒素生成與清除能否在合理水平達(dá)到平衡,而既往的研究多集中在毒素清除方面。PD與血液透析(Hemodialysis,HD)相比,充分性總體偏低,退出率較高,其中每年因透析不充分改行HD者高達(dá)13%-24.8%[2],因此,需要我們對毒素生成方面進(jìn)行更深入研究。尿毒癥毒素主要由機(jī)體正常生命代謝所生成,因此反映機(jī)體代謝水平的靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)能較好代表毒素生成速度[3],其對PD充分性影響如何,目前研究較少。本研究以REE為觀察指標(biāo),研究其對PD充分的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2012年10月以后北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析治療的隨診患者,透析方式為持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-74歲；終末期腎病患者,eGFR：非糖尿病腎病<15 mL/min/1.73 m2,糖尿病腎病<20 mL/min/1.73 m2；共有62例患者納入,并根據(jù)REE水平,以樣本均值為界,低于均值定義為低代謝組,高于均值定義為高代謝組,其中低代謝組共31人,均值為1239.68+90.75 kcal/day,平均年齡(51.1±15.5)歲,高代謝組共31人,均值為1650.64+97.36 kcal/day,平均年齡(45.8±10.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下述任何1條：①無法或不愿完成研究所需要的流程；②既往診斷惡性腫瘤；③肝硬化、系統(tǒng)性自身免疫性疾病導(dǎo)致的腎炎；④慢性感染性疾病如：乙型病毒性肝炎、肺結(jié)核；⑤合并甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退。⑥即往接受超過1個月的血液透析治療；⑦既往6個月內(nèi)因原發(fā)性腎臟病或系統(tǒng)性疾病接受免疫抑制治療；⑧正在參與干預(yù)性臨床試驗。

兩組間在基礎(chǔ)病、年齡、透析齡、殘余腎功能、腹透液總量等方面無明顯差異(P>0.05),但性別、體重和體表面積存在明顯差異,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,(P<0.01)。尤其性別方面,低代謝率組女性占80.6%,男性僅19.4%,而高代謝率組均為男性。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1靜息能量消耗(REE)采用Schofield公式,根據(jù)年齡段、體重、性別估算REE (kcal/d)。男性：18-30 (歲)：15.0×BW+690/30-60 (歲)： 11.4×BW+870/>60(歲)： 11.7×BW+585；女性：18-30 (歲) ：14.8×BW+485/30-60 (歲)： 8.1×BW+842/>60(歲) ：9.0×BW+656。瘦體重：人體重量減去全身脂肪重量稱為瘦體重,亦稱去脂體重。計算公式：瘦體重=體重(kg)×(1-Fat%),Fat%=0.9113S1+0.1781S2+0.15382S3,S1、S2、S3分別為三頭肌、肩胛骨下、髂部皮褶厚度。

1.2.2腹膜平衡試驗(PET)在進(jìn)行PET 的前夜行標(biāo)準(zhǔn)CAPD 治療,夜間腹透液在腹腔內(nèi)停留8-12 小時?；颊咴诮粨Q之前應(yīng)取坐位,在20 分鐘內(nèi)完全引流出前夜的留腹液,并測定其容量。然后患者取仰臥位,將2.5%葡萄糖透析液2 L以每兩分鐘400 ml 的速度準(zhǔn)確地在十分鐘內(nèi)全部輸入腹腔。在灌入過程中,為保證腹透液完全混合,每次灌入400 ml 透析液時,患者需左右翻轉(zhuǎn)、變換體位。在腹透液留腹0 h、2 h和4 h收集透析液標(biāo)本,在腹透液留腹2 h抽取血標(biāo)本。腹透液留腹4 h后,患者取坐位,20 min內(nèi)排空腹腔內(nèi)的透析液,并測定引流液量。 測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度并估算0、2、4 h透析液與血液中肌酐的濃度比值,采用2 h血肌酐和4 h腹透液肌酐比值計算P/D值。

1.2.3透析充分性評估及生化指標(biāo)測定應(yīng)用我院全自動分析儀化驗血肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、白蛋白、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血脂(包括總膽固醇,甘油三脂,高密度膽固醇,低密度膽固醇)、血紅蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白(hsCRP)等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計方法

2結(jié)果

2.1兩組患者血生化指標(biāo)

血生化指標(biāo)中尿素氮、血肌酐、尿素氮總量、血磷存在統(tǒng)計學(xué)差異(分別P<0.01； P<0.05)。而血紅蛋白、血清白蛋白、血電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、血脂等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1　兩組間血生化指標(biāo)比較

注：PTH 全段甲狀旁腺激素;FT3游離三碘甲腺原氨酸;FT游離甲狀腺素;hs-CRP超敏C反應(yīng)蛋白;TUN 尿素氮總量。*組間相比P<0.05,#組間相比P<0.01

2.2肌酐清除率、尿素清除指數(shù)

兩組間的尿素清除指數(shù)(Kt/V)結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),肌酐清除率(Ccr)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,(P>0.05)(見表2)。

表2　兩組間肌酐清除率、尿素清除指數(shù)情況

注：#組間相比P<0.01

2.3多重線性回歸

由于女性的代謝率比男性低,且兩組間性別差異明顯,本研究進(jìn)行多重線性回歸分析進(jìn)一步探討血尿素氮、血肌酐與性別、年齡、透析齡、D/Pcr、體重、瘦體重、REE和體表面積等因素之間的相關(guān)性,經(jīng)過篩選建立模型。血尿素氮僅與REE相關(guān),其回歸系數(shù)及P值(見表3)。血肌酐與年齡、透析齡、瘦體重相關(guān),結(jié)果(見表4)。

表3　尿素氮與REE的回歸系數(shù)估計結(jié)果

表4　血肌酐與年齡、透析齡及瘦體重的回歸系數(shù)估計結(jié)果

3討論

尿毒癥毒素是人體生命代謝活動過程產(chǎn)生各種代謝廢物的總稱,據(jù)報道有數(shù)百種之多,故具體各種毒素生成速度難以逐一研究。因此用反映機(jī)體代謝程度的基礎(chǔ)代謝率來評估毒素生成速率更為可行。儀器測定代謝率較為復(fù)雜,臨床不易推廣使用,而用公式進(jìn)行計算得出,方便易行,多項研究[4-6]顯示各種公式中,REE與基礎(chǔ)代謝率相關(guān)性最好。

本研究根據(jù)REE值將初入PD患者分為高代謝率組和低代謝率組兩組。兩組間在基礎(chǔ)病、年齡、透析齡、殘余腎功能、腹透液總量等方面無明顯差異,但性別、體重和體表面積存在明顯差異,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。尤其性別方面,低代謝率組女性占80.6%,男性僅19.4%,而高代謝率組均為男性。說明不同性別間代謝率有較大差異,男性代謝率明顯高于女性,這和普通人群結(jié)果類似[7]。

但REE是否會影響透析充分性呢？結(jié)果顯示,低代謝率組BUN和Cr水平明顯低于高代謝率組,而Kt/V則相反,低代謝率組高于高代謝率組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。低代謝率組BUN和Cr水平明顯低于高代謝率組,提示低代謝率組透析充分性要優(yōu)于高代謝率組。Kt/V是目前公認(rèn)用于評估透析充分性的指標(biāo),一般該值越高提示小分子毒素清除越好,NKF-K/DOQI建議PD每周總Kt/V大于2.0[8],而中國人達(dá)到1.7即可[9]。本研究顯示低代謝率組Kt/V明顯高于高代謝率組,分別為2.15和1.72,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明低代謝率組PD充分性優(yōu)于高代謝率組。由于兩組背景資料在性別、體重和體表面積存在差異,尤其性別差異較大,因而我們分別對背景資料各因素進(jìn)行多重線性回歸分析,結(jié)果顯示BUN和Cr水平均和性別不相關(guān),因此可排除性別對本研究的干擾。且BUN僅與REE相關(guān),而Cr則與年齡、透析齡和廋體重相關(guān),因此可以認(rèn)為兩組患者背景資料的差異對本研究影響較小。

在本研究中,高代謝組的血BUN、24小時尿素氮總量顯著高于低代謝組,Kt/V顯著低于低代謝組,而Ccr卻無差異,提示REE可能與尿素生成相關(guān)性較好,這與多重線性回歸分析結(jié)果吻合。

本結(jié)果顯示兩組間血Cr水平有差異,但Ccr卻無差異,可能REE與尿素生成率相關(guān)性大,而與肌酐生成率無明顯相關(guān)。英國Sridharan S[3]調(diào)查了166位HD患者,通過間接測量法統(tǒng)計REE,采用尿素動力學(xué)模型計算尿素生成率,比較兩者之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn),尿素生成率與REE獨(dú)立相關(guān),而且與患者的性別、體重大小無關(guān),與本研究結(jié)論相似。但本研究是通過公式計算基礎(chǔ)代謝率,雖公式值與直接測量值存在差異,但同樣能夠反映尿素水平,而且公式法臨床運(yùn)用簡單易行。

綜上所述,用公式計算的REE,能較好的反映PD患者血Cr、BUN及Kt/V水平,REE與Kt/V呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,代謝率越高透析充分性越低。

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Basal Metabolic Rate to Evaluate The Adequacy of Peritoneal Dialysis

LIANGWei,CHENZai-qiang,HELi-juan,etal.

(DepartmentofNephrology,TheShenzhenHospitalofPekingUniversity,Shenzhen518036,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between REE and peritoneal dialysis adequacy.MethodsTo enrolled 62 patients who newly accepted CAPD,and collected data of biochemical index、REE、PET、Ccr and Kt/V.Based on the Value of REE,the patients were divided into two groups,high and low REE.Then to analysis the difference between two groups.ResultsThe difference in sex was very obviously,the high REE group patients all were male,then male patients in low REE groups was only 19.4%.There were statistical significance in serum BUN、Cr、phosphor and Kt/V,but no statistical significance in Ccr.ConclusionREE can reflects the level of serum BUN Cr and Kt/V,so REE may be an index to predict the adequacy of peritoneal dialysis.

Key words:basal metabolic rate;resting energy expenditure;peritoneal dialysis;Kt/V;dialysis adequacy

(收稿日期：2015-10-15)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R692.5

文章編號：1007-4287(2016)03-0416-04

*通訊作者

基金項目：深圳市科技計劃項目(醫(yī)療衛(wèi)生類)(201203020)