超聲心動(dòng)圖診斷胎兒?jiǎn)渭冃允议g隔缺損及出生后自然愈合隨訪

盧芙蓉　LU Furong常鳳鈴　CHANG Fengling李　巖　LI Yan馮　俊　FENG Jun

作者單位河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 河南新鄉(xiāng)453000

?

超聲心動(dòng)圖診斷胎兒?jiǎn)渭冃允议g隔缺損及出生后自然愈合隨訪

盧芙蓉LU Furong
常鳳鈴CHANG Fengling
李巖LI Yan
馮俊FENG Jun

作者單位
河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 河南新鄉(xiāng)453000

【摘要】目的 單純性室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，具有自然閉合性，本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖在胎兒VSD的產(chǎn)前診斷及出生后隨訪其自然閉合中的價(jià)值。資料與方法 納入產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷為單純性VSD的85例胎兒，分析其超聲特征，分析胎兒VSD情況及出生后1年VSD自然閉合的隨訪結(jié)果。結(jié)果 85例胎兒中，膜周部缺損55例（64.7%），肌部缺損26例（30.6%），漏斗部缺損2例（2.3%），膜周部及肌部同時(shí)缺損2例（2.3%）。膜周部、肌部出生前自然閉合分別有2例（3.6%）、4例（15.3%），出生后1年自然閉合分別有13例（23.6%）、14例（53.8%）。漏斗部、膜周部及肌部同時(shí)缺損出生后1年均為閉合。膜周部缺損與肌部缺損的內(nèi)徑大小與愈合情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胎兒出生后1年隨訪，肌部缺損自然閉合率明顯高于膜周部缺損，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胎兒VSD在出生前后均可能自然閉合，與VSD位置及大小有關(guān)，單純肌部VSD較容易閉合。超聲心動(dòng)圖是診斷VSD可靠、安全、無(wú)創(chuàng)的檢查方法。

【關(guān)鍵詞】室間隔缺損；超聲心動(dòng)描記術(shù)，多普勒，彩色；超聲檢查，產(chǎn)前；自然愈合；胎兒

E-mail: lufr9339@163.com

修回日期：2015-12-08

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第2期：141-143，147

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一，占胎兒先天性心臟病的25%～30%[1]，常與其他心臟畸形并存，也可單獨(dú)存在，單純性VSD預(yù)后良好。VSD在胎兒期及產(chǎn)后有自然閉合的可能性[2-4]，因此產(chǎn)前早期診斷對(duì)產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)后處理具有重要指導(dǎo)意義。本研究對(duì)85例產(chǎn)前診斷為單純性VSD的胎兒進(jìn)行宮內(nèi)以及出生后的隨訪，監(jiān)測(cè)其自然閉合情況，旨在探討超聲心動(dòng)圖在單純性VSD的產(chǎn)前診斷、隨訪觀察中的作用。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2008年1 月—2012年10 月在河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的孕婦6800例，納入診斷為單純VSD的胎兒85例，孕婦孕周16～41周，平均（29.6±4.9）周；孕婦年齡18～44歲，平均（32.3±4.7）歲。

1.2儀器與方法采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，選用胎兒超聲心動(dòng)圖條件。胎兒出生后采用Philips ie33型彩色多普勒超聲儀，超寬頻探頭，頻率3～8 MHz。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查采用多切面的連續(xù)檢查方法，孕婦腹部橫切面觀察胎兒方位、四腔心是否對(duì)稱、有無(wú)心臟中央“十字交叉”、左右房室連接是否正常、三血管切面等。將四腔心、左心室、右心室流出道、三血管切面作為胎兒心臟篩查的基本切面[5-6]，彩色多普勒血流顯像觀察左心室、右心室流入道、流出道及大血管內(nèi)血流性質(zhì)及速度，卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管血流走行方向，腔靜脈血流回流部位等；判斷有無(wú)異常血流通道、瓣膜反流、血管狹窄等。根據(jù)二維超聲心動(dòng)圖顯示室間隔連續(xù)性回聲中斷及彩色多普勒血流顯像心室分流部位，進(jìn)行單純性VSD病理解剖分型，并測(cè)量其缺損直徑。對(duì)明確診斷的胎兒?jiǎn)渭冃訴SD告知孕婦及其家屬，并于孕期及出生后至1歲定期超聲心動(dòng)圖隨訪。

1.3單純性VSD分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[7]將單純性VSD分為：膜周部缺損：缺損位于膜部室間隔及其附近；漏斗部缺損：缺損位于圓錐間隔之上的漏斗部；肌部缺損：缺損位于心尖部和調(diào)節(jié)束后方的心肌組織內(nèi)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)85例胎兒中，膜周部缺損55例（64.7%），肌部缺損26例（30.6%），漏斗部缺損2例（2.3%），膜周部及肌部同時(shí)缺損2例（2.3%）。胎兒心臟多無(wú)明顯增大，左右室比例為1∶1，左心長(zhǎng)軸、四腔心、五腔心切面顯示室間隔連續(xù)性中斷，可采集到穿隔彩色血流和分流頻譜，部分穿隔血流流速過(guò)低觀察不到血流信號(hào)，則需通過(guò)對(duì)缺損處“斷端回聲增強(qiáng)”的觀察來(lái)確定缺損的位置和大小。見圖1、2。

圖1　女，30歲，孕36周+3。四腔心切面顯示膜周部缺損（箭，A）；CDFI示室間隔可見過(guò)隔血流，血流呈左向右分流（箭，B）；胎兒出生1年后復(fù)查VSD未見愈合。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室

圖2 女，27歲，孕26周+2。四腔心切面顯示肌部缺損（箭，A）；CDFI示室間隔可見過(guò)隔血流，呈左向右分流（箭，B）；孕38周+4肌部缺損自然愈合（C）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

2.2單純性VSD缺損情況與自然閉合情況85例胎兒的VSD 缺損情況與自然閉合情況見表1。其中，膜周部缺損出生前已自然閉合2例，出生后1年自然閉合13例；肌部缺損出生前已自然閉合4例，出生后1年自然閉合14例；漏斗部、膜周部及肌部同時(shí)缺損出生后1年均為閉合。膜周部缺損與肌型缺損內(nèi)徑大小和愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.427、1.474，P>0.05）。胎兒出生后1年隨訪，VSD膜周部缺損與肌部缺損自然閉合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.250，P<0.05）。

表1　胎兒期單純性VSD缺損情況與1年自然愈合率

3　討論

單純性VSD是胎兒先天性心臟病中最常見的可根治性心臟畸形之一，其自然愈合率較高。胎兒超聲心動(dòng)圖是診斷單純性VSD的重要方法，但受檢查設(shè)備、操作技術(shù)、胎兒位置及缺損部位、大小等因素影響，有時(shí)難獲得理想圖像，而彩色多普勒血流顯像探及室水平分流彩色血流信號(hào)已成為診斷的重要特征。

本組病例經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出VSD的自然閉合與其類型、大小、室水平的分流信號(hào)等有關(guān)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖根據(jù)檢測(cè)出胎兒VSD的綜合情況進(jìn)行分析，對(duì)其出生后進(jìn)行評(píng)估判斷：①觀察VSD的大小：?jiǎn)渭冃訴SD的二維超聲表現(xiàn)為胎兒心臟無(wú)明顯增大，十字交叉存在、左右房室及血管連接正常，四腔心、五腔心切面顯示室間隔連續(xù)性中斷，由于超聲的界面效應(yīng)，在缺損邊緣呈現(xiàn)強(qiáng)回聲反光點(diǎn)，殘端回聲增強(qiáng)，如有穿隔彩色血流和分流頻譜，則能做出可靠的產(chǎn)前診斷。胎兒時(shí)期的VSD分流速度較低，通過(guò)彩色多普勒觀察分流不敏感，必要時(shí)加上能量多普勒E-fool進(jìn)行觀察，而通過(guò)對(duì)缺損處“斷端回聲增強(qiáng)”的觀察，二維切面對(duì)胎兒室間隔缺損診斷的敏感度及特異度均較高[8]。②彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖波多普勒（PW）：由于胎兒期特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，動(dòng)脈導(dǎo)管存在，胎兒早期VSD時(shí)左右心室壓力階差較小，分流量較少，胎兒VSD的分流速度較慢，顯示彩色分流敏感性較低，<3 mm超聲檢查不易查出。較大缺損處CDFI顯示有穿隔彩色血流信號(hào)，顏色稍明亮，PW為正負(fù)雙相，分流速度為50～110 cm/s，如果存在室水平雙向分流，超聲顯示VSD隨心臟搏動(dòng)而左右擺動(dòng)，CDFI能觀察到收縮期和舒張期方向相反的分流血流信號(hào)。妊娠晚期，左心室壓力略高于右心室，左向右分流量有增加。胎兒左、右心室原壓力幾乎相等或壓力價(jià)差較小，加上胎位的因素，仍有部分胎兒在二維超聲上可以發(fā)現(xiàn)室間隔回聲失落，但CDFI并不能顯示穿隔彩色血流信號(hào)，有些雖然可示左右室間彩色血流信號(hào)穿隔，但無(wú)以紅色為主的五彩鑲嵌的分流束，PW不能檢出分流速度，由于CDFI本身也存在一定的噪音信號(hào)，容易與分流束相混淆，因此應(yīng)用CDFI顯示穿隔彩色血流來(lái)診斷胎兒VSD，可以作為二維超聲檢查時(shí)的診斷參考。③M型超聲顯像分析：以M型超聲室缺浮動(dòng)曲線判斷胎兒的收縮時(shí)相，以彩色分流血流判斷分流方向，結(jié)合PW發(fā)現(xiàn)胎兒VSD存在左、右心室間的雙向分流。其分流持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，即收縮早期為左向右分流，收縮中晚期及整個(gè)舒張期均為右向左分流。

胎兒期單純性VSD病理解剖分型對(duì)出生后治療方案的選擇有重要臨床意義。本研究中，膜周部缺損55例（64.7%），肌部缺損26例（30.6%），漏斗部缺損2例（2.3%），膜周部及肌部同時(shí)缺損2例（2.3%），提示單純性VSD以單發(fā)多見，膜周型最常見，其次是肌部缺損和漏斗部缺損，多發(fā)性較少見。膜周部VSD是由肌部室間隔、圓錐間隔和房室心內(nèi)膜墊共同組成的膜樣組織，其邊緣常有三尖瓣到達(dá)右心室竇部或圓錐部的腱索附著，膜周部VSD閉合的主要原因是進(jìn)行性纖維組織侵入缺損邊緣以及先天性室間隔瘤堵塞缺損而閉合。劉延玲等[9]認(rèn)為無(wú)并發(fā)癥的膜周部或肌部VSD嬰兒，14個(gè)月內(nèi)自然閉合率高達(dá)45%。本研究結(jié)果顯示胎兒期單純性VSD以膜周部、肌部最常見，并部分可自然愈合，而肌部VSD自然愈合率最高，漏斗部缺損和多發(fā)性缺損少見且不易愈合。膜周部和肌部VSD在胎兒出生后1年自然閉合率分別為23.6%和53.8%，提示較小的肌部VSD較膜周部VSD出生后自然閉合的可能性較高。本組肌部缺損的胎兒中出生前VSD自然閉合4例（15.3%），分別于19＋4～26＋2周的孕婦常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌部1.0～2.0 mm的缺損，觀察隨訪出生前已自然閉合。而本組中2例漏斗部缺損胎兒出生后1年隨訪未閉合，提示漏斗部缺損發(fā)生率較低且不易閉合，這是因?yàn)槁┒凡咳睋p位于圓錐間隔與肌部間隔連線以上，肺動(dòng)脈瓣以下，此類型缺損右室面光滑，室間隔不能向心性生長(zhǎng)[10]。

總之，胎兒VSD在出生前后均可能自然閉合，與VSD位置及大小有關(guān)，單純肌部VSD較容易閉合，超聲心動(dòng)圖是早期診斷先天性心臟病可靠、安全、無(wú)創(chuàng)的檢查手段，為隨訪觀察VSD的自然預(yù)后、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)提供可靠的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]嚴(yán)英榴, 楊秀雄. 產(chǎn)前超聲診斷學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 262-264.

[2]Axt-Fliedner R, Schwarze A, Smrcek J, et al. Isolated ventricular septal defects detected by color Doppler imaging: evolution during fetal and first year of postnatal life. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27(3): 266-273.

[3]Paladini D, Palmieri S, Lamberti A, et al. Characterization and natural history of ventricular septal defects in the fetus. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16(2): 118-122.

[4]Miyake T, Shinohara T, Inoue T, et al. Spontaneous closure of

muscular trabecular ventricular septal defect: comparison of defect positions. Acta Paediatr, 2011, 100(10): e158-e162.

[5]蔡石蘭, 黃巧燕. 產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟的意義.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(12): 939-941.

[6]謝樂(lè)燕, 解左平, 袁華, 等. 二維超聲四切面法在胎兒先天性心臟病篩查中的作用. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2015,25 (8): 1462-1465.

[7]王崢, 李軍, 朱永勝, 等. 超聲在胎兒?jiǎn)渭冃允议g隔缺損診斷、分型及其演化中的臨床價(jià)值. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2013, 22(5): 398-401.

[8]李雪金, 石偉元, 肖琳玲. 彩色多普勒超聲對(duì)胎兒室間隔缺損的診斷價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(10): 725-726.

[9]劉延玲, 熊鑒然. 臨床超聲心動(dòng)圖學(xué). 北京: 科學(xué)出版社, 2001: 360-378.

[10]張永為, 孫錕. 室間隔缺損自然閉合機(jī)制. 臨床兒科雜志, 2004, 22(3): 185-186.

（本文編輯馮婕）

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(2): 141-143, 147

Echocardiography Diagnosis of Fetal Simple Ventricular Septal Defect and Natural Closure Follow-up After Birth

【Abstract】Purpose Simple ventricular septal defect (VSD) is one of the most common congenital heart diseases that can naturally close. The purpose of this study Is to explore echocardiography in prenatal diagnosis and follow-up after the birth for natural closure. Materials and Methods Eighty-five cases of simple VSD fetus were selected for prenatal echocardiographic diagnosis to analyze the imaging characteristics and VSD status. Follow-up imaging was performed 1 year after birth to evaluate VSD natural closure. Results For 85 cases of simple VSD, membranous defect was found in 55 cases (64.7%), muscular defect in 26 cases (30.6%), infundibula defect in 2 cases (2.3%), and defect involving both membranous and muscular portions in 2 cases (2.3%). Natural closure before birth was noticed in 2 cases (3.6%) of membranous defects and 4 cases of muscular defects (15.3%). Natural closure 1 year after birth was found in 13 cases (23.6%) of membranous defects and 14 cases (53.8%) of muscular defects. Complex defects involving more than 1 portion of the septum were not closed at 1 year after birth. There were no significance differences between membranous and muscular defects when comparing VSD diameter and closure status (P>0.05). At 1 year follow up, the rate of natural closed of muscle defect was higher than that of membranous septal defect (P<0.05). Conclusion Fetal simple VSD can close naturally before and after birth, which is associated with the VSD location and size. Pure muscular VSD is easier to close. Echocardiography is a reliable, safe and noninvasive method to diagnose VSD.

【Key words】Heart septal defects, ventricular; Echocardiography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Spontaneous healing; Fetus

收稿日期：2015-09-09

中圖分類號(hào)R445.1；R71

通訊作者盧芙蓉

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.015

Address Correspondence to: LU Furong