公立醫(yī)院回歸公益性的必要性及方法研究

姜奕陽 王佳駿 黃佳培

(蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123)

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公立醫(yī)院回歸公益性的必要性及方法研究

姜奕陽 王佳駿 黃佳培

(蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123)

我國的醫(yī)療體系中民眾基本醫(yī)療服務與相關衛(wèi)生服務的是由公立醫(yī)院提供。但是最近幾年，大量的公立醫(yī)院跟隨著市場經(jīng)濟發(fā)展的浪潮失去了原本的公益性而更多表現(xiàn)出了對營利的追求。民眾也因此產(chǎn)生了“看不起病”的問題。讓公立醫(yī)院重新回歸公益性這一涉及大多數(shù)民眾的話題對著新醫(yī)改的不斷深入也成為了大家關注的焦點。本文結(jié)合了國內(nèi)外醫(yī)療改革的豐富經(jīng)驗，對國內(nèi)“新醫(yī)改”試點存在的問題進行分析之后，提出了需要在新醫(yī)改的大背景下，從政府職能的轉(zhuǎn)變開始，統(tǒng)籌規(guī)劃、全局實施，加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的政府投入，充分使新醫(yī)改的試點發(fā)揮作用，從而使得公立醫(yī)院回歸公益性。

公立醫(yī)院；公益性；新醫(yī)改

提供高質(zhì)、低價的醫(yī)療衛(wèi)生服務是政府一直在追求的目標，且這一目標與每個人的生命健康都密切相關。但是，目前城鄉(xiāng)居民仍然被“看病貴、看病難”問題深深困擾著，公立醫(yī)院在人民群眾的印象中往往與“人多、收費高昂、收費種類繁多”等詞同時出現(xiàn)。這也導致了醫(yī)患矛盾的不斷加劇，醫(yī)院內(nèi)的暴力事件頻發(fā)，醫(yī)護人員的安全得不到保障，同時也導致醫(yī)療機構(gòu)無法維持正常的醫(yī)療秩序，患者無法獲得應有的醫(yī)療服務。如何減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務水平、改善醫(yī)患關系成為了討論的熱點，新醫(yī)改作為解決問題的方式之一得到了大量的關注，而公立醫(yī)院改革作為全社會關注的焦點成為了新醫(yī)改的重點之一。

我國的新醫(yī)改，在全國的角度難以著手的時候，地方進行醫(yī)改的經(jīng)驗往往可以進行借鑒。復制某一地區(qū)探索出來的經(jīng)驗推行到全國各地，這也是我國近30年來高速發(fā)展的動力所在。公立醫(yī)院改革事關國計民生，如何處理好這一問題，使公立醫(yī)院承擔起社會責任、向公益性不斷靠近需要不端的摸索試錯并向其他地區(qū)的醫(yī)改過程學習。

2011年起，上海市在10個行政區(qū)劃實行了家庭醫(yī)生制度、開展了社區(qū)首診、分級診療模式的探索，該服務主要包括了以下幾個方面：

首先，設立家庭醫(yī)生制度，使家庭醫(yī)生成為制度性的服務。推動家庭與醫(yī)生進行簽約，提出社區(qū)首診服務。將家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立的合約關系作為基礎構(gòu)建服務體系的同時用政策引導居民主動選擇家庭醫(yī)生的服務。

其次，發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)的支撐保障作用，在上機醫(yī)療機構(gòu)與家庭醫(yī)生之間建立聯(lián)動機制。在各級醫(yī)療機構(gòu)中成立專門負責雙向聯(lián)系的部門，為從家庭醫(yī)生處轉(zhuǎn)診而來的患者提供綠色通道，優(yōu)先獲得?？崎T診資源并將優(yōu)先就診、優(yōu)先住院列入計劃表中。

另外，上海還建立了“三二一”模式，探索區(qū)域醫(yī)療服務聯(lián)合體：由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供從首診開始的全程醫(yī)療服務。在“三二一”聯(lián)合體的內(nèi)部，運行管理及資源調(diào)配都實行統(tǒng)一管理，各個醫(yī)療機構(gòu)分工明確但同時互相配合，并將居民就醫(yī)模式的改革作為聯(lián)合體的重要工作內(nèi)容。

同時結(jié)合我國各個地方政府在公立醫(yī)院改革中得到的經(jīng)驗有：公立醫(yī)院進行改革的動機是日益加劇的生存及發(fā)展壓力；當?shù)卣拇罅χС质枪⑨t(yī)院成功改革的必要條件之一；完善的醫(yī)院雇員安置方法是改革的必要步驟，必須先從內(nèi)部做好公立醫(yī)院改革的準備工作；私立醫(yī)院的發(fā)展與生存需要政府制定公平的政策和市場環(huán)境。在正確的發(fā)展策略下，私立醫(yī)院也可以部分實現(xiàn)“公益性”。

目前，世界各國大多將醫(yī)院非為盈利性醫(yī)療機構(gòu)，包括私人醫(yī)院與公司制醫(yī)院與非營利性醫(yī)療機構(gòu)，包括政府醫(yī)院、教會醫(yī)院與其他私立醫(yī)院等。所有的公立醫(yī)院都是政府醫(yī)院，但并不是所有的非盈利醫(yī)院都是政府辦醫(yī)院，所有的營利性醫(yī)院都是私立醫(yī)院，但私立醫(yī)院并不都屬于營利性醫(yī)院；絕大多數(shù)發(fā)達國家的非營利性醫(yī)院無論從數(shù)量還是質(zhì)量上看都處于主導地位，在該國的衛(wèi)生體系中居于主體地位。

“公立醫(yī)院”在美國的概念是指由聯(lián)邦、州或縣級政府出自建立并擁有的醫(yī)院。而具有特定的公益性目標是美國政府出資建立任何設施的基本條件，這一條件也貫穿了美國公立醫(yī)院從政府出資到維持其日常運營、提供醫(yī)療服務的全過程。

目前，美國的公立醫(yī)院分為以下三大類：一是為實行特定的全國性公益目標，例如為軍人及印第安原住民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，由聯(lián)邦政府出資建立的醫(yī)療機構(gòu)；二是長期看護型醫(yī)院及精神疾病醫(yī)院等為特定人群提供服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以實現(xiàn)對全體公民的醫(yī)療服務；三是由地方政府建立的普通公立綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，此類醫(yī)院是大部分普通公民需要的醫(yī)療機構(gòu)。

對于美國醫(yī)療系統(tǒng)的公益性的評論也包含了多種聲音，有人認為目前美國公立醫(yī)院醫(yī)保針對人群不包括在職人員而只面對老人、窮人和兒童，使得有一部分人沒有資格享受政府的醫(yī)保待遇而必須通過購買商業(yè)保險保證自己能夠得到醫(yī)療服務。然而這一看法是有失偏頗的，任何身在美國的居民都能在需要就注釋得到醫(yī)院急診部門的救治(甚至包括了非法移民)。但是，總有一部分美國居民沒有任何種類的醫(yī)療保險，無論何種類型的醫(yī)院都會出現(xiàn)一部分保險不足或者沒有保險服務而無法支付醫(yī)療費用的患者。

從全局上看，公立醫(yī)院在美國的醫(yī)療服務體系中起到了醫(yī)療安全網(wǎng)的作用，保證醫(yī)療服務能夠覆蓋到全體美國公民，然而并不能針對并滿足普通民眾的醫(yī)療服務需求。但目前公立醫(yī)院在美國醫(yī)療體系中的地位不斷的被弱化。而民辦非營利醫(yī)院在整個衛(wèi)生體系中占據(jù)了半壁江山并且能夠繼續(xù)保持下去；民辦營利性醫(yī)院的數(shù)量也越來越多；公立醫(yī)院的絕對數(shù)量無論從全國看或者從地方看都在降低，部分公立醫(yī)院選擇了民營化，而另一部分則被關閉了。

從1900年至今，全球15個典型國家已經(jīng)進行了約268次醫(yī)療改革嘗試。平均每年都有2.4個國家進行醫(yī)改。所以醫(yī)療改革并不是特定國家獨有的現(xiàn)象，而是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展而必然產(chǎn)生的現(xiàn)象。在醫(yī)改過程中，如何降低民眾獲得醫(yī)療服務的成本以及如何提高醫(yī)療機構(gòu)的服務效率是核心問題；而公立醫(yī)院在醫(yī)改中的重點則是如何在保持公益性的同時最大化自己在醫(yī)療體系中的作用，承擔其應有的醫(yī)療責任。

當前我國公立醫(yī)院公益性缺乏的表現(xiàn)包括很多方面，首當其沖的就是不能達到各項運營指標。這其中又包括以下幾方面：

非營利性缺失。目前，民眾對公立醫(yī)院在實際運行過程中的滿意度較低。由于目前收支兩條線、以藥養(yǎng)醫(yī)等政策和現(xiàn)象所限，大部分醫(yī)院無法實現(xiàn)零差率藥品的零差率銷售、非基本藥物加成不超過15%等關于醫(yī)療服務價格方面的要求。市場化這一無形的手將公立醫(yī)院脫離了公益性軌道，大部分公立醫(yī)院在謀求自身發(fā)展的前提下把追求利益最大化放在了工作目標的首位，提供低價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務也成為了空想。

不能確保醫(yī)療服務公平可及。從全國的廣度來看，因病致貧、因病返貧并不是罕見現(xiàn)象。造成這一現(xiàn)象的根本原因除了目前我國醫(yī)療自愿仍然嚴重不足，無法覆蓋全體居民以及病種之外，還包括了三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源被大量的浪費、過度利用，使得醫(yī)療自愿向金字塔尖集中，在農(nóng)村等大型醫(yī)療機構(gòu)無法覆蓋的地區(qū)，大量居民的基本醫(yī)療需求都無法得到保障。醫(yī)療服務在可及行前提下的公平性更加無從談起。

不能實現(xiàn)社會效益最大化。目前我國的大中城市集中了大部分的醫(yī)療資源，更多的小城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)得不到相應的醫(yī)療自愿分配。長期以來基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設備缺乏，辦醫(yī)條件落后以及醫(yī)療技術人員素質(zhì)偏低等問題層出不窮。與此同時，盡管醫(yī)療資源的不平衡已經(jīng)影響了醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)其社會效益，有些地方仍然在不遺余力的加劇這一現(xiàn)象，大型醫(yī)療機構(gòu)集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，例如豪華病房的大量出現(xiàn)等。

同時，公立醫(yī)院對于保障性指標也不能很好的完成。目前我國有關部門在醫(yī)療改革中對于公立醫(yī)院的定位及發(fā)展目標仍然不夠清晰。尤其是公立醫(yī)院在醫(yī)療體系中的功能定位、管理體系的建設等得不到切實有效的監(jiān)督。目前社會認為公立醫(yī)院的定位是非營利性醫(yī)療機構(gòu)，在工作中公立醫(yī)院應該追求實現(xiàn)其公益價值，提供公共服務。然而目前的狀況是公立醫(yī)院往往為了實現(xiàn)經(jīng)濟訴求而放棄了提供優(yōu)質(zhì)的公共服務。造成這一情況的根本原因是政府在公立醫(yī)院運行中的缺位，政府認為，公立醫(yī)院作為非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，已經(jīng)享受了政策優(yōu)惠，免除了稅費，相應的就應該提供優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療服務并且低價運行。應當堅持公益性，不能盲目追求經(jīng)濟利益，更不能置“公益性”于不顧。但政府對醫(yī)院的補償狀況在當前市場競爭的形式下并不能維持醫(yī)院在低價優(yōu)質(zhì)運行的情況下保持基本的生存，更不用提不斷發(fā)展以提供更好的服務。政府將公立醫(yī)院放到市場中卻不提供必要的市場競爭策略，只能使得大量的醫(yī)療機構(gòu)被市場這只無形的大手脫離了公益性軌道，低價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務也成為了空談。

造成以上多方面問題從而導致公立醫(yī)院缺乏公益性的原因包括相關制度和法律缺失、整體醫(yī)療服務體系不健全等。

相關法律與制度方面，財政投入力度不足是最主要原因。很長時間以來，通過政策給予醫(yī)院的財政撥款不到位導致公立醫(yī)院只能通過負債來實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展，這一舉措也使得醫(yī)院運行在經(jīng)濟壓力之下，無形中使得經(jīng)濟利益成為了公立醫(yī)院的追求目標之一。

同時針對公立醫(yī)院公益性的監(jiān)督缺失。由于相關部門對于公立醫(yī)院保持公益性方面的監(jiān)督缺失使得公立醫(yī)院不注意其公益性的根本屬性，醫(yī)療費用得不到有效控制。這一情況導致了多重后果，包括醫(yī)?；鸩豢爸刎撘约叭嗣袢罕姛o法感知到醫(yī)改的效果。價格作為重要的調(diào)控手段，長期以來在醫(yī)療服務領域得不到正確的導向控制使得公立醫(yī)院被社會各界廣泛詬病。

而在整體醫(yī)療服務體系不健全這一方面也存在諸多問題，最主要的是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平有限。目前人民群眾的健康以及醫(yī)療衛(wèi)生需求受限于當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平無法得到滿足，尤其是隨著社會經(jīng)濟以及人民生活水平的不斷提高，各種心腦血管疾病、高血壓、糖尿病乃至惡性腫瘤等重大、慢性疾病在各類疾病發(fā)病率中呈上升趨勢。醫(yī)療衛(wèi)生水平與人民群眾的生活水平發(fā)展不匹配成為了嚴重社會問題的導火索；同時，隨著大中城市的工業(yè)化以及全國性的工業(yè)化、老齡化進程，加快改革醫(yī)療衛(wèi)生服務也成為了迫在眉睫的任務。

同時醫(yī)療資源總量不足且配置不合理。由于我國公立醫(yī)院,特別是二、三級綜合醫(yī)院的規(guī)模總體偏小,醫(yī)療服務能力不足,使得人民群眾“看病難”、“住院難”的問題還比較突出。同時,農(nóng)村牧區(qū)、社城市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務水平差距明顯。

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)缺陷以及不合理的資源分配機制。大型綜合性醫(yī)院占據(jù)了我國醫(yī)療機構(gòu)的半壁江山，占用了絕大多數(shù)的醫(yī)療資源，而針對特定人群的?？漆t(yī)院、更便捷的小型醫(yī)療機構(gòu)例如兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等則存在著數(shù)量少、規(guī)模小、資源匱乏等問題，這導致了我國醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源無法得到有效利用。

多元化辦醫(yī)仍需持續(xù)發(fā)展。雖然今年來我國政府積極促進民間資本進入醫(yī)療領域，社會化的醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上呈上升趨勢，但是從醫(yī)療體系的角度看，社會辦醫(yī)療機構(gòu)仍然處于起步階段，水平第、規(guī)模小、醫(yī)療服務能力有限等問題使得它們尚未在全國性的醫(yī)療體系內(nèi)發(fā)揮預想的作用。公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)療機構(gòu)之間良性競爭相互促進的關系仍然沒有建立起來。

效率與公平在醫(yī)療體系中難以兼顧。由于我國目前醫(yī)療資源極度缺乏，而且受限于我國地域極廣且人口分布不均勻，隨著城市化步伐的加快，這一問題愈加凸現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)無法惠及所有人群，使得醫(yī)療衛(wèi)生公平性難以體現(xiàn)。

如何才能促使我國公立醫(yī)院盡快回歸公益性發(fā)展軌道，首先應該完善相關的制度和政策，這其中又包括以下幾個方面：

加大政府投入的公平性，針對公立醫(yī)院回歸公益性，各級政府應該加強各個方面的綜合調(diào)控，從基本醫(yī)療衛(wèi)生保障抓起，重點發(fā)展中西部醫(yī)療衛(wèi)生服務薄弱地區(qū)的基本醫(yī)療保障服務，逐步在合理、合法的前提下完善、建成覆蓋全國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。目前已經(jīng)出臺的政策包括取消藥品加成，并取消藥品與檢查項目和醫(yī)務人員收入掛鉤的關系，并通過加大政府對醫(yī)療機構(gòu)投入的方式進行補償。在公立醫(yī)院與醫(yī)療體系的信息化建設中加大投入并且對其改革的必要投入進行補助，各地政府對進行醫(yī)療改革的實際需要及時調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)院改革所需要的資金得到切實保障從而推動醫(yī)療改革能夠順利進行。

各級政府機構(gòu)應該對劃撥醫(yī)療機構(gòu)的補助進行合理分配：同級政府主要負責公立醫(yī)院的發(fā)展建設及進行改革的支出以及離退休人員費用、政策性費用支出。省級政府則主要負責對轄區(qū)內(nèi)困難地區(qū)的公立醫(yī)院給予適當補助，中央政府則應該對全國范圍內(nèi)的困難地區(qū)公立醫(yī)院的基本建設及服務提供支出進行補助。

加強政府管理職能，應該嚴格遵循“管辦分開”的原則，對公立醫(yī)院的人事、財物、績效按照同一標準統(tǒng)一考核。同時在財務方面加強監(jiān)管。完善醫(yī)院財務會計制度。還應積極探索醫(yī)藥分離、收支兩條線這一運行方式，盡量降低乃至取消藥品加成并且完善以體現(xiàn)公益性為目標的考核機制，建立起以讓群眾滿意為目標的考核體系。

公立醫(yī)院的內(nèi)部改革應該同時進行，一個權(quán)責分明且富有生機的現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系是目前我國公立醫(yī)院管理機構(gòu)的必要前提。在這個前提下，首先需要以對出資者負責的角度建立醫(yī)療機構(gòu)的管理結(jié)構(gòu)，包括行使最高權(quán)利的股東會、擁有決策權(quán)的董事會、擁有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)事會和擁有執(zhí)行權(quán)的管理層。然后應該根據(jù)層次管理原則建立以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向的績效管理體系，在績效與薪酬間建立緊密聯(lián)系，通過績效從上至下地對醫(yī)院的各級管理者進行控制。在這一框架下，醫(yī)院的創(chuàng)建者能夠通過績效管理對管理者進行激勵以保障資產(chǎn)的安全與增值，同時管理者能夠通過正確的決策與管理履行責任，活的約定的期望利益。從而創(chuàng)建者與管理者形成了相互間的制衡關系，保證了醫(yī)院的良性發(fā)展。

在醫(yī)院的文化建設中突出公益性的特點，能夠使全體醫(yī)護人員形成以病人為中心的服務理念，形成以人為本的價值觀和行為方式。要做到這一點，需要以宗旨教育為切入點，以醫(yī)德醫(yī)風教育作為文化建設的重點，同時在進行醫(yī)療服務的同時把公益性融入醫(yī)院的經(jīng)營宗旨與服務理念中。

提供醫(yī)療服務的過程中，所有的醫(yī)護人員應該充分尊重病人的情感，把為大眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務放在第一位。通過堅持這一系列行為塑造公立醫(yī)院的良好形象。從而完成公立醫(yī)院回歸公益性的蛻變。

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姜奕陽，男，漢族，江蘇蘇州人，管理學碩士在讀，蘇州大學政治與公共管理學院，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。