頭皮缺損修復(fù)方法的選擇

馬杰　沈尊理　沈華　張兆鋒

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頭皮缺損修復(fù)方法的選擇

馬杰沈尊理沈華張兆鋒

【摘要】目的探討頭皮缺損修復(fù)方法的選擇。方法2007年6月至2014年6月，共收治頭皮缺損36例，其中外傷16例，腫瘤術(shù)后20例。分別應(yīng)用直接縫合或局部皮瓣（28例），筋膜瓣聯(lián)合植皮（4例），遠(yuǎn)位皮瓣（2例），游離皮瓣（2例）修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，全部頭皮創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣（植皮）修復(fù)均存活，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。與其他方法相比，采用直接縫合或局部皮瓣修復(fù)的患者術(shù)后瘢痕不明顯，毛發(fā)生長良好。結(jié)論應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)較大（直徑＜10 cm）頭皮創(chuàng)面，手術(shù)操作簡便，皮瓣易存活，術(shù)后毛發(fā)生長良好，是治療頭皮缺損較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】頭皮缺損修復(fù)重建局部皮瓣

臨床上頭皮缺損主要見于外傷和頭顱良、惡性腫瘤切除后的創(chuàng)面。首先，這類創(chuàng)面較為復(fù)雜，包括缺損面積較大，或伴有顱骨的外露、缺損和/或器官毀損；其次，這類創(chuàng)面的修復(fù)要求較高，在功能恢復(fù)的同時(shí)，還應(yīng)盡量恢復(fù)外觀[1]。2007年6月至2014 年6月，我科共收治各類頭皮缺損36例，對(duì)于較小創(chuàng)面采用直接縫合或局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)；對(duì)于較大創(chuàng)面，采取單純植皮、局部皮瓣、遠(yuǎn)處帶蒂皮瓣或游離皮瓣等方法修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意。

1　臨床資料和方法

1.1臨床資料

本組共36例，男20例，女16例，年齡34～79歲，平均56歲。其中，外傷致頭皮缺損16例，腫瘤術(shù)后致頭皮缺損20例。創(chuàng)面最大15 cm×28 cm。采用直接縫合或局部皮瓣28例，筋膜瓣聯(lián)合植皮4例，遠(yuǎn)處帶蒂皮瓣2例，游離皮瓣2例。

1.2方法

外傷患者在清創(chuàng)前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用敏感抗生素治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后予以手術(shù)；腫瘤切除術(shù)后病人，術(shù)中冰凍證實(shí)無腫瘤殘余后，根據(jù)創(chuàng)面大小、位置、層次選擇不同的手術(shù)方法。對(duì)于較小創(chuàng)面（直徑＜1.5 cm）可直接縫合；較大創(chuàng)面（直徑＜10 cm）采用局部皮瓣、筋膜瓣聯(lián)合植皮修復(fù)；巨大創(chuàng)面（直徑＞10 cm）則采用遠(yuǎn)處帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。對(duì)老年頭皮缺損患者，可采用單純植皮修復(fù)。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，皮瓣（皮片）全部存活，供區(qū)創(chuàng)面生長良好。直接縫合和局部皮瓣修復(fù)患者術(shù)后瘢痕不明顯，毛發(fā)生長良好；植皮和遠(yuǎn)位帶蒂、游離皮瓣修復(fù)患者術(shù)后瘢痕較明顯，皮瓣區(qū)域無毛發(fā)生長。

3　典型病例

3.1局部皮瓣、筋膜瓣聯(lián)合植皮修復(fù)創(chuàng)面

3.1.1局部筋膜瓣聯(lián)合植皮

患者，男性，56歲，交通事故后外傷致頭部皮膚缺損，骨外露，創(chuàng)面約6 cm×8 cm。利用創(chuàng)面周圍筋膜瓣組織覆蓋外露顱骨，然后在筋膜瓣表面聯(lián)合植皮修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后筋膜瓣、植皮區(qū)域均成活。術(shù)后2個(gè)月，局部毛發(fā)生長良好（圖1）。

圖1　典型病例1Fig.1Typical case 1

3.1.2顳淺動(dòng)靜脈筋膜蒂V-Y皮瓣修復(fù)

患者，男性，65歲，外傷后頭部不規(guī)則創(chuàng)面，部分骨外露。采用以顳淺動(dòng)靜脈為蒂的單側(cè)V-Y局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣全部存活。術(shù)后2個(gè)月，頭部瘢痕不明顯，毛發(fā)生長旺盛（圖2）。

圖2　典型病例2Fig.2Typical case 2

3.2游離皮瓣

患者，男性，47歲，右耳廓腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面，術(shù)中冰凍切片提示鱗癌且創(chuàng)緣未累及。創(chuàng)面大小約12 cm×25 cm。采用游離背闊肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣全部存活，但無毛發(fā)生長，外形較為臃腫（圖3）。

3.3遠(yuǎn)處帶蒂皮瓣

患者，男性，53歲，頭枕部腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面，術(shù)中冰凍切片提示黑色素瘤且創(chuàng)面未累及，采用斜方肌瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣全部存活，皮瓣外形略臃腫，無毛發(fā)生長（圖4）。

圖3　典型病例3Fig.3Typical case 3

圖4　典型病例4Fig.4Typical case 4

4　討論

腫瘤切除術(shù)后、燒傷或其他各種創(chuàng)傷后所致的頭皮缺損，采用帶毛發(fā)的局部皮瓣修復(fù)是最佳選擇。不僅對(duì)外形影響較小，而且同源組織更有利于術(shù)后恢復(fù)。文獻(xiàn)顯示，頭皮缺損的修復(fù)方法很多，如對(duì)較小創(chuàng)面可采用直接縫合或局部皮瓣[2-3]，較大創(chuàng)面應(yīng)用游離皮瓣或經(jīng)鉆孔處理形成肉芽創(chuàng)面后予以植皮進(jìn)行缺損修復(fù)[4]。但是，頭皮缺損的原因，創(chuàng)面的部位、大小和解剖層次，以及患者的手術(shù)耐受性各不相同，選擇最合適的手術(shù)方法，是值得探索的方向[5]。

頭皮缺損修復(fù)重建前應(yīng)全面了解頭皮創(chuàng)面情況，患者的全身狀況，和創(chuàng)面周圍可以利用的軟組織情況，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的術(shù)后康復(fù)都至關(guān)重要[6]。Earnest等[7]認(rèn)為，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)頭部創(chuàng)面是頭皮缺損的首選方法。由于頭皮血運(yùn)豐富，范東良等[8]應(yīng)用適當(dāng)超過常規(guī)皮瓣長寬比例的任意皮瓣仍能成活。然而對(duì)于超過200 cm2的頭皮缺損，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)很難達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能上的恢復(fù)，這些情況下要考慮使用游離皮瓣或者遠(yuǎn)位皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后受區(qū)頭發(fā)缺失[9]。諸如腹直肌、背闊肌這樣的游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，雖然能夠較好地覆蓋創(chuàng)面，但是手術(shù)操作復(fù)雜，顏色和皮膚紋理都不如局部皮瓣[10-11]。

在頭皮創(chuàng)面修復(fù)中，應(yīng)當(dāng)盡可能利用創(chuàng)面周圍組織來修復(fù)創(chuàng)面，兼顧術(shù)后的外觀。如外傷后頭部創(chuàng)面較大的患者，常伴有骨外露，若外露顱骨周圍有筋膜組織，仍可充分利用其來覆蓋縮小顱骨外露面積，再聯(lián)合植皮修復(fù)創(chuàng)面，不僅創(chuàng)傷小，術(shù)后效果也更好。

葛禮正等[12]認(rèn)為，顳淺動(dòng)脈及其吻合支為蒂的皮瓣，解剖關(guān)系恒定，位置表淺，切取方便；并且，顳淺動(dòng)靜脈血管前后有多條分支，血運(yùn)豐富，切取范圍較大，向后、向前翻轉(zhuǎn)可以覆蓋后枕、額頂頭皮缺損。Rohit等[13]報(bào)道了應(yīng)用以顳淺動(dòng)靜脈為蒂的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)頭部創(chuàng)面，發(fā)際線與頭發(fā)生長方向一致，瘢痕隱蔽。最大可修復(fù)面積達(dá)60 mm×80 mm，術(shù)中應(yīng)注意將顳淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)，以利于靜脈回流。

老年患者腫瘤切除術(shù)后的頭皮缺損，因患者全身情況較差，不能耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，且對(duì)頭部外形要求不高，可采用腫瘤切除后顱骨淺層鉆孔，等肉芽生長后進(jìn)行植皮修復(fù)，也能達(dá)到滿意的修復(fù)效果。

對(duì)于較大的創(chuàng)面，或無法應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，要靈活應(yīng)用其他手術(shù)方法來解決。本組中應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)2例惡性腫瘤切除術(shù)后頭皮創(chuàng)面，游離皮瓣手術(shù)操作難度較大，術(shù)后外形臃腫，無毛發(fā)增長，與周圍組織色澤有明顯差異，需經(jīng)歷多次皮瓣修整。所以，更好地利用周圍組織修復(fù)較大的創(chuàng)面，或者改進(jìn)游離皮瓣手術(shù)方法，是今后臨床努力的方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Janus JR1,Peck BW,Tombers NM,et al.Complications after oncologic scalp reconstruction:a 139-patient series and treatment algorithm[J].Laryngoscope,2015,125(3):582-588.

[2]Mühlst?dt M,Thomé C,Kunte C.Rapid wound healing of scalp wounds devoid of periosteum with milling of the outer table and split-thickness skin grafting[J].Br J Dermatol,2012,167(2):343-347.

[3]Frodel JL Jr,Ahlstrom K.Reconstruction of complex scalp defects: the“banana peel”revisited[J].Arch Facial Plast Surg,2004,6(1): 54-60.

[4]吳求亮,宋建良.現(xiàn)代顱頜面整復(fù)外科[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2004:190-191.

[5]Ozkan O,Coskunfirat OK,Ozgentas HE,et al.Rationale for reconstruction of large scalp defects using the anterolateral thigh flap:Structural and aesthetic outcomes[J].J Reconstr Microsurg, 2005,21(8):539-545.

[6]Newman MI,Hanasono MM,Disa JJ,et al.Scalp reconstruction: a 15-year experience[J].Ann Plast Surg,2004,52(5):501-506.

[7]Earnest LM,Byrne PJ.Scalp reconstruction[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2005,13(2):345-353.

[8]范東良,郭澍,韓思源,等.Burow's楔形皮瓣聯(lián)合A-T皮瓣在頭面部修復(fù)重建中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(3): 56-57.

[9]Hussussian CJ,Reece GP.Microsurgical scalp reconstruction in the patient with cancer[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(6): 1828-1834.

[10]Okada E,Maruyama Y.A simple method for forehead unit reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2000,106(1):111-114.

[11]Califano J,Cordeiro PG,Disa JJ,et al.Anterior cranial base reconstruction using free tissue transfer:changing trends[J]. Head Neck,2003,25(2):89-96.

[12]葛禮正,劉安軍,郭利剛,等.顳淺動(dòng)脈及其吻合支為蒂的頭皮瓣在修復(fù)頭皮缺損顱骨外露中的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2014,30(6):466-467.

[13]Rohit S,Sirohi D,Sengupta P,et al.Superficial temporal fascia pedicled v-y advancement flap for scalp reconstruction[J].J Maxillofac Oral Surg,2010,9(4):410-414.

The Different Reconstructive Methods for Scalp Defect

MA Jie,SHEN Zunli,SHEN Hua,ZHANG Zhaofeng.

Depart-ment of Plastic Surgery,Shanghai First People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.Corresponding author:SHEN Hua(E-mail:samwells@sina.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the different reconstructive methods for scalp defect.MethodsFrom June 2007 to June 2014,36 patients with scalp and calvaria defects caused by trauma(16 cases)and tumor(20 cases)were treated with direct suturing or local flap(28 cases),fascial flap combing skin grafting(4 cases),remote skin flap(2 cases)and free flap(2 cases).ResultsAll the patients were followed up for 1 to 6 months,the flaps including skin grafts were all survived,and no major complications were observed.In the patients treated with direct suturing or local flap,the scar was less obvious and the hair grew better compared with other methods.ConclusionLocal flap is an excellent reconstructive option for repairing the scalp defect with its convenience,high survival rate,good hair growth and good appearance.

【Key words】Scalp defect;Repair and reconstruction;Local flap

收稿日期：（2015年9月23日；修回日期：2015年11月8日）

通信作者：沈華（E-mail:samwells@sina.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.006

【中圖分類號(hào)】R622

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）01－0025－03

作者單位：200080上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院整形外科。