“醫(yī)藥分開(kāi)”的主要思路與利弊探討

周利鑫

【摘要】隨著新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我們提出了要尋求有效手段來(lái)逐步改革“以醫(yī)補(bǔ)藥”的機(jī)制。近些年來(lái)，通過(guò)“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)施，已經(jīng)在一定程度上解決了百姓“看病難、看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)各地區(qū)在執(zhí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”的模式時(shí)，基本上能夠結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w實(shí)際情況開(kāi)展實(shí)踐，取得了顯著的效果，但仍然存在一些問(wèn)題有待解決。本文針對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”制度的落實(shí)情況，闡釋了“醫(yī)藥分開(kāi)”的主要思路與利弊情況，并且詳細(xì)分析了不同思路，給予了一定建議，希望能為今后開(kāi)展“醫(yī)藥分開(kāi)”政策提供一定幫助。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥分開(kāi) 主要思路 模式 利弊分析

一、引言

2012年1月5日全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出了公立醫(yī)院改革目標(biāo)，即“爭(zhēng)取‘十二五期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補(bǔ)醫(yī)弊端”，在此基礎(chǔ)上，提出了明確的時(shí)間表，這意味著“醫(yī)藥分開(kāi)”成為公立醫(yī)院改革的主要路線?！搬t(yī)藥分開(kāi)”制度的實(shí)施，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為真正的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)生通過(guò)自身的技術(shù)獲取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)報(bào)酬，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與效率，解決人民“看病難、看病貴”的難題。根據(jù)各地區(qū)的不斷探索，“醫(yī)藥分開(kāi)”制度的現(xiàn)行模式主要有收支兩條線、支付方式改革、藥品零差率、藥房托管、藥方獨(dú)立五種。本文就這五種模式的利弊展開(kāi)探討。

二、“醫(yī)藥分開(kāi)”的主要模式與利弊

（一）收支兩條線

（1）收支兩條線管理模式是指醫(yī)院藥品收支結(jié)余全部上交區(qū)域管理中心（衛(wèi)生行政部門(mén)），經(jīng)區(qū)域管理中心考核后，統(tǒng)籌安排，以“藥事服務(wù)補(bǔ)貼”的方式合理返還，按照考核結(jié)果實(shí)施預(yù)算管理，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分配總量。

（2）優(yōu)點(diǎn)：收支兩條線管理模式能將醫(yī)院的藥品收入與個(gè)人收入完全隔離，在一定程度上弱化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，該模式下，醫(yī)院不再給科室下達(dá)任務(wù)，醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入也不再與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，為患者診療時(shí)更多的是以其具體情況使用適當(dāng)?shù)乃幬铮瑥亩厮茚t(yī)生與醫(yī)院的形象。另外，該模式能夠提高政府機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管效率，即政府掌控的醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，對(duì)醫(yī)院的約束力增強(qiáng)，促使醫(yī)院對(duì)政府的政策目標(biāo)更好的貫徹落實(shí)。

（3）缺點(diǎn)：盡管醫(yī)院藥品收入上繳，醫(yī)生的工資報(bào)酬不再與藥物金額相關(guān)，在一定程度上壓制了醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)挠盟幮袨?，但并沒(méi)有解決藥物價(jià)格虛高的問(wèn)題，醫(yī)生仍可能通過(guò)多種途徑收取回扣；再者，醫(yī)生工資與用藥金額不掛鉤，很大程度上降低了醫(yī)生的工作積極性，工作效率低下，容易出現(xiàn)推諉工作與磨洋工的不良現(xiàn)象；“藥事服務(wù)補(bǔ)貼”返還時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致醫(yī)院流動(dòng)資金緊張，造成醫(yī)院的某些醫(yī)療項(xiàng)目由于資金不足中斷，最終損害患者利益；醫(yī)院的資金由政府規(guī)劃，可能導(dǎo)致醫(yī)院院長(zhǎng)為了獲得較多的撥款將精力放在討好政府官員上，而非專(zhuān)心經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）支付方式改革模式

（1）支付方式改革模式是指改變?cè)瓉?lái)按項(xiàng)目付費(fèi)的主導(dǎo)地位，推行總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式改革。

（2）優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)切斷了用高價(jià)藥、多用藥對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的激勵(lì)，新支付方式下，將原有的藥物收入變成了既定醫(yī)療服務(wù)收入下的成本，用高價(jià)藥、多用藥將導(dǎo)致醫(yī)院藥物成本增加，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)或被處罰，直接影響到醫(yī)生的工資與醫(yī)院收入，最大程度上壓低了藥物價(jià)格；新的支付方式在增強(qiáng)醫(yī)保約束作用的同時(shí)，還增強(qiáng)了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)院間形成良性的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量不斷提升，最終讓患者受益。

（3）缺點(diǎn)：相對(duì)于其他“醫(yī)藥分開(kāi)”模式而言，支付方式改革模式的基礎(chǔ)性工作投入量大，醫(yī)療工作不同于其他工作，其具有較大的不確定性，新的支付方式不同意被定性定量，為了使標(biāo)準(zhǔn)合理，需要大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密的計(jì)算，耗費(fèi)的人力、財(cái)力、物力較大；該種模式還可能造成診斷升級(jí)、分解住院等現(xiàn)象的發(fā)生；還容易導(dǎo)致服務(wù)內(nèi)容減少、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)降低等現(xiàn)象；總額預(yù)付的方式可能致使發(fā)生服務(wù)提供不夠，推諉重癥患者的行為。

（三）藥品零差率銷(xiāo)售

（1）藥品零差率銷(xiāo)售模式是指對(duì)醫(yī)院的藥物按進(jìn)價(jià)進(jìn)行零差率銷(xiāo)售，醫(yī)院因此減少的部分合理收入可通過(guò)適當(dāng)政府補(bǔ)貼、醫(yī)?；鹬Ц丁⒃鲈O(shè)要是服務(wù)費(fèi)、提高部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格等方式給予統(tǒng)一補(bǔ)償。藥品零差率銷(xiāo)售模式是對(duì)社區(qū)居民的慢性病藥物、常用藥物實(shí)行的。

（2）優(yōu)點(diǎn)：取消藥物加成，直接的使藥物價(jià)格降低，緩和了患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；不同等級(jí)的醫(yī)生收費(fèi)差距加大、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高也有利于醫(yī)療資源配置的優(yōu)化；另外，該模式有利于推動(dòng)醫(yī)院藥事工作由“保障供應(yīng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g(shù)服務(wù)型”，取消藥品加成，醫(yī)院的收入同藥品銷(xiāo)售脫節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院調(diào)動(dòng)資源進(jìn)行臨床藥學(xué)的工作；有效分流了大醫(yī)院的病源。

（3）缺點(diǎn)：藥品零差率銷(xiāo)售模式與收支兩條線管理模式類(lèi)似，無(wú)法徹底切斷醫(yī)生、醫(yī)院的灰色收入；醫(yī)院的收入大幅減少，政府補(bǔ)償較少將直接影響醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展；患者的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有降低；醫(yī)院成為“大藥店”。

（四）藥房托管

（1）藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用合同形式將藥方委托給專(zhuān)業(yè)的醫(yī)藥銷(xiāo)售企業(yè)進(jìn)行管理經(jīng)營(yíng)，采取市場(chǎng)化運(yùn)作，受托管理企業(yè)必須保證醫(yī)院臨床的使用藥物能夠及時(shí)供應(yīng)并保證質(zhì)量，同時(shí)將藥房收入按照事先規(guī)定的比例返還給醫(yī)院。

（2）優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)院對(duì)藥物銷(xiāo)售的趨利現(xiàn)象和醫(yī)藥購(gòu)進(jìn)與銷(xiāo)售中的商業(yè)賄賂行為得到了一定程度上的抑制；藥品的經(jīng)營(yíng)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度改善較為明顯；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理顯著增強(qiáng)，醫(yī)院管理階層將更多的精力集中在提高治療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量上。

（3）缺點(diǎn)：醫(yī)院在藥品的購(gòu)進(jìn)與銷(xiāo)售方面仍然存在利益關(guān)系，并且在藥品收入的分配上存在難以解決的矛盾；發(fā)生用藥糾紛時(shí)，責(zé)任主體的判定難以確定；與收支兩條線管理模式和藥品零差率銷(xiāo)售模式相同，沒(méi)有完全切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售企業(yè)的利益關(guān)系，醫(yī)生、醫(yī)院仍然存在灰色收入。

（五）藥房獨(dú)立模式

（1）藥房獨(dú)立模式是指藥房從醫(yī)院中獨(dú)立出來(lái)，其具體做法是以市為單位建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，由衛(wèi)生行政部門(mén)全額撥款并加以管理，對(duì)全市公立醫(yī)院的藥品進(jìn)行統(tǒng)一的購(gòu)進(jìn)與銷(xiāo)售管理。

（2）優(yōu)點(diǎn)：就理論而言，該模式切斷了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售企業(yè)之間的利益關(guān)系。藥品中心采購(gòu)藥品時(shí)采用招標(biāo)采購(gòu)的方法，消除了醫(yī)院自行購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售藥品背后的灰色交易，另一方面，醫(yī)院的代收的藥物銷(xiāo)售收入納入收支兩條線管理，很大程度上弱化了醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)；此外，藥房獨(dú)立使藥師的報(bào)酬與醫(yī)院不再掛鉤，對(duì)日常工作中審核、調(diào)控醫(yī)生處方有促進(jìn)作用，從根本上實(shí)現(xiàn)藥師與醫(yī)生之間的分工合作、相互監(jiān)督的目標(biāo)；再者，該模式有利于降低藥品采購(gòu)的價(jià)格，最終減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（3）缺點(diǎn)：藥品中心和醫(yī)院之間的分配問(wèn)題與利益關(guān)系存在問(wèn)題；在局部地區(qū)容易形成藥品經(jīng)營(yíng)壟斷的現(xiàn)象；藥房獨(dú)立之后，醫(yī)院用藥可能會(huì)脫離了專(zhuān)業(yè)藥師的監(jiān)督與管理；建立新機(jī)構(gòu)，如果交易操作不透明，容易滋生更嚴(yán)重的腐敗問(wèn)題，讓藥品供應(yīng)方能夠優(yōu)新的尋租空間；急救情況下，緊急用藥和特殊用藥必須要經(jīng)過(guò)藥管中心的審批，手續(xù)復(fù)雜繁瑣，極易引起患者及其家屬的不滿(mǎn)情緒，嚴(yán)重時(shí)可能錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，加深醫(yī)患矛盾，有損醫(yī)院形象。

三、“醫(yī)藥分開(kāi)”的建議

“醫(yī)藥分開(kāi)”的不同模式在實(shí)行過(guò)程中，都必須由配套的政策扶持，僅僅把醫(yī)療與藥品分開(kāi)，沒(méi)有相關(guān)的財(cái)政、醫(yī)保方面的調(diào)整措施，難以達(dá)到減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。因此，必須注意相關(guān)政策的制定與實(shí)施。

四、總結(jié)

“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)行是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，不論采用哪種模式都可能出現(xiàn)效果不明顯而大眾期望值過(guò)高的現(xiàn)象。因此，在“醫(yī)藥分開(kāi)”改革推行的過(guò)程中，政府要制定或補(bǔ)充相應(yīng)的配套政策，同時(shí)，公立醫(yī)院要自覺(jué)促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)自身管理，以便促成良好醫(yī)療服務(wù)局面的形成。

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