醫(yī)改“三明模式”的突破與隱憂

丁中賢 馬寶杰 陳 俊

(福建師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 福建 福州 350000)

?

醫(yī)改“三明模式”的突破與隱憂

丁中賢 馬寶杰 陳 俊

(福建師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 福建 福州 350000)

福建省三明市是全國醫(yī)改的明星城市，其醫(yī)改進(jìn)程中提出的“三個回歸”受到了社會各界的廣泛贊譽(yù)，成為國家進(jìn)行復(fù)制和推廣的醫(yī)改模型中唯一一個市級單位。但是，針對大熱的“三明模式”，也有利益相關(guān)者發(fā)出不同的聲音。本文將初步總結(jié)醫(yī)改“三明模式”的內(nèi)涵，并梳理其在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的具體突破以及在實(shí)際操作中所面臨的瓶頸和隱憂。

醫(yī)改；三明模式；利益相關(guān)者

一、“三明模式”的內(nèi)涵

“三明模式”的內(nèi)涵就在于其實(shí)現(xiàn)了政府的主導(dǎo)和醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動。在政府主導(dǎo)層面，成立多部門聯(lián)合組成的深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，由副市長任組長，正式拉開三醫(yī)聯(lián)動的醫(yī)改帷幕。此外，三明市還明確了對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備投入等的保障責(zé)任、對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管、對醫(yī)院的管理以及對相關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療行政職能的全權(quán)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有效地解決了政府在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域存在責(zé)任缺失、定位不清、責(zé)任不明等問題。在醫(yī)藥改革方面，先是對輔助性、營養(yǎng)性藥品實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，通過取消有黑歷史的企業(yè)的供貨資格，對亂開處方的醫(yī)生誡勉談話，吊銷收受回扣的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)照、追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任等舉措打擊腐??；其次是打破舊的醫(yī)藥采購制度，實(shí)行聯(lián)合限價采購，執(zhí)行兩票制切斷流通利益鏈。醫(yī)院由于藥品差價減少的收入則通過提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、財政補(bǔ)貼等途徑進(jìn)行彌補(bǔ)。在醫(yī)保改革方面，一是統(tǒng)籌醫(yī)保金，提高基金風(fēng)險承擔(dān)能力與使用效率；二是整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保以及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成立市醫(yī)保管理中心，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；三是實(shí)行單病種、次均費(fèi)用限額付費(fèi)，進(jìn)口藥限價等措施發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。在醫(yī)療改革方面，通過建立科學(xué)考評體系，實(shí)行院長年薪制促進(jìn)院長加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力的管理，年薪由財政統(tǒng)一支付；通過醫(yī)保核算，調(diào)整床位費(fèi)、治療費(fèi)、診察費(fèi)等勞務(wù)性收費(fèi)水平，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)以增加醫(yī)院可支配收入；逐步完善與推行分級診療機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。通過以上醫(yī)改手段，實(shí)現(xiàn)“公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能”目標(biāo)。

二、“三明模式”的突破

1.“三明模式”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改理念的突破。三明市醫(yī)療衛(wèi)生體制的觀念改革，著重從兩個方面入手。一方面，力求實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展，達(dá)到互利共贏的狀態(tài)，首先讓公立醫(yī)院回歸公益的主線。公益性并非不盈利，供給方有自己的利益訴求，然后才會對市場信號做出反應(yīng)，在這個過程中要承認(rèn)各方的利益，允許各方提出自己的利益訴求，建立起一套機(jī)制，使得各方的利益訴求都能夠在機(jī)制范圍內(nèi)博弈，最后探索出均衡點(diǎn)。另一方面，發(fā)揮人的主觀能動性，通過機(jī)制改革解放人才要素。

2.“三明模式”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改手段的突破。三明市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體操作，亮點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了政府的主導(dǎo)權(quán)和醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療改革的三醫(yī)聯(lián)動。政府充當(dāng)醫(yī)改的守夜人，實(shí)現(xiàn)了明晰權(quán)責(zé)和規(guī)范市場的作用；醫(yī)藥改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)品的水分?jǐn)D出，讓其回歸治病功能；醫(yī)保改革則提升了醫(yī)保金的使用效率，降低了風(fēng)險，側(cè)面提升了患者的議價能力；醫(yī)療改革能夠最大化的體現(xiàn)醫(yī)藥從業(yè)者的勞動價值，緩解醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸看病角色。

3.“三明模式”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改成果的突破。三明醫(yī)改實(shí)施5年多以來，實(shí)現(xiàn)了“三降低”和 “三提升”等成果突破?！叭档汀斌w現(xiàn)在：醫(yī)藥總費(fèi)用增速放緩，三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用年增長率由18%控制到9%左右；患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，三明醫(yī)保報銷比例高于全國平 均水平，次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于福建省均水平；降低醫(yī)藥費(fèi)用，三明市公立醫(yī)院藥品花費(fèi)由8.1億元減少到6.1億，降幅度達(dá)1/4?！叭嵘斌w現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員薪酬提升，人均年薪由4.2萬元增加到8.9萬，人均漲幅超過一倍；醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，醫(yī)務(wù)性收入占比同比增長25個百分點(diǎn)，醫(yī)院由以藥品收入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)務(wù)性收入為主；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛沙嘧?億元扭轉(zhuǎn)為盈余1.3億。三明醫(yī)改的“三降低”和“三提升”是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來的重大成果突破，獲得了社會各界的廣泛關(guān)注，也使得其成為了我國首個重點(diǎn)推廣的市級醫(yī)改模型。

三、“三明模式”的隱憂

1.“劣藥”驅(qū)逐“良藥”。一味的打壓醫(yī)藥成本，不可避免的造成了相關(guān)醫(yī)療龍頭企業(yè)為了維持自身售價，戰(zhàn)略性放棄三明等小規(guī)模市場，導(dǎo)致市面上大量存在的是較為低廉的基礎(chǔ)藥品，藥品供給量進(jìn)一步下降，極大地提升了相關(guān)區(qū)域的危重癥病人無好藥可用的風(fēng)險。這種無條件壓縮藥價的方式在一定程度上并不可取，政府應(yīng)該規(guī)范壓縮基礎(chǔ)用藥水分的操作，而不是為了政績工程選擇性招標(biāo)廉價醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，在保證各種類藥品供應(yīng)量充足的情況下擠出多余水分，還利于民。

2.迫使公立醫(yī)院診療水平下降。三明采用“限價采購、價低者得”的招投標(biāo)醫(yī)藥采購手段，除了導(dǎo)致上文中出現(xiàn)的“劣藥”驅(qū)逐“良藥”現(xiàn)象以外，還會引發(fā)公立醫(yī)院缺藥現(xiàn)象。此外，三明的市場總量決定了其在進(jìn)口藥品、原研藥品、高值耗材設(shè)備等方面的議價能力較弱。導(dǎo)致公立醫(yī)院無法使用最先進(jìn)的診療手段和科技去治療疑難雜癥，在降低小病治療成本的同時，也降低了治療大病難癥的能力。而“公立醫(yī)院回歸公益主線”“降低患者看病成本”的實(shí)現(xiàn)很大程度上依靠公立醫(yī)院“治小病”而“推大病”，這使得醫(yī)改由“讓更多的人看得起病”變成了“讓更少的人來看病”。疑難雜癥患者只能去高端私立醫(yī)院或其他地區(qū)進(jìn)行治療，違背了醫(yī)改初衷。

3.醫(yī)改進(jìn)度的區(qū)域差異加速人才流失。三明醫(yī)改建立科學(xué)考評體系，實(shí)行院長年薪制，而考核制度的合理性決定了高級從業(yè)者的去留。其次，三明醫(yī)改一改過去的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，采用總額限額、工分制進(jìn)行測算分配的年薪制，能否真正的提高醫(yī)務(wù)人員的可支配收入還有待商榷。當(dāng)出現(xiàn)考核制度不合理、薪資水平降低等情況時，醫(yī)務(wù)人員會優(yōu)先流向醫(yī)改進(jìn)程較慢的地區(qū)，以追求最大利益。在醫(yī)務(wù)人才資源極度匱乏、勞動力自由流動的今天，能否留住優(yōu)秀的醫(yī)生，真正的提高醫(yī)院的診療水平，最大程度解決“看病難，看病貴”問題成為了各醫(yī)改模型所要考量的重中之重。

四、結(jié)論

醫(yī)改“三明模式”是全國醫(yī)改的明星模式，在一定程度上緩解了當(dāng)?shù)貐^(qū)“看病難，看病貴”等頑疾。以人為本的醫(yī)改理念和政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動的醫(yī)改手段取得了不俗的成績，受到了各級政府的高度關(guān)注，使其成為了唯一一個市級醫(yī)改模型。但我們也應(yīng)注意到，“三明模式”依然存在諸多難題，若要實(shí)現(xiàn)“讓更多的人看得起病，看的好病”而不是“只看小病，不看大病，人才流失，病患轉(zhuǎn)移”，仍須政府、公立醫(yī)院、醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)商等多元利益相關(guān)者換位思考，共同行動。

[1]吳磊.公立醫(yī)院改革“三明模式”的路徑與效果研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015(07)：85-86.

[2]黃培.宏觀視角下公立醫(yī)院績效管理的問題及對策[J].中國醫(yī)院管理，2011(8)：17-19.

[3]那非丁.深化醫(yī)改正當(dāng)時——“三明模式”的啟示[J].求是，2015(07)54-56.

[4]黃超.公立醫(yī)院改革“三明模式”的路徑與效果研究[D].廈門：廈門大學(xué)，2014.

本文系福建師范大學(xué)2016年校級大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計劃資助項目。項目名稱：人本思想視角下福建省醫(yī)療供給側(cè)改革面臨的挑戰(zhàn)及路徑探索——基于“三明模式”的實(shí)踐思考，項目編號為cxxl-2016016。