關(guān)于醫(yī)改制度安排的三點(diǎn)建言

劉國恩

中國醫(yī)改的中心任務(wù)正是要轉(zhuǎn)型資源過度集中在醫(yī)院的現(xiàn)行服務(wù)體系，使各級醫(yī)院專注?？谱≡汉图痹\服務(wù)，全科醫(yī)療和門診服務(wù)必須轉(zhuǎn)向更具效率和比較優(yōu)勢的醫(yī)生診所或社區(qū)醫(yī)院。

自2009年以來，隨著國家醫(yī)改的全面推進(jìn)，以及中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國醫(yī)療服務(wù)體系和全民醫(yī)保制度建設(shè)在很多方面取得了長足的進(jìn)步。特別值得首肯的是，得益于國家公共財政的投入貢獻(xiàn)，中國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，絕大多數(shù)居民因此受益，實證研究也表明，“看病貴”問題正在得到逐步緩解。與此同時，無論基于人們的看病體驗，還是研究證據(jù)，“看病難”的問題似乎未見明顯改善，特別是“擁堵”似乎還是常態(tài)?？陀^而論，看病難問題確實比看病貴更艱巨復(fù)雜，所需的改革時間更長也在預(yù)料之中。但是，認(rèn)真分析現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)其“解難、治堵”的空間潛力其實還很大，資本要素水平并不低（千人床位：中國4.8 vs 美國3.1），如果改革有方，完全可以解決得比現(xiàn)在更好、更令人滿意一些，這取決于我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性問題和資源配置問題。

事實上，通過中外醫(yī)療服務(wù)體系的比較分析，不難發(fā)現(xiàn)兩個關(guān)鍵特征可以堪稱最具中國特色。第一，中國醫(yī)療服務(wù)體系主要基于醫(yī)院為中心進(jìn)行資源配置和服務(wù)提供。這里所指的醫(yī)院和民眾心目中的醫(yī)院完全一致，它不僅僅指三甲大醫(yī)院，還包括坐落在各地市縣的各級醫(yī)院。第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院“單位人”，是醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分，人們也習(xí)以為常都接受了這種“天經(jīng)地義”的從屬關(guān)系。基于以上兩大制度特征，以公立醫(yī)院為主的中國醫(yī)療服務(wù)體系自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu)。然而，服務(wù)供應(yīng)側(cè)的“倒三角”畢竟要面對現(xiàn)實需求側(cè)的“正三角”，頭對頭的矛盾由此產(chǎn)生，看病“擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無法逃離的系統(tǒng)性毛病。如何改革？從源頭分析，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉(zhuǎn)型，因此供給側(cè)改革必須是當(dāng)前中國醫(yī)改的重點(diǎn)。對此，建議國家決策部門認(rèn)真討論并著力推進(jìn)以下三個醫(yī)改重點(diǎn)：

理順全科、?？?、住院服務(wù)的互補(bǔ)關(guān)系

從供給側(cè)入手，理順全科、?？啤⒆≡悍?wù)的互補(bǔ)關(guān)系與各自平臺，為推進(jìn)基層全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造必要條件。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的分級和發(fā)達(dá)國家的實踐，有效的醫(yī)療服務(wù)分為三大類：第一是全科醫(yī)療。根據(jù)維基百科全書的定義，全科醫(yī)療指人們看病就醫(yī)的第一站點(diǎn)，服務(wù)主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，美國稱家庭醫(yī)生，英國為GP，甚至包括經(jīng)驗豐富的醫(yī)生助理和藥劑師。服務(wù)的主要內(nèi)容包括健康管理與促進(jìn)，公共衛(wèi)生，普通常見病的診療，以及確診的慢病長期管理等。全科醫(yī)療診所的最大優(yōu)勢是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的第一關(guān)鍵。第二是?？漆t(yī)療，或二級醫(yī)療，一般經(jīng)由全科服務(wù)轉(zhuǎn)診而至，由?？拼蠓蛱峁┻M(jìn)一步的?？品?wù)診療，?？圃\所或醫(yī)院都可以是服務(wù)站點(diǎn)。第三是三級醫(yī)療，主要診療一、二級醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥，住院服務(wù)是最主要的服務(wù)形式。由此可見，我們公立醫(yī)院改革提出的分級診療目標(biāo)雖然找準(zhǔn)了靶點(diǎn)，但收效甚微的原因主要出在我們沒有擺脫以“醫(yī)院”為中心進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系制度建設(shè)的傳統(tǒng)思維。說得更具體點(diǎn)，初級全科醫(yī)療的發(fā)展平臺必須根植在居民社區(qū)，其服務(wù)主體必須是醫(yī)生自主的執(zhí)業(yè)診所（醫(yī)生工作室），英國也稱獨(dú)立診所，而不是醫(yī)院。從各國實踐來看，初級全科醫(yī)療做得越好，整體醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性也越好。反之，如果初級醫(yī)療關(guān)口沒能把好，居民不得不大病小病扎堆醫(yī)院，不僅會影響一般門診服務(wù)的可及性，還同時造成醫(yī)院的住院服務(wù)一號難掛、一床難求，以及因為大醫(yī)院大夫的服務(wù)時間太短所致的醫(yī)患溝通和矛盾問題。

理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系

從供給側(cè)入手，理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)力創(chuàng)造條件。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論的常識，任何人類產(chǎn)品服務(wù)的生產(chǎn)效率都取決于生產(chǎn)要素的配置效率。就醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素?zé)o非包括醫(yī)院的硬件資本和醫(yī)生人力資本。僅直觀分析，不難理解其基本道理：生產(chǎn)要素之間如果是固定關(guān)系，沒有自由選擇機(jī)會，何來“有效”或“最優(yōu)”配置？再從發(fā)達(dá)國家的實踐觀察，英國的全民醫(yī)療模式（National Health Services – NHS），應(yīng)該算是政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的典范。然而仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，英國的政府主導(dǎo)更多是在籌資制度上，NHS的籌資基礎(chǔ)源于國民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務(wù)供給側(cè)看，政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在舉辦提供住院服務(wù)的公立醫(yī)院，2015年雇傭了近4.2萬名住院?？漆t(yī)生，其中60%同時還開業(yè)私人專科診所。而全科醫(yī)療的門診服務(wù)則全部由醫(yī)生自主開業(yè)的獨(dú)立GP診所提供，目前有近2.9萬名醫(yī)生從業(yè)。對于全科門診服務(wù)，政府除了買單，供給側(cè)交由社會力量主導(dǎo)，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員自主執(zhí)業(yè)全科門診的積極性。

反觀中國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系，在眾多制度桎梏中，事業(yè)單位編制恐怕是當(dāng)前阻礙中國醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件。事業(yè)單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架了”廣大中國醫(yī)生，也是諸多“中國特色”醫(yī)生行為的制度性原因，導(dǎo)致了手術(shù)刀不如理發(fā)刀，醫(yī)生地位卑微，扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性。脫離編制的機(jī)會成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項。怎么改？當(dāng)前，有些地方醫(yī)改（如三明模式）顯示，通過醫(yī)院體制內(nèi)提高醫(yī)生的年薪，似乎也能走出一條路子，并在相當(dāng)程度上調(diào)動了醫(yī)生積極性，提高了醫(yī)生在醫(yī)院工作的服務(wù)水平和職業(yè)操守，甚至有助于現(xiàn)代醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型，應(yīng)該充分肯定，也值得其他地方醫(yī)院學(xué)習(xí)和探討。

然而，醫(yī)院本身的改革發(fā)展并非中國醫(yī)改的全部。事實上，如前所述，中國醫(yī)改的中心任務(wù)正是要轉(zhuǎn)型資源過度集中在醫(yī)院的現(xiàn)行服務(wù)體系，使各級醫(yī)院專注?？谱≡汉图痹\服務(wù)，全科醫(yī)療和門診服務(wù)必須轉(zhuǎn)向更具效率和比較優(yōu)勢的醫(yī)生診所或社區(qū)醫(yī)院。然而，基于公立醫(yī)院體制內(nèi)大幅提高醫(yī)生年薪的模式，暫且不論各地財政投入的可持續(xù)性，客觀上又在進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)生從屬醫(yī)院的關(guān)系。從長計議，難以想象其對基于醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的初級全科醫(yī)療目標(biāo)的積極作用，我更擔(dān)心的是負(fù)面影響。

理順醫(yī)療要素市場與醫(yī)療產(chǎn)出市場的關(guān)系

理順醫(yī)療要素市場與醫(yī)療產(chǎn)出市場的“二元市場”關(guān)系，分開運(yùn)行管理，前者市場機(jī)制主導(dǎo)，后者轉(zhuǎn)向全民醫(yī)保為中心的資源配置機(jī)制，全面推進(jìn)醫(yī)患利益相容的支付制度改革。

長期以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制廣受詬病的老大難問題，也是中國醫(yī)改力爭解決的中心任務(wù)之一，但時至今日，任務(wù)仍然非常艱巨。因此，我們不妨嘗試一些創(chuàng)新思路。這里，特別建議一個我稱為“二元市場”的管理模式。

第一個市場為醫(yī)療要素市場，包括器械、藥品、耗材等。要素市場的本質(zhì)特征是標(biāo)準(zhǔn)化程度高，批量買賣，供方為醫(yī)藥企業(yè)，需方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有患者介入，也沒有保險的干預(yù)。因此，醫(yī)療要素市場具備了一般市場競爭的關(guān)鍵條件，完全可以市場化，政府除了必要的質(zhì)控安全監(jiān)管，不必直接干預(yù)。

第二個市場是醫(yī)療服務(wù)市場，這里醫(yī)療機(jī)構(gòu)“華麗轉(zhuǎn)身”為供方，患者是需方，交換的是因人而異的診療服務(wù)，所謂信息不對稱和不確定性等若干醫(yī)療特征都在這里集中表現(xiàn)，一般市場機(jī)制優(yōu)勢在這里似乎成為劣勢。更重要的是，醫(yī)療服務(wù)大多伴隨第三方保險的介入，使市場主體更為多元、復(fù)雜。但任何東西有利有弊，醫(yī)保的介入也提供了解決問題的生機(jī)，因為保險集成了散戶個人為大樣本人群，雖然個人層面的醫(yī)療需求具有極高的不確定性，但根據(jù)分布和精算理論，大樣本人群的醫(yī)療需求不僅可測，還相當(dāng)穩(wěn)定（如住院率、發(fā)病率），這為探尋有效的醫(yī)保支付手段提供了科學(xué)基礎(chǔ)。比如，根據(jù)歐美的普遍做法，醫(yī)院住院服務(wù)可以采用基于病種的支付手段；門診服務(wù)可以根據(jù)按人頭付費(fèi)的辦法。醫(yī)保成為籌資、精算、支付等多功能的集成中心，發(fā)揮著有效配置全系統(tǒng)醫(yī)療資源的決定性作用。更重要的是，基于服務(wù)產(chǎn)出的支付手段還可能根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大處方行為，因為藥品支出對醫(yī)院而言，已從過去的收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)樾轮贫认碌某杀局行摹?