淺談中醫(yī)皮膚病學(xué)實習(xí)教學(xué)方法

柏彩寶　張慶紅　蔣祖玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

淺談中醫(yī)皮膚病學(xué)實習(xí)教學(xué)方法

柏彩寶1張慶紅2蔣祖玲1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

中醫(yī)皮膚病學(xué)具有直觀性強、專業(yè)性強和實踐性強的特點，通過突出學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)的教學(xué)理念，采用科室小講課、PBL式教學(xué)、多媒體教學(xué)、傳統(tǒng)式教學(xué)、討論式教學(xué)等多種教學(xué)方法相結(jié)合，不僅能夠提高臨床教學(xué)效果，而且有效培養(yǎng)了學(xué)生全面、良好的中醫(yī)臨床思維能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的科研思維能力。

中醫(yī)；皮膚病；教學(xué)方法

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是任何專業(yè)醫(yī)學(xué)生由學(xué)校步入社會，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要過渡階段。中醫(yī)皮膚病學(xué)具有直觀性強、專業(yè)性強和實踐性強的特點，初次接觸這門課程的學(xué)生普遍感到學(xué)習(xí)困難。因此，如何在臨床帶教中使實習(xí)生有效地掌握中醫(yī)皮膚病學(xué)的辨證論治，探索適合中醫(yī)皮膚病學(xué)學(xué)生的實習(xí)培養(yǎng)模式和教學(xué)方法具有重要的實踐意義。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院中醫(yī)皮膚病學(xué)學(xué)科是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科，近年來在研究生、本科生、?？粕呐R床實習(xí)和培養(yǎng)工作中，積累了大量的臨床及教學(xué)經(jīng)驗，總結(jié)如下：

1　以學(xué)代教激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)原動力

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師講授知識為方針，側(cè)重于知識的傳授，其教學(xué)結(jié)果容易使學(xué)生被灌輸?shù)闹R不能很好地理解和應(yīng)用，時間長了還容易生疏和遺忘［1］。為此，筆者采用“以學(xué)代教”式科室小講課教學(xué)方法。即是每周安排一人次科室小講課，由帶教老師安排學(xué)習(xí)題目，實習(xí)生主講，其他同學(xué)和老師提問。這樣不僅打破了傳統(tǒng)灌輸型教學(xué)局面，活躍了課堂學(xué)習(xí)氛圍；而且能夠有效激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)原動力，使得學(xué)生在備課過程中鍛煉了如何選擇利用參考書、如何進行文獻檢索、如何將理論與實際相結(jié)合等學(xué)習(xí)能力；更能促進學(xué)生在講課過程中提高了語言表達、講課技巧以及與他人互動等素質(zhì)能力。

2　以問題為導(dǎo)向提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

PBL式教學(xué)是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心現(xiàn)階段較為盛行的一種醫(yī)學(xué)教育模式，優(yōu)點在于強調(diào)以臨床問題為中心，側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、掌握解決問題的能力［2-3］。因此，筆者的PBL課程設(shè)計盡量使學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)過程接近臨床實踐，并且注重跨學(xué)科的橫向知識聯(lián)系。比如，為什么銀屑病病人對窄譜中波紫外線效果是最佳的？學(xué)生最須要查閱相關(guān)資料，了解不同波長的光的作用，特別是長波、中波和短波紫外線各自的波長、穿透力和作用。中波紫外線穿透力僅在表皮層和真皮淺層，而銀屑病的發(fā)病理機之一就是角質(zhì)形成細胞的過度增殖引起。通過這個問題，學(xué)生不但能獨立查閱資料了解光的作用和副作用，也了解了銀屑病的發(fā)病原理和治療原則。

3　多媒體教學(xué)加深學(xué)生對皮膚病的直觀認識

皮膚病屬于形態(tài)科學(xué)，病種繁多，單純文字描述皮損特點較為枯燥難記，而且在臨床實際運用中，學(xué)生往往不能正確辨認［4］。尤其對于一些臨床少見病如深部真菌病、麻風(fēng)、硬皮病、皮肌炎，皮損變化較快的疾病如葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、水痘、麻疹、膿皰瘡，以及一些涉及隱私部位的疾病如淋病、尖銳濕疣、假性濕疣、硬下疳、外陰濕疹、陰囊部疥瘡結(jié)節(jié)等，短暫的臨床實習(xí)期間學(xué)生不一定能夠接觸到或是接觸甚少，這就要求帶教老師積累有足夠的圖譜教學(xué)方案，通過多媒體技術(shù)展現(xiàn)疾病的皮損典型表現(xiàn)，先給學(xué)生在感官上有初步認識，再根據(jù)教材對疾病進行學(xué)習(xí)，同時結(jié)合教師的臨床經(jīng)驗將患者具體的皮損癥狀和體征診療要點強化講解。通過反復(fù)的感官刺激以及舉一反三的講學(xué)，不僅能夠加深學(xué)生對皮膚病的直觀認識，還能提高學(xué)生獨立認識疾病的教學(xué)效果。比如，對于特殊舌像如腐苔、花剝苔、地圖舌、裂紋舌等通過多媒體圖片的方式讓學(xué)生對舌像記憶深刻。對于皮膚病的常用操作技術(shù)激光、點痣、皮膚活檢、電灼等；以及常用中藥特色外治方法如中藥貼敷、中藥塌漬、中藥熨燙、中藥換藥、耳穴療法、針刺、艾灸等，通過多媒體技術(shù)錄成操作規(guī)范，先給學(xué)生播放操作錄像?？赐赇浵窈笥蓪W(xué)生復(fù)述操作步驟和要點，再由老師示范。學(xué)生在操作時，老師在旁邊進行指導(dǎo)，并及時糾錯。這樣可以進一步規(guī)范學(xué)生的操作流程，提高學(xué)生的操作技能，有利于今后臨床工作和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

4　傳統(tǒng)式門診帶教結(jié)合查房教學(xué)提高學(xué)生臨床診療思維能力

皮膚病臨床教學(xué)包括門診帶教和查房教學(xué)兩部分，一般情況下住院病種有限，大部分患者多集中在門診。因此，筆者在臨床帶教中采用門診教學(xué)與查房教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法。門診教學(xué)以副主任以上職稱帶教為主，通常采取典型病例示教，先由學(xué)生對患者現(xiàn)行病史采集、口述大致診斷和治療方案，然后老師再進行總結(jié)、補充，可以充分培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和解決臨床問題的能力。查房教學(xué)是通過解剖個案以培養(yǎng)臨床思維的一種典型模式［5］。筆者通常選定每周三上午在住院病房進行教學(xué)查房，每次選擇一個具有典型皮損病例，由查房主任圍繞該病種的皮損特點、病因病機、鑒別診斷、實驗室檢查、臨床治療等診療環(huán)節(jié)進行有目的地提問與講解，從而培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維方式。比如，天皰瘡患者中皮膚大量的水皰，有尼氏征陽性表現(xiàn)，尼氏征陽性的病理特點是棘層松解、表皮內(nèi)水皰形成，尼氏征陽性現(xiàn)象還可見于：大皰表皮松解癥性藥疹、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、重度燙傷等；主要鑒別的疾病大皰性類天皰瘡臨床表現(xiàn)也是水皰，而其病理特點是表皮下水皰形成；檢查尼氏征陽性的方法分別是哪四種？皰液取材做細菌和真菌培養(yǎng)以及抽取皰液的方法。治療天皰瘡首選藥物是激素，激素治療的作用和副作用分別是什么？通過一個臨床病例的一系列提問和講解，讓學(xué)生對臨床表現(xiàn)、皮膚病理、實踐操作、鑒別診斷和藥理作用有了更深入的認識。

5　討論式教學(xué)加強學(xué)生分析問題能力

科室每周對疑難危重病人展開討論。在中醫(yī)辨證論治中，書本上主要列舉了疾病的常見幾個證型，而臨床上大多病人和教材癥狀不同，大多數(shù)學(xué)生喜歡將病人的往這幾個證型上套，這樣學(xué)生并未真正對病人進行辨證。四診合參、辨證論治是治療之關(guān)鍵，并要根據(jù)具體情況變化。辨證方法有：八綱辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、局部辨證和整體辨證等，用一個病因病機去解析病人全身所有癥狀，才能說明辨證是準(zhǔn)確的。先由幾名學(xué)生各自說出病人的中醫(yī)癥候，舌脈像，辨證和治療，并說出自己的理由，最后再由老師進行總結(jié)歸納。比如，一個痤瘡病人，面部大量紅斑、丘疹和小膿皰，自覺灼熱；從局部辨證來看，病人是血熱癥，可是病人還有以下癥狀：平素四肢欠溫，月經(jīng)推遲，有少許血塊，可伴痛經(jīng)，來月經(jīng)時可伴腰酸脹，月經(jīng)量少，可伴睡眠欠佳，脫發(fā)。舌淡，可伴齒痕，苔薄白，脈細。許多同學(xué)從皮疹上看熱像明顯，一味清熱解毒；而少數(shù)同學(xué)認為患者有血虛表現(xiàn)，卻不知該不該養(yǎng)血補血，是否養(yǎng)血補血是否會加重皮膚病。同學(xué)對舌像的望診均可描述正確，而對脈像的認識卻差別很大。最后由帶教老師總結(jié)：病人證屬血虛水盛［6］；因此，治法不能只清熱而不顧血虛體質(zhì)，否則再耗傷陰血，加重血虛，而一味養(yǎng)血補血又會加重痤瘡。所以治法是養(yǎng)血利水，佐以清熱。方予當(dāng)歸芍藥散加菊花或黃芩。病人的痤瘡不僅可全消，其他癥狀都能得到明顯改善。經(jīng)過討論，讓學(xué)生對書本、教材和臨床有進一步的認識，靈活運用知識于臨床。

總之，針對皮膚病學(xué)的形態(tài)學(xué)特點，通過采用科室小講課、PBL式教學(xué)、多媒體教學(xué)、傳統(tǒng)式教學(xué)、討論式教學(xué)等多種教學(xué)方法相結(jié)合，極大地培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)，理論與實踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題與解決問題等綜合能力，同時也進一步提高了醫(yī)院中醫(yī)皮膚病學(xué)的臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

［1］ 木拉提·阿不都熱合曼，艾思卡爾·沙比提.以問題為導(dǎo)向的心臟外科學(xué)臨床教學(xué)模式探索［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2009，31（3）: 283-286.

［2］ 宋向秋，肖海，李志平.PBL教學(xué)方法的發(fā)展歷程及中國醫(yī)學(xué)教育的影響［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（7）:96-97.

［3］ 馮文莉，楊靜，馬彥.PBL教學(xué)模式在皮膚性病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的運用［J］.教育理論與實踐（學(xué)科版），2015，35（12）: 52-53.

［4］ 吳佳紋，肖生祥，任建文，等.多元化教學(xué)方法提高皮膚性病學(xué)的臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（20）: 3186-3187.

［5］ 廖繼堯.樹立科學(xué)的臨床思維［J］.中國醫(yī)院，2001，7（3）: 21-23.

［6］ 歐陽衛(wèi)權(quán).六經(jīng)辨證與方證新探——經(jīng)方辨治皮膚病心法［M］.北京:北京中醫(yī)藥出版社，2014:398-401.

Dermatology practice of traditional Chinese medicine teaching methods

Chinese medicine dermatology intuitive strong， highly professional and practical strong features， by highlighting student-centered， teacher-guided teaching philosophy， the use of small department lectures， PBL teaching， multimedia teaching，traditional teaching， a variety of teaching methods discussed teaching such as the combination can not only improve clinical teaching effect， but also to effectively train students comprehensive， well-TCM clinical thinking and identify problems and problem-solving research and thinking ability.

Chinese medicine； dermatology； teaching methods

G42

A

1008-1151（2016）04-0117-02

2016-03-15

柏彩寶（1982－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士，從事皮膚科工作。

蔣祖玲，女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主治醫(yī)師。