贈卵試管嬰兒臨床結(jié)局及其影響因素的研究

楊純，耿育紅，高穎

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢　430022)

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贈卵試管嬰兒臨床結(jié)局及其影響因素的研究

楊純，耿育紅*，高穎

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢430022)

【摘要】目的探討贈卵試管嬰兒供/受卵雙方臨床結(jié)局及相關(guān)影響因素。方法回顧性分析2010年1月至2014年5月在我院行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)并自愿捐卵的34例患者及同期接受贈卵并完成IVF-ET周期的34例患者的受精率、胚胎著床率、妊娠率的差異。結(jié)果受卵組采用卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精的比例顯著高于供卵組(58.85% vs. 23.53%，P<0.01)，且受精率(73.87% vs. 53.48%)及優(yōu)質(zhì)胚胎率(93.87% vs. 81.16%)均顯著高于供卵組(P<0.001)；供卵組和受卵組凍融胚胎移植(FET)周期臨床妊娠率分別為60.0%(24/40)和45.45%(20/44)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但供卵組FET周期種植率顯著高于受卵組(41.18% vs. 26.37%，P<0.05)；兩組間凍融囊胚移植周期臨床妊娠率、囊胚種植率、流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論贈卵試管嬰兒是治療卵巢功能低下患者的有效方法，贈卵8枚左右不影響供者妊娠結(jié)局；受卵者采用ICSI授精并囊胚移植，或可改善臨床妊娠率。

【關(guān)鍵詞】卵巢早衰；贈卵；體外受精-胚胎移植；妊娠結(jié)局；囊胚培養(yǎng)

(JReprodMed2016，25(3)：209-213)

卵母細胞捐贈是目前已在世界范圍內(nèi)迅速普及的一項輔助生育技術(shù)，它為一些年齡大、卵巢功能減退、卵巢早衰(POF)、卵巢切除手術(shù)、染色體異常和反復試管嬰兒助孕失敗的患者提供了妊娠的機會[1]。由于各個國家政策不同，國外有大樣本量的關(guān)于供卵婦女輔助生殖技術(shù)治療結(jié)局的相關(guān)報道，而國內(nèi)僅見樣本量較小的研究報道[2-6]。本研究對在本院行供卵試管嬰兒的供卵者和受卵者進行病例對照研究，尋找供/受卵雙方在妊娠結(jié)局中可能存在的差異及影響因素，為贈卵試管嬰兒提供臨床指導。

材料與方法

一、研究對象

選取自2010年1月至2014年5月在本院接受贈卵試管嬰兒助孕的患者34例及同期行試管嬰兒助孕并自愿捐卵者34例。捐卵者均無家族遺傳病史、傳染病史和精神病史，在捐卵周期IVF中獲卵數(shù)>30枚，自愿捐獻。

所有患者夫婦均在充分知情后簽署知情同意書，供受雙方做到完全雙盲。捐卵所形成胚胎全胚冷凍，待半年后供卵者接受人類免疫缺陷病毒(HIV)及乙型、丙型肝炎和梅毒檢查為陰性后才予以胚胎解凍移植給受卵者。

所有贈卵者條件均符合衛(wèi)生部規(guī)定。

二、方法

1.供卵患者治療方案：按常規(guī)的控制卵巢刺激方案，均采用長方案。月經(jīng)第5天開始口服避孕藥至月經(jīng)第21天開始用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達必佳，F(xiàn)erring，德國)0.05 mg/d降調(diào)節(jié)，月經(jīng)來潮第2天達到降調(diào)節(jié)標準[雌二醇(E2)<180 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)<5 U/L，黃體生成素(LH)<5 U/L]后開始用重組人卵泡刺激素(果納芬，Merck Serono，瑞士) 或者重組促卵泡素β注射液(普麗康，Organon，荷蘭)，根據(jù)B超和血LH、E2水平調(diào)整用量，促排卵第7天加用重組LH(樂芮，Merck-Serono，瑞士) 75 U/d，當有4個卵泡直徑達到18~20 mm時，停用GnRH-a、FSH和LH，肌肉注射HCG 10 000 U(珠海麗珠醫(yī)藥)，36 h后取卵。取卵、常規(guī)體外受精和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)均同本中心常規(guī)。取卵后3 d進行胚胎移植，給予黃體酮 (浙江仙琚制藥)40~80 mg肌肉注射進行黃體支持。有中、重度卵巢過度刺激征(OHSS)傾向者將全胚冷凍，或培養(yǎng)成囊胚后冷凍，不進行新鮮周期胚胎移植。

2.受卵患者治療方案：根據(jù)受卵者丈夫的精液情況選擇常規(guī)體外受精方式或ICSI。取卵后第3天冷凍保存，或者培養(yǎng)至囊胚后冷凍保存，半年后復查供卵者HIV抗體、乙肝、丙肝和梅毒，若是陰性，胚胎解凍后對受卵者進行移植。最多移植2枚胚胎或囊胚。

3.所有患者凍融胚胎移植(FET)周期治療方案：月經(jīng)第2天起根據(jù)內(nèi)膜厚度指導患者口服戊酸雌二醇片(拜耳，法國)2~4 mg/d，5 d后增加2 mg/d，月經(jīng)第12天起超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度逐漸加大藥物劑量，當內(nèi)膜厚度≥7 mm，并且血E2、孕酮(P)的水平達標 (E2>918 pmol/L，P<6.34 nmol/L)后給予黃體酮40~80 mg肌肉注射，4~6 d后進行凍融D3胚胎或囊胚移植術(shù)。

4.妊娠監(jiān)測：移植后第14天查血、尿HCG以確定是否妊娠。如妊娠，則維持用藥，移植后28 d行B超檢查，確定是否臨床妊娠，了解孕囊數(shù)及胎心情況；如存活胚胎數(shù)≥3個，必須行減胎術(shù)。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

一、兩組患者基本特征

受卵組患者34人，其中卵巢早衰(POF)者15例(卵巢早衰診斷標準：40歲以前絕經(jīng)并FSH>40 U/L、LH>20 U/L、E2<100 pmol/L)、卵巢功能衰退者7例(FSH>15 U/L、AFC<3、年齡≥45歲，多次促排卵無卵泡生長)、染色體異常2例[患者就診時間為2011年，當時本中心未開展胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)技術(shù)]、患有家族遺傳性疾病1例(進行性肌營養(yǎng)不良，在外院曾行一次PGD治療，但所生育的嬰兒仍患有進行性肌營養(yǎng)不良)、多次IVF未取到成熟卵者2例、多次IVF未形成胚胎且合并卵巢功能低下者5例、因卵巢腫瘤行雙側(cè)附件切除者1例、雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)后并發(fā)POF者1例。其中原發(fā)不孕17例，繼發(fā)不孕17例。

供卵組患者34人，其中29例為多囊卵巢綜合征(PCOS)，合并男方因素者11例，另外5例為雙側(cè)輸卵管梗阻。其中原發(fā)不孕22例，繼發(fā)不孕12例。

受卵組患者年齡、不孕年限均顯著高于供卵組(P<0.001)。采用ICSI授精者供卵組8例(23.53%)，受卵組20例(58.82%)，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)(表1)。

表1　供卵組和受卵組一般情況(x-±s)

注：與供卵組比較，*P<0.01，#P<0.001

二、供卵者助孕結(jié)局

34例供卵者，平均不孕年限(3.37±1.63)年，平均BMI指數(shù)(20.68±2.69)kg/m2，平均促性腺激素(Gn)用量為(1 736.03±453.75)U，平均促排卵天數(shù)(9.94±1.15)d，獲卵數(shù)30~65枚，平均(45.47±9.93)枚(本中心平均取卵數(shù)為15.25枚，供卵者大多數(shù)有PCOS，因此取卵數(shù)較多)；每例患者捐贈卵母細胞5~10枚，平均捐卵(8.68±1.77)枚；剩余卵母細胞1 251枚，形成胚胎669枚，其中可利用胚胎共543枚，16例患者共264枚胚胎行囊胚培養(yǎng)后冷凍，形成囊胚183枚。

鮮胚移植3周期，2例患者妊娠，鮮胚移植周期臨床妊娠率66.7%，鮮胚移植周期胚胎種植率33.33%，妊娠者均未發(fā)生嚴重的OHSS；凍融胚胎移植(FET)40周期，24例患者妊娠，未發(fā)生異位妊娠，流產(chǎn)4例，F(xiàn)ET周期臨床妊娠率60.00%，胚胎種植率41.18%；其中囊胚凍融移植16周期，14例妊娠，妊娠率為87.5%，種植率為67.74%，流產(chǎn)1例。多胎發(fā)生率為42.3%(11/26)，其中1例為三胎，已行減胎術(shù)減為雙胎(表2)。

三、受卵者助孕結(jié)局

受卵患者共34例，接受共34周期IVF-ET治療，共接受卵母細胞287枚，平均每周期接受卵母細胞(8.44±1.71)枚；共獲得胚胎212枚，其中可利用胚胎199枚，平均每周期獲可利用胚胎(5.85±1.69)枚；其中7周期共45枚胚胎行囊胚培養(yǎng)，形成囊胚30枚。

新鮮周期均未移植，所有可利用胚胎及囊胚均予冷凍，等待捐贈者6個月后的HIV檢疫為陰性者行FET。共行44個FET周期(其中7周期為囊胚解凍移植)，共20周期妊娠，周期臨床妊娠率為45.45%；34例患者20例妊娠，累計妊娠率為58.82%。共有3例患者流產(chǎn)，均為D3胚胎FET，流產(chǎn)率為15%。多胎發(fā)生率為20.0%(4/20)，均為雙胎，均未行減胎術(shù)(表2)

四、供卵組和受卵組助孕結(jié)局比較

受卵組受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于供卵組(P<0.001)。兩組FET周期移植胚胎數(shù)和總FET周期臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05)，但供卵組總FET周期種植率顯著高于受卵組(P=0.038)；凍融移植囊胚周期臨床妊娠率、囊胚種植率和流產(chǎn)率兩組相比無顯著性差異(P>0.05)；兩組累計妊娠率和總流產(chǎn)率亦無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

討論

隨著贈卵試管嬰兒技術(shù)的廣泛開展，越來越多的患者獲得妊娠和活產(chǎn)兒。贈卵已成為解決卵巢早衰、生育年齡過大、遺傳性疾病或染色體異常、醫(yī)源性卵巢功能衰竭，原因不明的復發(fā)性種植失敗等所致不孕癥的重要手段[3]。根據(jù)我國衛(wèi)生部關(guān)于開展人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，贈卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵母細胞，且每位贈卵者最多只能使5名婦女妊娠，并且供卵過程遠較供精過程復雜，同時受倫理及道德觀念的束縛，使供卵者非常稀少，因此共享卵母細胞是最主要也是最寶貴的人類卵母細胞來源。

受卵者的子宮內(nèi)膜容受性是否良好是獲得臨床妊娠的關(guān)鍵。FET周期的子宮內(nèi)膜準備多采用自然周期或激素替代周期，自然周期或激素替代周期可獲得同樣良好的妊娠結(jié)局[4-5]。Kasius等[7]通過對22篇研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，當內(nèi)膜厚度<7 mm時患者的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均顯著降低。本中心從月經(jīng)第2天起連續(xù)用戊酸雌二醇10 d，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整用藥量，當子宮內(nèi)膜厚度達到7 mm以上，血E2水平達到918 pmol/L，孕酮水平低于6.34 nmol/L，開始肌肉注射黃體酮。有研究表明使用孕酮后48 h開始進入胚胎植入窗口期，可以持續(xù)到使用黃體酮第5天[8]。也有文獻表明，凍融囊胚移植的窗口期將延長[9]。本中心采用黃體酮40 mg×1 d，60 mg×1 d，80 mg×3 d后行凍融囊胚移植，取得了較好的助孕結(jié)局。

表2　供卵組和受卵組助孕結(jié)局(%)

注：與供卵組比較，*P<0.05，#P<0.001

本研究中發(fā)現(xiàn)，供卵組和受卵組的FET周期妊娠率無顯著差異，但供卵組有高于受卵組的趨勢(60.00%vs. 45.45%)。相對于供卵組，受卵組受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著升高，而供卵組胚胎種植率顯著高于受卵組(41.18%vs. 26.37%)。這與馬曉玲等[6]研究結(jié)果基本一致，但有所不同，在他們的研究中，供、受雙方的受精率、可利用胚胎率、周期妊娠率、累計妊娠率均無統(tǒng)計學差異。分析本研究中受卵組受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率升高的原因，可能在于受卵組多數(shù)采用了ICSI體外授精。因此，我們認為，對于有限的贈卵，采用ICSI法授精可最大程度提高卵母細胞利用率，提高胚胎形成率，有助于達到良好的妊娠結(jié)局。

有大量研究表明囊胚培養(yǎng)可以顯著提高凍胚移植的妊娠率[10-13]，在本研究中發(fā)現(xiàn)供卵組和受卵組凍融囊胚移植周期妊娠率和種植率無明顯差異，因此贈卵所形成胚胎行囊胚培養(yǎng)后冷凍，可彌補胚胎種植率低的缺陷。

人類的生育能力隨著年齡的增長而逐漸下降，供卵者的年齡對贈卵周期結(jié)果的影響是顯而易見的。有研究表明供卵者的年齡越大，則贈卵周期的成功率越低[14]。本研究中供卵組平均年齡(26.44±2.48)歲，最大年齡不超過33歲，受卵組平均年齡(35.09±7.48)歲，然而由于供卵者年齡均較小，降低了年齡對于受卵組臨床結(jié)局的影響，受卵組累計妊娠率58.82%，與供卵組相比無統(tǒng)計學差異。

Check等[15]的一項配對研究發(fā)現(xiàn)進行輔助生殖并且捐贈一半數(shù)量的卵母細胞的患者和未捐贈患者之間臨床妊娠結(jié)局無顯著差異，該研究表明捐贈一半數(shù)量的卵母細胞不會影響供卵者的IVF-ET結(jié)局。2006年《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗實施細則的通知》中規(guī)定“為保障贈卵者的切身利益，應(yīng)當在其每周期取成熟卵母細胞20個以上，并保留15個以上的基礎(chǔ)上進行贈卵”[16]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)對于平均獲卵數(shù)為(45.47±9.93)枚的患者，平均捐卵(8.68±1.77)枚，其臨床累計妊娠率可達76.47%。因此對于獲卵數(shù)多于30枚的患者，捐贈8枚卵母細胞不會影響其IVF-ET結(jié)局。雖然供卵者取卵數(shù)較多，為預(yù)防取卵數(shù)>20枚的患者發(fā)生OHSS，本中心對進入周期前的PCOS患者常規(guī)使用二甲雙胍治療三個月，促排卵過程中使用減量HCG(3 000~5 000 U)誘發(fā)排卵[17]，取卵后加用GnRH拮抗劑0.25 mg/d[18]及羥乙基淀粉治療，且大部分患者行全胚冷凍，有效地避免了供卵者發(fā)生嚴重的OHSS。雖然本研究中的供卵者均未發(fā)生重度OHSS，仍應(yīng)在未來的供卵患者中盡量避免獲卵過多導致的OHSS。

綜上所述，贈卵試管嬰兒對于即將失去或完全失去卵巢功能的婦女是一種行之有效的治療方法，通過ICSI授精和囊胚培養(yǎng)可以有效提高受卵患者的臨床妊娠率。

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[編輯；羅宏志]

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本刊編輯部

Analysis of outcomes of IVF/ICSI with donor oocytes and relevant impact factors

YANGChun，GENGYu-hong*，GAOYing

DepartmentofObstetrics&Gynecology，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022

【Abstract】

Objective： To investigate the outcomes of IVF/ICSI with donor oocytes and relevant impact factors.

Methods： The data of IVF/ICSI outcomes of 34 oocyte recipients and 34 oocyte recipients in our hospital from Jan. 2010 to May 2012 were retrospectively analyzed.

Results： The proportion of using ICSI technique(58.85% vs. 23.53%，P<0.01)，fertilization rate(73.87% vs. 53.48%，P<0.001)and high quality embryo rate (93.87% vs. 81.16%，P<0.001) in recipient group were significantly higher than those in donor group. Implantation rate in freeze embryo transfer (FET) cycles in donor group was significantly higher than that in recipient group (41.18% vs. 26.37%，P<0.05)，while there was no significant difference in clinical pregnancy rate [60.0% (24/40) vs. 45.45% (20/44)] between the two groups (P>0.05). There were also no significant differences in clinical pregnancy rate，implantation rate or miscarriage rate of blastocyst FET cycles between the two groups (P>0.05).

Conclusions： Oocyte donation IVF treatment is effective for the patients with poor ovarian response. Donating eight oocytes does not affect the clinical outcomes of donors. Adopting ICSI technology and blastocyst implantation could improve the implantation and clinical pregnancy rates in oocyte recipients.

Key words：Premature ovarian failure；Oocytes donation；IVF-ET；Pregnancy outcomes；Blastocyst culture

【作者簡介】楊純，女，湖北武漢人，博士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學專業(yè).(*通訊作者)

【收稿日期】2015-09-01；【修回日期】2015-12-16

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.003