間歇性脾動脈阻斷在醫(yī)源性脾損傷中的應(yīng)用

李志超 朱孝成 李超 時林森 王輝 孟松 姚立彬

間歇性脾動脈阻斷在醫(yī)源性脾損傷中的應(yīng)用

李志超 朱孝成 李超 時林森 王輝 孟松 姚立彬

目的 總結(jié)間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫在醫(yī)源性脾損傷保脾手術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧分析2013年1月至2015年12月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的胃癌手術(shù)操作相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級脾損傷病例共18例，所有病例均采用間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫創(chuàng)面止血，脾動脈阻斷時間首次為15 min，如仍有出血，再依次繼續(xù)阻斷10 min、5 min，然后解除阻斷及壓迫觀察止血效果。結(jié)果 14例經(jīng)阻斷后壓迫15 min成功止血，4例經(jīng)阻斷壓迫25 min成功止血。術(shù)后均無再次出血、腹腔膿腫、脾臟壞死等并發(fā)癥，術(shù)后3周內(nèi)血小板計數(shù)均<500×109/L。結(jié)論 對于Ⅰ級、Ⅱ級醫(yī)源性脾損傷間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫止血安全有效。

醫(yī)源性脾損傷; 間歇性脾動脈阻斷

醫(yī)源性脾損傷多見于左上腹手術(shù)，如袖狀胃手術(shù)、遠端胃切除、賁門癌根治術(shù)、脾區(qū)結(jié)腸腫瘤根治術(shù)等。特別是在胃癌手術(shù)中的發(fā)生率較高，國內(nèi)文獻報道僅胃癌手術(shù)中醫(yī)源性脾損傷發(fā)生率為3.32%～5.75%[1-2]。一旦發(fā)生，就不可避免的導(dǎo)致手術(shù)時間延長，失血增加，延長病人住院時間，嚴重的還能引起失血性休克，甚至危及到生命。我院2013年1月至2015年 12月普通外科胃癌病例行根治術(shù)中共發(fā)生Ⅰ級、Ⅱ級醫(yī)源性脾損傷18例，采用間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫止血，取得良好效果。

資料與方法

一、一般資料

本組18例脾損傷病人應(yīng)用間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫止血，男性12例，女性6例，年齡38～71歲，平均46.4歲。脾門部撕裂傷10例，脾上極撕裂傷6例，脾下極撕裂傷2例。根據(jù)我國脾臟損傷程度分級標準[3]，Ⅰ級10例，Ⅱ級8例。

二、手術(shù)方法

以左手食指和拇指捏住脾動脈，控制出血。辨清脾損傷的程度、部位，了解脾門血管有無撕裂傷。在距脾門3～5 cm[4]處分離脾動脈1 cm，用無損傷血管鉗暫時阻斷脾動脈。用明膠海綿外力加壓創(chuàng)口15 min，解除加壓，觀察有無活動性出血，如存在活動性出血，依次繼續(xù)加壓10 min、再觀察有無活動性出血，如有出血繼續(xù)加壓5 min。

結(jié) 果

18例應(yīng)用間歇性脾動脈阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫保脾病人中均保脾成功，其中14例(Ⅰ級10例，Ⅱ級4例)經(jīng)阻斷后壓迫15 min成功止血，其余4例Ⅱ級脾損傷病人經(jīng)壓迫25 min成功止血。術(shù)后均無再次出血、腹腔膿腫、脾臟壞死等并發(fā)癥。

討 論

一、胃癌切除術(shù)醫(yī)源性脾損傷的原因和危險因素

Lord和Gourevtieh根據(jù)尸檢資料發(fā)現(xiàn)在脾下極前方和脾門與胃之間的大網(wǎng)膜有條索狀增厚部分，稱之為脾網(wǎng)膜束帶。當向右下或向前牽拉胃或網(wǎng)膜左側(cè)部時，張力便集中作用在該束帶上，致人為拉力與脾臟本身重力的合力導(dǎo)致脾下極和脾門的撕裂傷。Olsen報告醫(yī)源性脾損傷行脾切除占同期脾切除的21%，且其中3/4的醫(yī)源性脾損傷與牽拉脾網(wǎng)膜束帶有直接關(guān)系[5]。目前胃癌接受手術(shù)的病人以進展期為主，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，以徹底清掃胃周淋巴結(jié)為主的胃癌根治術(shù)使胃癌的外科治療取得了長足的進步，目前D2手術(shù)已被大家公認為是進展期胃癌的標準手術(shù)。脾門和脾動脈干淋巴結(jié)作為U、M區(qū)胃癌第2站的淋巴結(jié)在相應(yīng)的D2手術(shù)中必須清掃已無可非議。但清掃這些淋巴結(jié)尤其是脾門淋巴結(jié)在臨床的實際操作中具有一定風(fēng)險和難度，是脾損傷的主要原因[6]。此外，上腹部手術(shù)史導(dǎo)致局部粘連、解剖不清晰、麻醉效果差、切口較小、暴力拉鉤都是醫(yī)源性脾損傷的危險因素。

二、間歇性脾動脈阻斷在醫(yī)源性脾損傷中應(yīng)用的可行性

隨著人們對脾臟研究的不斷深入，脾臟的重要功能不斷被發(fā)現(xiàn)，促進保脾手術(shù)的興起。目前就脾臟功能，國內(nèi)外已達成共識[7]：即濾血、抗感染、抗腫瘤、產(chǎn)生凝血因子Ⅷ、應(yīng)激性造血功能等。目前常用保脾方法有局部壓迫止血、電凝止血、生物化學(xué)膠止血、脾段動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)，入脾血流阻斷術(shù)、脾動脈限流術(shù)等等[8-10]。胃癌術(shù)中的脾損傷多為脾包膜撕裂或小而淺(<1 cm的脾實質(zhì))的裂傷，以脾上下極為多見，少數(shù)為脾門撕裂和脾實質(zhì)損傷[11]，多為I級或Ⅱ級損傷。多數(shù)病人血流動力學(xué)能保持穩(wěn)定，保脾手術(shù)在多數(shù)情況下是可行的。淺表撕裂傷壓迫可有效止血，當壓迫止血無效時，脾上極及下極撕裂傷通過脾段動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)多能止血[12]。然而位于脾門撕裂傷結(jié)扎脾動脈止血能引起脾缺血梗死而不得不行脾切除術(shù)。根據(jù)解剖學(xué)，Warshaw最早提出脾臟有兩套供血系統(tǒng)[13]，即脾血管和胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃后血管兩套血供系統(tǒng)。離斷脾動脈后，來自胃區(qū)的逆向血流經(jīng)胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃后動脈供應(yīng)脾臟，脾臟的靜脈血沿上述動脈對應(yīng)的靜脈經(jīng)胃區(qū)流向門靜脈。因此當行遠端胃癌根治術(shù)引起脾門撕裂傷，胃網(wǎng)膜左血管及部分胃短動脈已經(jīng)離斷，脾動脈成為脾臟主要血供來源，保留的部分胃短動脈為殘胃主要供應(yīng)血管，結(jié)扎脾動脈不但引起脾梗死需行脾切除，而且造成近端胃缺血而改為全胃切除術(shù)，增加了手術(shù)難度及創(chuàng)傷。實驗表明脾動脈阻斷后，脾動脈壓力可降至6.6 kPa，脾臟逐漸變軟、變小、變暗，血流變慢[14]。我們在進一步臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脾動脈間歇阻斷聯(lián)合明膠海綿壓迫對于單純壓迫止血效果差的病人止血效果好。且特別是對于胃癌根治的病人，脾動脈周圍淋巴結(jié)清掃后脾動脈很容易迅速游離并進行脾動脈阻斷。

三、脾損傷的預(yù)防

醫(yī)源性脾損傷絕大多數(shù)是手術(shù)中操作不規(guī)范發(fā)生的，通過對本組資料的分析，我們認為以下措施有助于預(yù)防醫(yī)源性脾損傷[15-17]：①手術(shù)要有良好的麻醉，切口選擇要恰當，顯露不佳時可適當延長切口，拉鉤要用力均勻，特別是在左上腹使用深拉鉤時；②手術(shù)醫(yī)師必須有良好的解剖學(xué)知識和嫻熟的手術(shù)操作技巧，在進行腹部手術(shù)時，特別是脾臟毗鄰臟器的手術(shù)，要警惕有脾損傷的可能；③腹部手術(shù)時，探查脾臟要動作輕柔、仔細，術(shù)中注意保護脾周圍韌帶。胃部手術(shù)要重點保護好脾胃韌帶，開腹后可先用1～2塊大紗布將脾臟墊起以減小此韌帶的張力，可有效預(yù)防脾損傷；結(jié)直腸及腎臟手術(shù)游離脾結(jié)腸韌帶時，切不可過度牽拉，以免造成脾撕裂傷；④要有良好的心理素質(zhì)，術(shù)中出血小心止血，不必慌亂。切忌盲目鉗夾。

總之，隨著對脾臟功能的深入研究，保脾手術(shù)也逐漸被人們重視。我們的初步經(jīng)驗表明，間歇性脾動脈血流阻斷法保脾術(shù)方法簡單、安全，對于醫(yī)源性Ⅰ級、Ⅱ級脾損傷保脾成功率高。

1 Zhang Jie.Gastric cancer radical source splenic injury of TCM clinical analysis. J Chin Modern Surg,2008,5:694-696.

2 Filial piety letter Li Wenhui, instrument, such as peak. Stomach cancer resection of iatrogenic splenic injury and its processing.Chinese Comprehensive Clinical, 2005,21:351-352.

3 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾功能與脾臟外科學(xué)組.脾臟損傷治療方式的專家共識(2014版).中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2015,12:83-85.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2015.02.001.

4 丁常燕,江軍偉,滕玉峰,等.脾動脈結(jié)扎加脾修補術(shù)在Ⅰ～Ⅲ級脾破裂中的應(yīng)用分析.中國當代醫(yī)藥,2010,17:148-148.DOI:10.3969/j.issn. 1674-4721.2010.03.100.

6 季加孚,李子禹.胃癌根治術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性與脾臟損傷的風(fēng)險.中國實用外科雜志,2008,28:508-509.DOI:10.3321/j.issn: 1005-2208.2008.06.031.

7 姜洪池.從百年回眸視角看脾臟外科進展.中華消化外科雜志,2015,14:前插13-前插14.DOI:10.3760/j.issn.1673-9752.2015.01.027.

8 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾功能與脾臟外科學(xué)組.脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南.中國實用外科雜志,2007,27:421-423.DOI:10.3321/ j.issn:1005-2208.2007.06.001.

9 肖國毅,肖輝,蘭思根,等.脾動脈限流術(shù)在脾裂傷修補術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17:665.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905. 2014.08.030.

10王海彪,胡元達,俞海蛟,等.入脾血流阻斷法在保脾手術(shù)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志,2012,18:151-152.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118. 2012.02.021.

11周理好,項柱.胃癌手術(shù)致脾損傷的預(yù)防及處理技巧.安徽醫(yī)學(xué),2013,34:914-916.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2013.07.019.

12李正天,姜洪池.常用的脾保留手術(shù)及其手術(shù)技巧.臨床外科雜志,2010,18:425-427.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2010.06.031.

13呂國悅,王廣義,蔣超,等.腹腔鏡Warshaw法與Kimura法保脾胰體尾切除的臨床對照研究.中華胰腺病雜志,2013,13:278-279. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.022.

14譚宏濤,姜洪池.消化道手術(shù)中醫(yī)源性脾損傷的預(yù)防和處理.中國實用外科雜志,2005,25:520-522.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2005.09. 005.

15袁笑,陳開偉,郭濤,等.胃癌根治術(shù)中醫(yī)源性脾臟損傷10例臨床分析.肝膽外科雜志,2013,21:442-443.

16張彪,姜波健,王大錚,等.醫(yī)源性脾損傷的防范及處理分析.中國實用外科雜志,2004,24:731-732.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2004.12. 015.

17汪波,吳旦平,張紅丹,等.醫(yī)源性脾損傷的防治對策.中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17:849-850.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2010.06.033.

Application of intermittent splenic artery occlusion in iatrogenic splenic injury

LiZhichao*,ZhuXiaocheng,LiChao,ShiLinsen,WangHui,MengSong,YaoLibin.

*DepartmentofGeneralSurgery,GraduateSchoolofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China

Correspondingauthor:ZhuXiaocheng,Email:zxchl@yahoo.com

Objective To summarize the application of intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression in spleen-preserving surgery of iatrogenic splenic injury.Methods A retrospective analysis was performed on the total of 18 cases of splenic injury with grade I or Ⅱ related to gastric surgical procedures from Jan.2013 to Dec.2015 in the Department of Gastrointestinal Surgery in the Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University.All patients were treated with intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression of the wound to stop bleeding.The first time of splenic artery occlusion was 15 min,and continuous blocking was done for 10 min and 5 min if still bleeding.Hemostatic effect after removing blocking and oppression was observed.Results Fourteen cases had got successfully hemostasis after 15 min splenic artery occlusion and wound oppression,and the bleeding stopped in another 4 cases by 25 min.There were no postoperative complications such as bleeding,abdominal abscess,spleen necrosis.The platelet counts of all patients were <500×109/L 3 weeks after operation.Conclusions Intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression to hemostasis in I or Ⅱ grade of iatrogenic splenic injury was safe and effective.

Iatrogenic splenic injury; Intermittent splenic artery occlusion

·論 著·(臨床實踐)

221004 江蘇徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院 普外科(李志超)；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科(朱孝成、李超、時林森、王輝、孟松、姚立彬)

朱孝成，Email：zxchl@yahoo.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.011

陳軍葆.胃手術(shù)致脾臟損傷12例臨床分析.江西醫(yī)藥,2001,36:47-48.

10.3969/j.issn.1006-2238.2001.01.027.

2016-06-03)