病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎1例

魏會(huì)平， 宋小青， 柳曉金，鄭立恒

(1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)院，河北 張家口 050000；2.河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4.北京胸科醫(yī)院，北京101149)

病毒性腦膜炎誤診為結(jié)核性腦膜炎1例

魏會(huì)平1， 宋小青1， 柳曉金2，鄭立恒3，4

(1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)院，河北 張家口 050000；2.河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4.北京胸科醫(yī)院，北京101149)

病毒性腦膜炎；結(jié)核性腦膜炎；腦脊液細(xì)胞學(xué)

1 病例介紹

患者女，33歲，主訴1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)輕度頭痛癥狀，位于左側(cè)，針刺狀，非波動(dòng)性，不伴有頭昏，無(wú)惡心、嘔吐，伴發(fā)熱，體溫37.5 ℃～39.4 ℃，偶有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咽痛及全身肌肉酸痛等癥狀，2013-04-06日在當(dāng)?shù)卮逶\所肌注退熱藥物治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂靜點(diǎn)“利巴韋林、清開靈、甘露醇”治療3 d，癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)。就診于某三甲醫(yī)院，診為“病毒性腦膜炎(病腦)”給予更昔洛韋抗病毒治療。后行胸部CT檢查診斷兩肺感染，胸片示：兩肺下葉背段及后基底段可見結(jié)節(jié)狀及磨玻璃狀陰影。行腰椎穿刺術(shù)檢查，測(cè)顱壓210 mmH2O(靜點(diǎn)甘露醇后)，腦脊液生化示：蛋白1.40 g·L-1，葡萄糖及氯化物正常。腦脊液常規(guī)：淡黃色，透明，白細(xì)胞數(shù)290×106/L，考慮“結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)”可能性大，遂轉(zhuǎn)入某醫(yī)院進(jìn)一步治療。入院后會(huì)診仍考慮結(jié)腦，抗結(jié)核治療1 d，4-15日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞67%，單核細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞單24%，嗜中性粒細(xì)胞4%，嗜酸性粒細(xì)胞1%(見圖1)，綜合癥狀、用藥情況和檢查結(jié)果檢驗(yàn)科支持病腦。4-20日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞80%，單核細(xì)胞2%，激活單核細(xì)胞14%，嗜中性粒細(xì)胞1%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，漿細(xì)胞1%(見圖2)。4-24日腦脊液細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞98%，單核細(xì)胞1%，激活單核細(xì)胞1%(見圖3)，患者痊愈出院。

2 討 論

不典型的病腦和結(jié)腦根據(jù)臨床癥狀和檢查結(jié)果不易鑒別。此患者起病急，腦膜刺激征不明顯，從這點(diǎn)看符合病腦，但是沒有典型病腦的上呼吸道感染病史或腹瀉等癥狀。結(jié)腦雖然多起病緩慢，但是急性起病者也有，不能單純從起病急單方面排除結(jié)腦[1]。一般單純的病腦沒有胸部影像學(xué)改變，但是胸部CT檢查診斷兩肺感染，此時(shí)一定要警惕病毒性肺炎合并病腦，注意鑒別肺結(jié)核和病毒性肺炎影像學(xué)差異。從腦脊液壓力、常規(guī)和生化來說，檢查前已經(jīng)在下級(jí)醫(yī)院用藥幾日，掩蓋了許多真相，難以有明顯的鑒別點(diǎn)。綜合該患者的疾病診斷過程，胸部CT報(bào)告為病腦誤診為結(jié)腦的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

圖1 4月15日腦脊液細(xì)胞學(xué)瑞吉染色(×100)

圖2 4月20日腦脊液細(xì)胞學(xué)瑞吉染色(×100)

圖3 4月24日腦脊液細(xì)胞學(xué)瑞吉染色(×100)

此病例糾正誤診的關(guān)鍵是腦脊液細(xì)胞學(xué)[2]，能真實(shí)反應(yīng)患者腦脊液細(xì)胞的免疫反應(yīng)狀態(tài)，根據(jù)病腦和結(jié)腦的轉(zhuǎn)歸規(guī)律對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。病腦是自限性疾病，發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)可見嗜中性粒細(xì)胞增高，但是即使不治療3～7 d后消失。結(jié)腦發(fā)病早期腦脊液細(xì)胞學(xué)以嗜中性粒細(xì)胞為主，在未進(jìn)行抗癆治療的情況下嗜中性粒細(xì)胞會(huì)居高不下[1]，即使應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物以后，至少在20 d以后才會(huì)大大減少。此患者第一次腦脊液細(xì)胞學(xué)嗜中性粒細(xì)胞4%，激活單核細(xì)胞單24%，從嗜中性粒細(xì)胞的比例來看，假如是結(jié)腦，用抗癆藥物才1日是不會(huì)有這樣的效果的，除此之外，激活單核細(xì)胞大量出現(xiàn)是病情將要迅速好轉(zhuǎn)的征兆，它有非常強(qiáng)大的吞噬能力，一般其達(dá)到30%，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)在3日內(nèi)會(huì)急劇降低，這就說明抗病毒治療是有效的，所以支持病腦的診斷，按病腦治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，7 d后痊愈出院。腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)在各種腦膜炎的鑒別診斷中具有舉足輕重的作用，可最大限度地減少誤診。

[1]何俊英,孔繁元,郭力.臨床腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷[M].河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2007,110-144.

[2]粟秀初,孔繁元,主編.神經(jīng)系統(tǒng)臨床腦脊液細(xì)胞學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:20-64.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

魏會(huì)平(1966-)，女，河北張家口人，教授，研究方向：細(xì)胞遺傳學(xué)。

R441.1

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.12.016