額竇原發(fā)惡性腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)

潘宇澄，黃文虎

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科，上海 200031）

額竇原發(fā)惡性腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)

潘宇澄，黃文虎

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科，上海 200031）

目的：探討原發(fā)于額竇惡性腫瘤的CT及MRI表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。方法：回顧性分析14例經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實的額竇原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床和影像學(xué)資料，病理類型包括鱗癌5例，漿細胞瘤3例，惡性黑色素瘤2例，橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、小細胞癌、間葉來源惡性腫瘤各1例。6例行CT平掃，2例行平掃+增強CT掃描，4例行增強CT掃描，13例行MR掃描，5例加DWI序列。結(jié)果：11例腫塊位于左側(cè)額竇，2例位于右側(cè)額竇，1例位于雙側(cè)額竇，侵犯眶壁14例，侵入眶內(nèi)7例，侵犯篩竇10例、對側(cè)額竇3例、前顱底10例、額部皮下7例。CT平掃時腫塊均呈中等密度，增強掃描4例呈不均勻強化，2例均勻強化，破壞額竇下壁（眶內(nèi)上壁）14例、后壁12例、前壁7例。MR T2WI上，10例呈等或稍高信號，其中4例伴有小片高信號、2例伴局部低信號、2例呈等高混雜信號、1例呈略低信號，增強后10例腫塊呈不均勻強化，3例呈均勻強化，4例擴散受限，1例輕度擴散受限。結(jié)論：原發(fā)于額竇的惡性腫瘤常見的為鱗癌、漿細胞瘤和黑色素瘤，額竇下壁和后壁常呈侵蝕性吸收破壞，腫塊易侵犯同側(cè)眼眶、前組篩竇和前顱底，DWI擴散受限是其影像學(xué)上的重要征象，漿細胞瘤和惡性黑色素瘤信號有一定特征。

鼻竇腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像

原發(fā)于額竇的惡性腫瘤非常少見，國內(nèi)外文獻多為個案報道，有關(guān)其影像學(xué)表現(xiàn)的專門文獻未見發(fā)表，本文收集整理1997—2016年共14例原發(fā)于額竇的惡性腫瘤，回顧性分析總結(jié)其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對此類腫瘤的認(rèn)識和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

14例額竇惡性腫瘤，其中男9例，女5例，年齡27～82歲，中位年齡54.5歲，病程15 d～6月。臨床表現(xiàn)及體征包括眼球突出、眼脹痛、視力下降、頭痛、鼻出血、額部及眶部隆起。病理類型：鱗癌5例（1例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變），髓外漿細胞瘤3例，惡性黑色素瘤2例，小細胞癌、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、其他間葉來源惡性腫瘤各1例。

1.2 檢查方法

6例行CT平掃，2例行平掃+增強CT掃描，4例行增強CT掃描，有2例為外院CT資料，采用Siemens Somatom Sensation 10 CT掃描儀，掃描條件：120 kV，140 mA，掃描層厚1.5 mm，間距1.5 mm，重建層厚6.0 mm，間距6.0 mm，軸位掃描+冠位重建，增強掃描采用非離子型對比劑歐乃派克，開始注射對比劑后60～70 s掃描。MR掃描13例（1例為外院MRI資料），采用Siemens Magnetom Verio 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀和GE Signa 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，頭頸聯(lián)合線圈或頭部線圈，T1WI：TSE序列，TR 450ms，TE 9ms，或FSE序列，TR 360ms，TE 10.6ms；T2WI：TSE序列，TR 4 600 ms，TE 150 ms，或FRFSE序列，TR 3 200 ms，TE 89.6 ms，NEX 2次，距陣320× 240或256×160，F(xiàn)OV 220 mm×180 mm，層厚6 mm或7 mm，層間距0～0.8 mm；DWI（5例）：采用讀出方向分段采樣EPI序列（RESOLVE序列），擴散敏感因子b值取0s/mm2、1000s/mm2，TR 4700ms，TE 66ms，層厚4 mm，間隔0.6 mm，NEX 2次；增強掃描，采用快速自旋回波序列 （TSE）或擾相位梯度回波（FSP GR）加化學(xué)飽和法脂肪抑制序列，TSE序列：TR 781ms，TE 13ms；FSPGR序列：TR 165ms，TE 2.4ms，經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺 （Gd-DTPA），0.1mmol/kg，流率1.5～2.0mL/s。

2 結(jié)果

2.1 腫塊部位和范圍

11例位于左側(cè)額竇內(nèi)，2例位于右側(cè)額竇，1例位于雙側(cè)額竇；侵犯眶壁14例，其中7例侵入眶內(nèi)，致眼球前突或球壁受壓；侵犯左前組篩竇10例；侵犯前顱底9例，其中6例額葉受壓，2例出現(xiàn)腦膜強化；累及前額皮下7例；過中線侵犯對側(cè)額竇3例。

2.2 腫塊大小、形態(tài)和邊界

腫塊最小約2.2cm×2.0cm×1.0cm，最大約5.5cm× 3.5 cm×3.0 cm。1例呈較規(guī)則結(jié)節(jié)狀，13例呈不規(guī)則或彌漫性團塊，邊界不清晰。

2.3 骨質(zhì)情況

14例均有額竇骨壁吸收或破壞 （圖1a，2a），其中破壞下壁（眶內(nèi)上壁）14例、后（上）壁12例、前壁7例。1例呈壓迫性骨質(zhì)吸收，11例呈較不規(guī)則或大片侵蝕性破壞，2例僅有MR圖像，表現(xiàn)為代表骨壁的低信號帶中斷并見軟組織腫塊信號。

2.4 腫塊密度和信號

8例行CT平掃，1例呈等、低密度，7例呈中等密度，1例骨肉瘤內(nèi)有散在斑片狀高密度灶；6例增強掃描，2例鱗癌和1例橫紋肌肉瘤呈不均勻強化（圖1a），3例漿細胞瘤呈均勻強化。13例行MRI檢查，在T1WI上10例呈中等信號，3例稍低信號；在T2WI上4例鱗癌以等信號為主、伴少許高信號，1例鱗癌呈等、高混雜信號（圖1b），3例漿細胞瘤呈均勻等信號 （圖3a，3b），2例黑色素瘤呈等或稍高信號，伴局部低信號 （圖2d，2e），1例骨肉瘤呈略低信號，混雜少量高信號，1例橫紋肌肉瘤呈稍高信號，1例間葉來源腫瘤呈等高混雜信號；DWI（5例）：1例鱗癌、2例漿細胞瘤和1例黑色素瘤擴散明顯受限（圖3e），ADC值為0.45～0.8×10-3mm2/s，1例骨肉瘤輕度擴散受限，ADC值約為 1.10×10-3mm2/s；增強后T1WI，5例鱗癌不均勻強化，其中3例有明顯液化壞死灶（圖1d，1e），3例漿細胞瘤呈均勻強化（圖3d），2例黑色素瘤主體呈明顯強化（圖2e），其T2WI低信號區(qū)在T1WI增強圖像上呈低信號背景下的輕度強化（圖2g），橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、間葉來源腫瘤均呈不均勻明顯強化。

3 討論

3.1 概述（臨床/病因病理）

原發(fā)額竇惡性腫瘤非常罕見，1907年P(guān)rawssud第一次詳細報道了1例原發(fā)于額竇的鱗癌[1]，Gerlinger等[2]曾提到許多臨床醫(yī)生可能在其整個職業(yè)生涯中從未遇見過原發(fā)于額竇的惡性腫瘤，其約占鼻腔鼻竇癌的0.3%～0.9%[3-5]，F(xiàn)razell等[1]報道的416例鼻腔鼻竇惡性腫瘤中僅有1例原發(fā)于額竇，據(jù)此可見原發(fā)于額竇的惡性腫瘤的罕見性。額竇惡性腫瘤的早期癥狀隱匿，患者自覺不明顯，臨床不易發(fā)覺，而臨床醫(yī)師又認(rèn)識不足，等到發(fā)現(xiàn)時腫瘤常已明顯擴展，患者就診時常為晚期，病變范圍廣泛，不易明確判斷原發(fā)部位是額竇還是篩竇。額竇腫瘤臨床上出現(xiàn)鼻塞、流涕、嗅覺下降等征象相對少見，既往文獻及本組病例均顯示其臨床癥狀多為眼球突出、眼部脹痛、睜眼困難、視力下降、復(fù)視及頭痛，常首診于眼科，易漏診、誤診。其發(fā)病高峰年齡為50～60歲，文獻報道男女比例約為5∶1[6]，本組中男女比例接近2∶1。文獻報道額竇惡性腫瘤中約60%～80%為鱗癌，其次是腺癌，約占5%[7-10]。王小婷等[11]報道的333例鼻腔鼻竇腫瘤中，額竇惡性腫瘤包括鱗癌6例、淋巴瘤3例、橫紋肌肉瘤1例，本組病例以鱗癌、漿細胞瘤和黑色素瘤為相對好發(fā)的類型。

圖1 右額竇鱗癌。圖1a：橫斷面CT增強掃描示右側(cè)額竇不規(guī)則軟組織腫塊，中等強化，伴液化壞死灶，竇壁侵蝕性吸收破壞（↑）；圖1b：橫斷面T2WI平掃示腫塊呈等高混雜信號（↖）；圖1c：橫斷面T1WI平掃示腫塊呈等信號（↑）；圖1d：橫斷面T1WI增強掃描示腫塊不均勻強化，伴低信號液化壞死灶（↖）；圖1e：冠狀面T1WI增強掃描示腫塊侵犯眶壁同側(cè)篩竇和鼻腔（↓）。 圖2 左額竇惡性黑色素瘤。圖2a：冠狀面CT平掃示腫塊呈等密度，伴骨壁吸收破壞（←）；圖2b：橫斷面T1WI平掃示額竇腫塊呈等信號（↑）；圖2c：腫塊侵犯鼻腔（←）；圖2d：冠狀面T2WI平掃示腫塊呈稍高信號（→）；圖2e：腫塊的鼻腔部分T2WI呈低信號（←）；圖2f：冠狀面T1WI增強掃描示腫塊明顯強化（→）；圖2g：橫斷面T1WI增強掃描示腫塊鼻腔部分呈低信號背景下的不均勻輕度強化（←）；圖2h：動態(tài)增強曲線呈速升平臺型。Figure 1.Squamous carcinoma of the right frontal sinus.Figure 1a:Axial contrast-enhanced CT scan shows an irregular mass of soft tissue in the right frontal sinus,moderately enhanced with necrosis and osseous erosion(↑).Figure 1b:Axial T2-weighted MR image shows mixed iso-intensity signal and high-intensity signal of the mass(↖).Figure 1c:Axial T1-weighted MR image shows isointensity signal(↑).Figure 1d:Axial T1-weighted contrast-enhanced MR image shows heterogenous enhancement with low signal in the mass(↖).Figure 1e:Coronal T1-weighted contrast-enhanced MR image shows mass extending into the orbit ethmoid sinus and nasal cavity(↓).Figure 2.Melanoma of left frontal sinus.Figure 2a:Coronal plain CT scan shows iso-intensity mass with osseous erosion(←).Figure 2b:Axial T1-weighted MR image shows iso-intensity signal(↑).Figure 2c:The mass invades to the nasal cavity.Figure 2d:Coronal T2-weighted MR image shows slightly hyper-intensity signal(→).Figure 2e:Axial T2-weighted MR image shows low signal in the nasal part of the mass(←).Figure 2f:Coronal T1-weighted contrast-enhanced MR image shows marked enhancement (→).Figure 2g:Axial T1-weighted contrast-enhanced MR image shows slight enhancement under the background of low signal in the nasal part of the mas.Figure 2h:Dynamic contrast-enhanced MR shows TIC of typeⅡ.

圖3 左額竇漿細胞瘤。圖 3a：橫斷面T2WI平掃示腫塊呈均勻等信號（→）；圖3b：冠狀面T2WI平掃描示腫塊侵犯同側(cè)篩竇和眼眶（→）；圖3c：橫斷面T1WI平掃示腫塊呈等信號（→）；圖3d：橫斷面T1WI增強掃描示腫塊均勻強化，無明顯液化壞死（→）；圖3e：ADC圖，腫塊ADC值明顯較低，提示擴散受限（↑）。Figure 3.Plasmocytoma of left frontal sinus.Figure 3a:Axial T2-weighted MR image shows iso-intensity signal(→).Figure 3b:Coronal T2-weighted MR image shows the mass extending into ethmoid sinus and nasal cavity(→).Figure 3c:Axial T1-weighted MR image shows iso-intensity signal(→).Figure 3d:Axial T1-weighted contrast-enhanced MR image shows homogenous enhancement(→).Figure 3e:ADC map shows obviously low value,meaning diffusion limited(↑).

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

回顧以往文獻，額竇惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)未見詳細描述，以往文獻的個案報道均側(cè)重于臨床的描述[7-8，12]，由于額竇惡性腫瘤的隱匿性，臨床必須依靠影像學(xué)的幫助來明確診斷。額竇惡性腫瘤早期局限于竇腔內(nèi)，竇壁可有一定程度的擴大，有時被誤認(rèn)為是良性占位，但仔細觀察發(fā)現(xiàn)，無論腫塊大小，均會出現(xiàn)骨壁的吸收破壞，以底壁和后壁多見且較早出現(xiàn)，早期可呈局部吸收，中晚期呈廣泛侵蝕性破壞，本組中有1例早期表現(xiàn)為額竇內(nèi)小結(jié)節(jié)，額竇后壁呈局部壓迫性吸收，破壞邊緣較光整，因認(rèn)識的不足，誤診為囊腫，未引起重視，半年后隨訪復(fù)查，腫塊明顯增大，擴展至竇腔外，并導(dǎo)致額竇廣泛的骨質(zhì)破壞，病理證實為鱗癌。影響額竇惡性腫瘤預(yù)后的兩個重要因素，一是侵犯眼眶，另一個是侵犯前顱窩。眼眶與額竇之間僅一層較薄的骨壁相隔，眼眶極易受累及。本組中14例均顯示侵犯相鄰眶壁，在CT上首先表現(xiàn)為眼眶頂內(nèi)壁（額竇下壁）的吸收或破壞，此處骨壁最薄，且腫塊受重力作用向下壓迫此處，更易引起骨質(zhì)破壞[2]，單純軸位圖像不易準(zhǔn)確判斷此處的骨質(zhì)改變，需結(jié)合冠狀面重建圖像幫助診斷，當(dāng)腫塊侵入眼眶后可以進一步推移眼球，致其向前下方突出，所以臨床上額竇腫瘤患者常因眼部不適首診于眼科。額竇與前顱窩僅有一層后上骨壁相隔，且額竇后上壁常較為薄弱，腫塊易突破此處侵入前顱窩內(nèi)，引起額葉受壓，腦膜增厚，矢狀位CT有助于更清楚地顯示額竇后壁的吸收破壞，矢狀位MRI對此處腦膜和額葉有無受累可以給出較準(zhǔn)確的判斷，這對治療和預(yù)后的判斷非常重要，偶爾，腫塊侵入額葉可引起腦水腫[5，7，9]。

原發(fā)于額竇的鱗癌在CT上多表現(xiàn)為密度不均勻，增強后呈不均勻強化，骨質(zhì)以溶骨性破壞為主，MR T2WI上呈等信號，?；祀s高信號，增強后腫塊呈不均勻明顯強化，常伴低信號液化壞死灶[2，5]。髓外漿細胞瘤的CT密度和MR信號相對較為均勻，T2WI呈等或稍低信號，腫塊邊界較清晰，增強后呈較均勻強化[13]，無液化壞死灶。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤在T2WI上有時會出現(xiàn)局部低信號區(qū)域，增強后在T1WI上此區(qū)域表現(xiàn)為低信號背景下的輕度強化，有一定特征。頭頸部橫紋肌肉瘤以胚胎型多見，腫瘤發(fā)展迅速，常引起不同程度的骨壁受壓或溶骨性破壞，CT平掃呈等或稍低密度，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，腫塊內(nèi)可出現(xiàn)片狀短T1長T2信號的出血灶，增強掃描腫塊呈不均勻強化[14]。額竇骨肉瘤CT表現(xiàn)為軟組織團塊內(nèi)散在斑片狀高密度腫瘤骨，竇壁呈溶骨性吸收破壞，當(dāng)腫瘤骨較多時，MR信號相對偏低，當(dāng)腫塊內(nèi)發(fā)生囊變壞死或出血后，T2WI可呈高低混雜信號[15]。DWI對鼻腔鼻竇惡性腫瘤的定性有很大幫助，鱗癌、惡性黑色素瘤等上皮源性惡性腫瘤和漿細胞瘤的水分子擴散明顯受限，實質(zhì)部分的ADC值常低于0.8×10-3mm2/s，尤其是漿細胞瘤在ADC圖上呈均勻的明顯低值區(qū)；骨肉瘤的ADC值較以上幾種惡性腫瘤要高一些，馬婉玲等[16]報道的一組骨肉瘤的實質(zhì)部分平均ADC值約為（1.34±0.12）×10-3mm2/s，本例骨肉瘤的ADC值約為1.10×10-3mm2/s。但不同腫瘤的ADC值有重疊，只能進行粗略的區(qū)分，一般在鼻腔鼻竇腫瘤中，除骨源性腫瘤外，當(dāng)實質(zhì)部分的ADC值低于1×10-3mm2/s時，要考慮惡性的可能，當(dāng)然要結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

額竇黏液囊腫：為額竇較好發(fā)的占位性病變，呈膨脹性生長，竇壁呈壓迫性吸收，T1WI、T2WI呈等或高信號，T1WI高信號是因為團塊內(nèi)黏稠的蛋白質(zhì)成份[17]，增強掃描除包膜外無強化。額竇炎癥或息肉：CT平掃呈低、等密度，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描增厚的黏膜呈線狀強化，慢性炎癥引起骨壁硬化增厚。原發(fā)于鼻腔或篩竇的惡性腫瘤侵犯額竇：其發(fā)生率遠高于原發(fā)額竇惡性腫瘤，腫瘤主體位于鼻腔或篩竇，累及額竇時首先侵犯額隱窩或篩漏斗，額竇前、后壁受侵犯的發(fā)生相對較少和較晚。

總之，原發(fā)于額竇的惡性腫瘤罕見，以鱗癌、漿細胞瘤和黑色素瘤為主。額竇下壁和后壁侵蝕性吸收破壞，易侵犯同側(cè)眼眶、前組篩竇和前顱底，擴散受限是其影像學(xué)上的重要征象，漿細胞瘤和惡性黑色素瘤的MR表現(xiàn)有一定特征，CT及MRI相結(jié)合有助于確定腫瘤性質(zhì)和侵犯范圍。

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Imaging findings of malignant tumors originated from frontal sinuses

PAN Yu-cheng,HUANG Wen-hu
(Department of Radiology,Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University,Shanghai 200031,China)

Objective:To explore the CT and MRI findings of the primary malignant tumors of the frontal sinus,in order to improve the clinic diagnosis of these diseases.Methods:The imaging data of 14 patients with pathologically proved malignant tumors were analyzed retrospectively,including 5 squamous carcinomas(one of which cancerated from inverted papilloma), 3 plasmocytomas,2 melanomas,1 rhabdomyosarcoma,1 small cell carcinoma,1 osteosarcoma and 1 mesenchymal sarcoma.Eight patients underwent plain CT,6 patients underwent enhanced CT scan,and 13 patients underwent MRI examinations.Results:Eleven lesions originated from the left frontal sinus,2 lesions from the right,while one from bilateral sinuses.The lesions invaded orbit walls in 14 cases,ethmoid sinuses in 10 cases,forehead in 7 cases,anterior cranial fossa in 10 cases and contralateral frontal sinus in 3 cases.One lesion was a regular nodule,while the other 13 lesions were irregular or diffused.On plain CT of 8 cases,tumors showed isointensity.After contrast enhancement,four masses were heterogeneously enhanced and two were homogenously enhanced.The tumors eroded the anterior walls of frontal sinus in 7 cases,the posterior walls in 12 cases and inferior walls in 14 cases.On T2WI of MRI,10 masses showed isointense or slightly hyperintense signal,2 masses showed mixed isointense and hyperintense signal,1 mass showed slightly hypointense signal.After contrast enhancement,10 lesions showed heterogeneous enhancement on T1WI images,three plasmocytomas showed homogenous enhancement.Four masses showed limited diffusion on DWI,and one showed slightly limited diffusion.Conclusion:The most common malignant tumors that originate from frontal sinuses are squamous carcinoma,plasmocytoma and melanoma.The posterior and inferior walls of the frontal sinuses are eroded in most cases.Most lesions invade to the outside of the sinuses,including orbits,ethmoid sinuses and anterior cranal fossae.The masses show limited diffusion on DWI.Plasmocytoma and melanoma have some characteristic MR signals.Combining CT and MRI images is helpful to confirm the characters and ranges of the lesions.

Paranasal sinus neoplasms;Tomography,X-ray computed;Magnetic resonance imaging

R739.62；R814.42；R445.2

A

1008－1062（2016）12－0855－04

2016-05-10；

2016-05-22

潘宇澄（1971-），男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師。E-mail：panyuchengg＠sina.com

黃文虎，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科，200031。E-mail：wenhuhuang＠126.com