痰熱清注射液聯(lián)合低劑量激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期50例臨床觀察

連樂燊 　蔣紫云 　林慶 　陳錦容

【摘 要】 目的：觀察痰熱清注射液合用低劑量糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的療效及安全性，并研究清熱化痰法治療AECOPD的立法依據(jù)。方法：選取100例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例。除基礎(chǔ)治療外，治療組采用痰熱清注射液合用低劑量激素，對(duì)照組采用常規(guī)劑量激素。療程共7天。觀察治療前后的證候積分、CAT問卷評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率。治療組進(jìn)行亞組分析，根據(jù)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)分為痰熱郁肺亞組、非痰熱郁肺亞組，觀察兩個(gè)亞組治療前后的證候積分、CAT問卷評(píng)分。結(jié)果：兩組均能改善AECOPD的證候積分（P<0.05）、CAT問卷評(píng)分（P<0.05）。兩組治療后證候積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但治療組治療后CAT問卷評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；治療組在主要不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。亞組分析中，兩個(gè)亞組治療后均能改善證候積分（P<0.05）、CAT問卷評(píng)分（P<0.05），但痰熱郁肺亞組治療后證候積分、CAT問卷評(píng)分優(yōu)于非痰熱郁肺亞組（P<0.05）。結(jié)論：痰熱清注射液合用低劑量激素方案相對(duì)常規(guī)劑量激素方案療效相當(dāng)，但更能改善AECOPD的生活質(zhì)量，更具有安全性。亞組分析提示痰熱清合用低劑量激素方案對(duì)兩個(gè)亞組均有效，以痰熱郁肺亞組更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】 清熱化痰法；糖皮質(zhì)激素；COPD；生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0086-03

中國慢阻肺指南2013年修訂版[1]指出，AECOPD患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，但激素劑量要權(quán)衡療效及安全性。因此，能采用低劑量激素同時(shí)又保證療效是理想的治療手段。

另一方面，清熱化痰法的藥物及糖皮質(zhì)激素都能減輕AECOPD患者氣道炎癥[2-3]。清熱化痰法的藥物能否部分或者完全替代激素，減少AECOPD患者的激素用量，即采用清熱化痰法的藥物合用低劑量激素是否與常規(guī)劑量激素效果相當(dāng)同時(shí)又更具安全性，值得進(jìn)行研究。本文觀察清熱化痰法的常用藥物——痰熱清注射液合用低劑量激素對(duì)AECOPD患者的療效及安全性。

AECOPD多為兼夾證，少有單純證型[4]，大量證型研究AECOPD以痰熱郁肺證型最常見[4-9]，而且其他非痰熱郁肺證型亦多有夾雜痰熱病機(jī)[4]，因此清熱化痰法是AECOPD的普遍的治療手段，本課題也通過治療組的亞組分析研究了清熱化痰法治療AECOPD的立法依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者來源于2014年4月1日至2015年10月31日期間在東莞康華醫(yī)院及東莞市中醫(yī)院就診的100例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，各50例。

兩組在性別、年齡、病程、病情分級(jí)、證型分布等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1～3。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國COPD診治指南2013年修訂版[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素、體征及肺功能檢查確定診斷，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%確定為持續(xù)氣流受限。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。根據(jù)指南病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾?。恍枰袆?chuàng)或者無創(chuàng)機(jī)械通氣患者；合并HIV、骨髓移植等嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)者；合并肺結(jié)核、腫瘤、糖尿病患者。

1.4 分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]，辨為痰熱郁肺、痰濁阻肺、陽虛水泛、肺腎氣虛4個(gè)主證證型。因除痰熱郁肺證型外，其他各主證證型計(jì)數(shù)較少，合并為非痰熱郁肺亞組，故分為痰熱郁肺亞組，非痰熱郁肺亞組。

1.5 治療方法 兩組的基礎(chǔ)治療：按照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版） [1]常規(guī)處理：使用支氣管舒張劑、抗生素、化痰藥?？股匾勒誄OPD指南的原則根據(jù)病人情況選用。

支氣管舒張劑：NS 2ml + 復(fù)方異丙托溴銨溶液（英國勃林格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120544）；NS2.5ml+布地奈德溶液（澳大利亞阿斯利康公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090903）2ml 氧驅(qū)霧化，3次/d。NS 20ml + 氨溴索注射液（英國勃林格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030360）30mg 靜推，2次/d?？股馗鶕?jù)病人基礎(chǔ)疾病、既往抗生素使用情況、肺結(jié)構(gòu)情況、藥敏結(jié)果、過敏史選用β內(nèi)酰胺類、呼吸喹諾酮類抗生素。

在此基礎(chǔ)上兩組分別再采取不同的治療方法，如下：

對(duì)照組：第1～3天靜脈使用甲強(qiáng)龍（美國輝瑞制藥生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H33200110）40mg/d；第4～5天改靜脈使用甲強(qiáng)龍20mg/d；第6～7天改口服強(qiáng)的松（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207）10mg /d。共治療7d。

治療組：在對(duì)照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，激素用量減半。

第1～3d靜脈使用甲強(qiáng)龍20mg/d；第4～5天改靜脈使用甲強(qiáng)龍10mg/d；第6～7天改口服強(qiáng)的松 5mg /d。共治療7d。并使用0.9%生理鹽水250ml+痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20030054）10ml×2支/d，靜脈滴注，共7d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]關(guān)于《中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則》一章的證候積分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，量化AECOPD的癥狀體征并積分。癥體征按照線性量法，按4分制，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極重度記4分。

1.6.2 CAT問卷評(píng)分 參照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版） [1]，由患者閱讀問卷或代為宣讀，患者本人填寫問卷。該問卷詢問患者是否開心，是否咳嗽，是否咯痰，是否憋氣，是否胸悶，是否活動(dòng)受限，是否能外出，是否睡眠好，是否自覺精力旺盛8個(gè)問題，從“無”到“極嚴(yán)重”分為5分，總分>30分提示病情非常嚴(yán)重，20<總分≤30提示嚴(yán)重，10<總分≤20提示中等，總分≤10提示輕微。

1.6.3 主要不良反應(yīng)發(fā)生率 水腫：新發(fā)水腫或者原有水腫加重；感染：新發(fā)其他病原體感染或者新發(fā)其他部位感染；消化道出血： 嘔血、黑便或者大便潛血陽性；精神亢奮；失眠：出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降；胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心嘔吐。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17. 0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候積分比較 兩組治療后證候積分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩組治療前、后證候積分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見表4。

兩個(gè)亞組治療后證候積分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），痰熱郁肺亞組治療后證候積分與非痰熱郁肺亞組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。詳見表5。

2.2 CAT問卷評(píng)分比較 兩組治療后CAT問卷評(píng)分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），治療組治療后CAT問卷評(píng)分與對(duì)照組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。詳見表6。

兩個(gè)亞組治療后CAT問卷評(píng)分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），痰熱郁肺亞組治療后CAT問卷評(píng)分與非痰熱郁肺亞組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。詳見表7。

2.3 主要不良反應(yīng)發(fā)生率 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組在水腫、精神亢奮、失眠、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率、總不良反應(yīng)發(fā)生率上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

3.1 痰熱清注射液合用低劑量激素方案機(jī)理初探 本課題采用的中醫(yī)證候積分依據(jù)國家權(quán)威指導(dǎo)原則——《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]為標(biāo)準(zhǔn)，量化標(biāo)準(zhǔn)可靠規(guī)范，能良好體現(xiàn)AECOPD的臨床表現(xiàn)。CAT問卷是新的COPD評(píng)估測(cè)試方法，涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問題，能充分反應(yīng)COPD患者的生活質(zhì)量[12]。從證候積分、CAT評(píng)分來看，本課題兩組療效相當(dāng)，治療組生活質(zhì)量更佳，不良反應(yīng)更少。分析其機(jī)理，考慮為清熱化痰法[2]、激素[3]均通過減輕AECDOP患者炎癥反應(yīng)來改善臨床表現(xiàn)，因此使用了痰熱清后可以適當(dāng)減少全身激素的用量，從而減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 清熱化痰法治療AECOPD的立法依據(jù) 大量證型研究[4-9]顯示AECOPD證型以痰熱郁肺最為常見，多數(shù)報(bào)道痰熱郁肺證型的分布頻率達(dá)60%以上，其中孫子凱[4]的研究中，以痰熱郁肺為主或者痰熱兼夾其他病機(jī)的證型出現(xiàn)頻率高達(dá)96%。說明痰熱郁肺是AECOPD的最常出現(xiàn)的病機(jī)。

AECOPD病機(jī)復(fù)雜，因此出現(xiàn)的證型繁多，據(jù)王至婉等[9]的研究：1046例AECOPD患者中出現(xiàn)了多達(dá)28個(gè)證候。AECOPD兼夾證多，王明航的研究 [6]中，發(fā)現(xiàn)AECOPD合并呼吸衰竭患者單一病性僅為31.6%，三種病性以上組合達(dá)30%。而孫子凱的研究[4]中，AECOPD的證型幾乎全部是三種病性以上組合的證型，這些組合也幾乎全部兼夾痰熱病機(jī)，這說明除了痰熱郁肺主證的證型外，其他證型也多兼夾痰熱病機(jī)。這就是本課題治療組中，清熱化痰法的代表藥物——痰熱清注射液對(duì)兩個(gè)亞組均有效果的原因，只是痰熱郁肺亞組效果更好而已。這提示我們治療AECOPD使用清熱化痰法有其立法依據(jù)，應(yīng)使用清熱化痰為主的治法，或者其他治法為主兼清熱化痰法，而具體治法應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)辨證分析而決定。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，4（36）：18-25.

[2]陳寧，李慧，趙麗蕓.清熱化痰法對(duì)COPD急性加重期患者細(xì)胞因子的影響[J].中國中醫(yī)急癥：2009，18（1）：3-4.

[3]趙華，關(guān)鍵，許西琳.IL-8 在AECOPD 的表達(dá)及糖皮質(zhì)激素對(duì)其影響的研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（12）：1793-1794.

[4]孫子凱，曹世宏.262 例慢性阻塞性肺病證治規(guī)律探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，14 （1）：13.

[5]劉小虹，梁直英，林文芳，等.慢性阻塞性肺疾病證治規(guī)律探討[J].新中醫(yī) 1998，（9）：21-22.

[6]王明航，李建生，余學(xué)慶，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭中醫(yī)證候要素分布規(guī)律的臨床文獻(xiàn)分析[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，23（4）：35-37.

[7]王至婉，李建生，余學(xué)慶，等. COPD急性加重期基礎(chǔ)證候及特征的臨床調(diào)查研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（10）：703-704.

[8]王至婉，李建生，王明航，等.基于文獻(xiàn)的慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候要素分布規(guī)律的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（4）：325-326.

[9]王至婉，李建生，余學(xué)慶，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候及特征的臨床調(diào)查研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25 （4）：504-509.

[10]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002年版.

[11]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002年版.

[12]蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試：一種新型的生活質(zhì)量評(píng)估問卷[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2010，1，15：7.

（收稿日期：2016.01.05）