分析超聲心動圖診斷川崎病冠狀動脈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的相關因素

王 婧，張春霞，雪 梅，張 丹，胡燕華，張小杉

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010050）

分析超聲心動圖診斷川崎病冠狀動脈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的相關因素

王 婧，張春霞，雪 梅，張 丹，胡燕華，張小杉

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010050）

目的：分析超聲心動圖診斷川崎病（KD）冠狀動脈損害（CAL）臨床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的相關因素。方法：收集我院近5年的KD患兒416例為研究對象。經超聲心動圖檢查發(fā)現，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害179例，為病例組，未損害的237例為對照組。對兩組的年齡、性別和血小板計數等44項可能為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的相關因素予以收集記錄。資料在單因素分析的基礎上又進行多因素Logistic回歸分析。結果：熱程每增加1 d、血小板計數每增加1×109L-1、血沉每增加1 mm/h、C反應蛋白每增加1 μg/L和N末端腦鈉肽前體每增加1 ng/L，促進Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險分別是原來的1.254、2.813、1.073、3.845和1.083倍（均OR＞1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05），促進患?。荒行寓?、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險是女性的12.276倍（OR＞1，其95%可信區(qū)間內不包含1，P＜0.05），亦促進患??；而應用丙種球蛋白（IVIG）及其應用初始時間為5～＜10 d，促進Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險分別是不應用IVIG和應用其初始時間為＜5 d或≥10 d的0.412及0.115倍（均OR＜1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05），阻止患病。結論：增加熱程、血小板計數、血沉、C反應蛋白和N末端腦鈉肽前體及男性為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素；而應用IVIG和應用初始時間5～9 d為其保護因素。

粘膜皮膚淋巴結綜合征；創(chuàng)傷和損傷；冠狀動脈；超聲心動描記術

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種非化膿性自限性全身血管炎，已取代風濕性心臟病成為兒童獲得性心臟病的首要原因。其病變主要累及冠狀動脈，形成冠狀動脈損害 （Coronary artery lesion，CAL），引起人們的極大關注。由于KD伴CAL對其預后有很大影響，因此，如何預測CAL的伴發(fā)，早期采取干預措施，從而降低其發(fā)生的風險，已成為國內、外學者急需解決的問題，并已取得一定的進展[1-5]。但國內有些文獻只應用超聲心動圖檢查，未作冠狀動脈造影，卻籠統(tǒng)地診斷為CAL作為研究對象，這是不嚴謹的[2-3，5]。因為CAL就意味著也包括冠狀動脈狹窄和閉塞在內，需作冠狀動脈造影確定。鑒于此，我們應用病例對照研究策略，在超聲心動圖檢查的416例KD患兒中，發(fā)現伴CAL臨床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的179例，為病例組，未累及冠狀動脈的Ⅰ級237例，為對照組，對兩組年齡、性別和血小板計數等44項可能為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ損害的相關因素予以分析研究，期望能篩選出引起患病的相關危險和保護因素，以便予以針對性防治措施，改善其預后。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

1.2 診斷、納入和排除標準

1.2.1 診斷標準

典型和不完全型KD的診斷標準參見2007年KD專題討論會紀要[6]。

冠狀動脈擴張的診斷標準參見2012年KD冠狀動脈病變的臨床處理建議的有關內容[7]。即：①＜5歲兒童冠狀動脈主干直徑＞3 mm，5歲及5歲以上兒童＞4 mm；②冠狀動脈局部內徑較臨近處明顯擴大（≥1.5倍）；③冠狀動脈內徑Z值≥2.0。

冠狀動脈瘤的大小分型亦參見上述文獻[7]。即：①小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張，冠狀動脈擴張內徑≤4 mm，或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑為小于正常1.5倍；②中型冠狀動脈瘤，冠狀動脈內徑＞4～8 mm，或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑為正常1.5倍～小于正常4倍；③巨大冠狀動脈瘤，冠狀動脈內徑＞8 mm，或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑大于正常4倍。

CAL嚴重程度臨床分級參見上述文獻[7]的有關內容，即：Ⅰ級，任何時期冠狀動脈均無擴張；Ⅱ級，急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30 d內恢復正常；Ⅲ級，出現冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤；Ⅳ級，出現巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內多個動脈瘤，但無狹窄；Ⅴ級，冠狀動脈造影顯示有狹窄或閉塞，Ⅴa不伴心肌缺血，Ⅴb伴心肌缺血。

1.2.2 納入和排除標準

朗讀是理解文章和積累語言的有效途徑，在課堂教學實踐中，教師要因文而異，積極探索朗讀的方法，根據不同文章的不同特點，從感悟語境、抓住語氣詞、把握人物對話等方面入手，讓學生感受朗讀的樂趣，掌握朗讀的技巧，使學生通過朗讀習得更多的語文知識和能力。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害被納入為病例組，Ⅰ級為對照組。排除CAL中需經冠狀動脈造影診斷的臨床分級Ⅴ級、滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型、敗血癥及猩紅熱等發(fā)熱皮疹性疾病。

1.3 超聲心動圖檢查

1.3.1 檢查方法

采用Philips iE-33、iE-Elite及GE公司Vivid E9、Vivid-7超聲診斷儀，選擇探頭S5-1、M5S、3S，頻率0.5～3.5 MHz及0.8～3.0 MHz。安靜狀態(tài)下患兒平臥位或左側臥位，觀察心內結構，測量房室腔內徑，計算心功能，觀察有無瓣膜病變、反流情況及心包積液。重點檢查冠狀動脈，在胸骨旁大動脈短軸切面微調探頭，使之清晰顯示左冠狀動脈主干及其分支近端，測量舒張期冠狀動脈主干內徑及其前降支和回旋支內徑（圖1）；逆時針旋轉探頭，充分顯示右冠狀動脈主干，測量其內徑；并在左室長軸、心尖四腔及部分非常規(guī)切面觀察遠端冠狀動脈病變，觀察冠狀動脈壁情況及是否合并血栓形成。

圖1 超聲心動圖顯示左冠狀動脈并測量其內徑，左側冠狀動脈擴張程度達中型冠狀動脈瘤。Figure1.Echocardiography showsleftcoronary artery and its diameter.The left coronary artery has a medium-sized aneurysm.

1.3.2 檢查時間安排

在KD病程1月內，不管伴或不伴CAL及其各級損害，每周檢查1次超聲心動圖，第2個月每2周檢查一次，之后每6月或1年復查一次，一般終身隨訪復查超聲心動圖。

1.4 與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害可能相關的因素收集記錄

資料均系入院后首次檢查結果，包括年齡（月）、熱程（天）、白細胞計數（×109L-1）、中性粒細胞分類（%）、紅細胞計數（×1012L-1）、血小板計數（×109L-1）、血紅蛋白（g/L）、血沉（mm/h）、D-2聚體（mg/L）、C反應蛋白（μg/L）、纖維蛋白原（g/L）、谷丙轉氨酶（U/L）、谷草轉氨酶（U/L）、血鈉（mmol/L）、血鉀（mmol/L）、IgG（g/L）、IgM（g/L）、IgA（g/L）、循環(huán)免疫復合物（OD值）、C3（g/L）、N末端腦鈉肽前體（ng/L）、性別、掌趾紅斑（有或無）、手足硬性水腫（有或無）、指趾膜狀脫皮（有或無）、多形性紅斑（有或無）、非化膿性結膜炎（有或無）、唇充血皸裂（有或無）、口腔黏膜充血（有或無）、充血性草莓舌（有或無）、頸部淋巴結腫大（有或無）、間質性肺炎（有或無）、無菌性腦膜炎（有或無）、消化系統(tǒng)表現（有或無）、關節(jié)疼痛（有或無）、KD類型（典型或不完全型）、心電圖（正?；虍惓＃?、阿司匹林的應用（應用或未應用）、潘生丁的應用（應用或未應用）、糖皮質激素的應用（應用或未應用）、丙種球蛋白（IVIG）的應用（應用或未應用）、IVIG的初始應用時間（病程5～＜10 d，病程＜5 d或≥10 d）、IVIG的劑量及方法 （1 g/kgx2或2 g/kgx1）、IVIG的效果（敏感或無反應）共計44項與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害可能相關的因素。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0版本統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料描述以均數±標準差（±s）表示。篩選與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害相關的因素，在單因素分析的基礎上，再進行多因素Logistic回歸分析。計量資料直接入回歸模型。計數資料先做單因素四格表 χ2或Fisher檢驗，之后取其P≤0.2的因素，經定數值標簽并賦值后，再入Logistic回歸模型，見表1。顯著性界值P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的單因素分析結果

表1 計數資料入Logistic回歸模型定數值標簽并賦值

經檢驗，性別、手足硬性水腫、指趾膜狀脫皮、非化膿性結膜炎、充血性草莓舌、頸淋巴結腫大、IVIG的應用、IVIG的初始應用時間和IVIG的應用效果，均P≤0.2，可入Logistic回歸模型，見表2。

2.2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的多因素Logistic回歸結果

經多因素Logistic回歸分析后，熱程、血小板計數、血沉、C反應蛋白、N末端腦鈉肽前體和性別的變量及常數項系數值（B），經Wals檢驗，均OR＞1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；而IVIG的應用及其初始應用時間的變量及常數項系數值 （B），經Wals檢驗，均OR＜1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的相關因素單因素分析結果

表3 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ損害的多因素Logistic回歸結果

3 討論

KD是一種累及中、小血管的免疫性、自限性血管炎性疾病，近年來患病率呈逐年上升趨勢。其病變常累及冠狀動脈，導致CAL出現冠狀動脈擴張、大小不等的冠狀動脈，直至發(fā)生狹窄或閉塞，乃至心源性猝死等潛在危險。因此KD的早期診斷，特別是KD伴CAL的診斷及患病相關因素的研究，一直是兒科和影像科醫(yī)生關注的熱點。

我們應用病例對照研究策略，資料在單因素分析的基礎上又進行多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現，排除進入模型的其他因素混雜作用后，熱程每增加1 d、血小板計數每增加1×109L-1、血沉每增加1 mm/h、C反應蛋白每增加1 μg/L和N末端腦鈉肽前體每增加1 ng/L，促進Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險分別是原來的 1.254、2.813、1.073、3.845和 1.083倍（OR分別是 1.254、2.813、1.073、3.845和 1.083，均OR＞1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05），促進患病，為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素；男性促進Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險是女性的12.276倍（OR= 12.276＞1，其95%可信區(qū)間內不包含1，P＜0.05），亦促進患病，為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素。而應用IVIG和病程5～＜10 d內應用IVIG，促進Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險分別是不應用IVIG和病程＜5 d或≥10 d應用IVIG的0.412及0.115倍（OR分別是0.412和0.115，均OR＜1，其95%可信區(qū)間內均不包含1，均P＜0.05），阻止患病，為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的保護因素。

本研究結果顯示，男性是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素，與他人的研究結果相近[1-5]，這些研究均顯示KD男性患兒可能具有特異性CAL及其臨床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的遺傳易感性。據此，KD被認為系有遺傳易感性的背景，并由外來刺激誘發(fā)的自身免疫反應性疾病。

本研究發(fā)現，增加熱程為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素；而IVIG的應用和在病程5～＜10 d內應用IVIG為其保護因素。此研究結果與國內學者余莉等[3]和朱琳等[5]的研究結果相近。均顯示熱程長和不應用或提前及延遲應用IVIG，可促進CAL及其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的患病。究其原因是由于發(fā)熱時間延長，說明機體內炎癥反應持續(xù)存在，容易導致CAL的發(fā)生。適時應用IVIG后之所以有效可能與如下機理有關：①大量的免疫球蛋白入體內后使CD4減少，CD8增多，從而減少IgG合成；②大量的IVIG可阻斷血管內皮細胞的免疫炎癥反應；③提供某種特異性抗體。提示兒科醫(yī)生臨床應適時、足量地應用IVIG，以改善KD的預后。

本研究同時發(fā)現，血小板計數升高系Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害的危險因素，與朱琳等[5]研究結果一致。究其原因，推測可能由于KD的免疫性血管炎，引起血管內皮損傷，血管壁膠原纖維暴露，促使血小板黏附、聚集，活化的血小板釋放血小板生長因子，激活骨髓中巨核細胞，促進血小板增多。

本研究也發(fā)現，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損害其血沉和C反應蛋白升高，與于莉等[3]的研究結果相近。推測其原因可能由于血沉和C反應蛋白是炎癥反應的公認指標。C反應蛋白是急性時相反應蛋白，其升高始于炎癥初期，之后下降；血沉是由血液中紅細胞下降速率決定，因此血沉和C反應蛋白增高，在一定程度上可反映對CAL的影響。

[1]Sato YZ,Molkara DP,Daniels LB,et al.Cardiovascular biomarkers in acute Kawasaki disease[J].Int J Cardiol,2013,146(1): 58-63.

[2]鄧永超，王勛，唐喜春，等.兒童川崎病并發(fā)冠狀動脈損害的危險因素分析[J].中國當代兒科雜志，2015，17（9）：927-931.

[3]于莉，王一斌，喬麗娜，等.川崎病并發(fā)冠狀動脈損傷的危險因素分析[J].中國婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2015，11（2）：96-99.

[4]Yeom JS,Woo HO,Park JS,et al.Kawasaki disease in infants [J].Korean J Pediatr,2013,56(9):377-382.

[5]朱琳，牛少敏，董湘玉，等.蘭州地區(qū)川崎病患兒并發(fā)冠狀動脈損害的危險因素研究[J].臨床兒科雜志，2014，32（7）：616-619.

[6]中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.川崎病專題討論會紀要[J].中華兒科雜志，2007，45（11）：826-830.

[7]中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組，中華兒科雜志編輯委員會.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J].中華兒科雜志，2012，50（10）：746-749.

Related factors for coronary artery damage of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in Kawasaki disease evaluated by echocardiography

WANG Jing,ZHANG Chun-xia,XUE Mei,ZHANG Dan,HU Yan-hua,ZHANG Xiao-shan
(The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010050,China)

Objective:To analyze the related factors for coronary artery lesions(CAL)of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in Kawasaki disease(KD)diagnosed by echocardiography.Methods:We collected 416 children with KD as the research object in the past five years.We found 179 cases of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by echocardiography,defined as the case group,and 237 cases without damage,defined as the control group.We collected 44 clinical items such as age,gender and platelet count, which may be the related factors for artery damage of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in two groups.Data were analyzed by single factor analysis and multivariable logistic regression.Results:Increase of thermal process by 1 day,increase of platelet by 1×109L-1, increase of blood sedimentation by 1 mm/h,increase of c-reactive protein by 1 μg/L and increase of N terminal brain natriuretic peptide precursor by 1 ng/L increased the risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by 1.254,2.813,1.073,3.845 and 1.083 times,respectively,compared with the control(OR＞1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05),and accelerated the course of the disease.The risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage(OR＞1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05)was 12.276 times higher in male than female,and also promoted the disease.IVIG and its initial time of 5～＜10 days decreased the risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by 0.412 and 0.115 times,respectively,compared with those who were not given IVIG or with initial time＜5 days or≥10 days,(OR＜1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05).Conclusion:Increasing of thermal process,platelet,blood sedimentation,C-reactive protein,N terminal brain natriuretic peptide precursor and male are risk factors for levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage.And IVIG with initial time of 5～9 days are its protective factors.

Mucocutaneous lymph node syndrome;Wounds and injuries;Coronary vessels;Echocardiography

R725.4；R540.45

A

1008-1062（2016）12-0871-04

2016-04-12；

2016-05-20

王婧（1981-），女，內蒙古通遼人，副主任醫(yī)師。E-mail：2631368484＠qq.com

張小杉，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，010050。E-mail：13947133133＠163.com